育齡女性中，約10%～15%的人患有子宮內(nèi)膜異位癥，在不孕患者中則子宮內(nèi)膜異位癥患病率高達(dá)25%～40%。子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕的原因及機(jī)制尚不清楚，可能是由遺傳、免疫和環(huán)境因素的共同作用導(dǎo)致。子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕的原因之一是子宮內(nèi)膜異位癥改變了盆腔解剖結(jié)構(gòu)，引起盆腔粘連，造成輸卵管拾卵和運(yùn)輸卵子功能障礙。

子宮內(nèi)膜異位癥病灶隨卵巢激素水平變化發(fā)生周期性出血，導(dǎo)致周圍組織炎性反應(yīng)，纖維增生，進(jìn)而發(fā)展為實(shí)質(zhì)性瘢痕結(jié)節(jié)或囊腫。其病變形態(tài)多樣，呈浸潤性生長，導(dǎo)致盆腔、腹腔臟器原有的正常解剖結(jié)構(gòu)和位置改變，造成盆腔疼痛、不孕等臨床表現(xiàn)。各個(gè)類型的子宮內(nèi)膜異位癥病變導(dǎo)致的解剖改變不盡相同。

表現(xiàn)為局部腹膜組織的缺損、聚斂，周圍血管生成及炎性反應(yīng)。早期表現(xiàn)為紅色火焰狀，病灶進(jìn)一步出血形成藍(lán)色病變，最后纖維增生形成瘢痕樣白色病變。瘢痕導(dǎo)致腹膜攣縮，腹膜覆蓋的臟器位置亦會(huì)隨之發(fā)生改變。最終導(dǎo)致輸卵管的拾卵和蠕動(dòng)功能受損。

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可與子宮后壁、闊韌帶后葉、側(cè)盆壁、結(jié)直腸等組織膜狀或片狀粘連，隨后形成致密粘連。機(jī)制可能為子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂，囊液流出后刺激局部腹膜發(fā)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致破裂處與周圍組織纖維結(jié)締組織增生、粘連形成。

深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥（deep infiltrating endometriosis，DIE）常發(fā)生于骶韌帶、直腸子宮陷凹和直腸陰道隔，病變向下發(fā)展，可侵犯直腸陰道隔和陰道穹窿，甚至累及乙狀結(jié)腸和直腸。表現(xiàn)為韌帶攣縮，直腸子宮陷凹變淺甚至消失。

子宮內(nèi)膜異位癥在病變早期就可通過改變腹腔內(nèi)環(huán)境影響輸卵管功能，即使輕度的子宮內(nèi)膜異位癥也與生育力下降有關(guān)。可能的機(jī)制包括輸卵管傘的病理改變、纖毛擺動(dòng)頻率降低等。藥物治療雖然在一定程度上能夠減輕子宮內(nèi)膜異位癥患者的盆腔疼痛感，但是對提高生育力無益，目前認(rèn)為只有手術(shù)才能改善子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕患者的生育力。

子宮內(nèi)膜異位癥主要影響輸卵管的漿膜層，造成漿膜層粘連，進(jìn)而導(dǎo)致輸卵管-卵巢粘連，輸卵管出現(xiàn)迂曲、蠕動(dòng)受限等。粘連的形成是輸卵管對活動(dòng)性子宮內(nèi)膜異位癥的愈合反應(yīng)，但由于其影響輸卵管-卵巢間的解剖關(guān)系和輸卵管的功能，因此也是子宮內(nèi)膜異位癥不孕的主要原因。腹腔鏡輸卵管-卵巢松解術(shù)是主要的治療手段，術(shù)后患者妊娠率約為51%～62%。通過輸卵管鏡觀察發(fā)現(xiàn)，輸卵管-卵巢粘連患者中，80%的人輸卵管黏膜層是正常的，不伴有輸卵管阻塞，這類患者中有近70%在行腹腔鏡粘連松解手術(shù)1年內(nèi)可獲得妊娠。

研究發(fā)現(xiàn)，在因近端輸卵管阻塞而切除的輸卵管標(biāo)本中，經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，14.3%的標(biāo)本存在黏膜子宮內(nèi)膜異位癥，即在輸卵管黏膜內(nèi)存在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)。另外，文獻(xiàn)報(bào)道，子宮內(nèi)膜異位癥患者在HSG檢查中，表現(xiàn)為輸卵管阻塞的概率明顯高于非子宮內(nèi)膜異位癥患者；其輸卵管灌注壓力也明顯高于非子宮內(nèi)膜異位癥的不孕人群。研究證實(shí)，高管腔壓力者妊娠率明顯降低。在增生晚期，近端輸卵管管腔內(nèi)可能存在黏液、內(nèi)膜碎片等非結(jié)晶性物質(zhì)，特別是在高雌激素水平狀態(tài)下，這些非結(jié)晶物質(zhì)可能會(huì)造成近端輸卵管一過性痙攣或阻塞，在輸卵管造影檢查（hysterosalpingograms，HSG）中表現(xiàn)為輸卵管近端的阻塞。排卵后，雌激素水平相對降低而孕激素水平隨之升高，管腔痙攣消失，非結(jié)晶性物質(zhì)排出，輸卵管隨之恢復(fù)通暢狀態(tài)。但是子宮內(nèi)膜異位癥在輸卵管腔內(nèi)的病灶可使管壁平滑肌、黏膜纖毛活動(dòng)障礙，不利于管腔內(nèi)的黏液栓、組織碎屑等非結(jié)晶性物質(zhì)排出，導(dǎo)致間歇性的近端阻塞-通暢-阻塞的現(xiàn)象發(fā)生，進(jìn)而引起不孕。這類患者在腹腔鏡下往往可以找到盆腔內(nèi)膜異位病灶，臨床研究也證實(shí)了近端輸卵管短暫的阻塞與子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)性。

子宮內(nèi)膜異位癥的患者腹腔微環(huán)境明顯改變，腹腔液中IL-1、IL-6、IL-7、IL-10、IL-12和腫瘤壞死因子水平顯著升高，這些炎癥介質(zhì)可能影響輸卵管的細(xì)微結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致遠(yuǎn)端損害。這些細(xì)微變化包括輸卵管積水、傘端黏著、圓鈍及輸卵管副開口、輸卵管憩室、附屬輸卵管、輸卵管卷曲等。與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的輸卵管病變有：

輸卵管遠(yuǎn)端完全阻塞，輸卵管壺腹部擴(kuò)張伴有液體積聚；事實(shí)上，因輕度子宮內(nèi)膜異位癥而導(dǎo)致的輸卵管遠(yuǎn)端積水并不多見，這類情形的出現(xiàn)大多可能同時(shí)伴有盆腔其他逆行性感染的發(fā)生，如衣原體感染等。

為輸卵管傘口存在一個(gè)或多個(gè)粘連帶形成的黏膜橋。

由于傘端周圍的結(jié)締組織增生從而造成輸卵管口縮小，輸卵管遠(yuǎn)端壺腹部膨大，亞甲藍(lán)通暢試驗(yàn)可見液體小溪樣溢出。

輸卵管傘端融合似拳擊手套或聯(lián)指手套樣粘連；此類情形在輸卵管造影中尤其明顯，特別是那些不規(guī)范的沒有彌散片者，常會(huì)被誤診為輸卵管積水。

在距輸卵管傘末端一定距離處存在的異位的輸卵管傘，小部分患者可能會(huì)出現(xiàn)一個(gè)以上的副傘口。

指附著于正常的輸卵管外，比正常的輸卵管小且可能伴有遠(yuǎn)端傘的結(jié)構(gòu)。其影響受孕的原因?yàn)椋郝炎釉谳斅压艿倪\(yùn)輸被延遲；或因附屬輸卵管為盲端而延遲；或卵子從輸卵管開口被運(yùn)送至附屬傘開口后流出，因而卵子不能正常輸卵管送至子宮。

是鄰近輸卵管傘部位的薄壁小囊，在子宮內(nèi)膜異位癥患者中發(fā)生率明顯升高。

卷曲的輸卵管與不孕、子宮內(nèi)膜異位癥及輸卵管包莖有關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)，輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者中，加長的輸卵管傘導(dǎo)致輸卵管傘口與卵巢位置改變。

使輸卵管扭曲或管腔改變。

以上的輸卵管病變，均可能不同程度地影響受孕過程。此外，子宮內(nèi)膜異位癥對輸卵管黏膜也有損害。Ⅰ、Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥患者中28.5%存在輸卵管黏膜損害，表現(xiàn)為局部或較大范圍的輸卵管黏膜粘連、黏著、結(jié)節(jié)、黏膜皺襞肥大甚至黏膜皺襞消失。

輸卵管在配子移植、受精和早期胚胎發(fā)育等方面均有重要作用，配子和胚胎只有在特定的時(shí)間被輸送到子宮腔內(nèi)，種植事件才能正常進(jìn)行。這一過程受到輸卵管纖毛活動(dòng)、輸卵管平滑肌運(yùn)動(dòng)及輸卵管分泌物的影響。

子宮內(nèi)膜異位癥使得輸卵管纖毛擺動(dòng)頻率下降。Lyons等取17例切除子宮患者的輸卵管，暴露并培養(yǎng)在有或沒有子宮內(nèi)膜異位癥的腹腔液中觀察，培養(yǎng)24小時(shí)后，在EMs腹腔液中培養(yǎng)的纖毛擺動(dòng)頻率比對照組減少24%。原因是子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔液中增多的IL-6等炎癥因子抑制了輸卵管纖毛的活動(dòng)，使其運(yùn)輸受精卵的能力下降，進(jìn)而影響妊娠發(fā)生。輸卵管纖毛不動(dòng)綜合征的患者不具有生育力的原因就在于輸卵管纖毛活動(dòng)受到了抑制。

子宮內(nèi)膜異位癥患者月經(jīng)期子宮收縮方式和健康女性存在明顯差異。前者宮腔壓力、子宮收縮頻率、幅度及反向收縮的概率均明顯高于后者。研究顯示，在早、中卵泡期以及黃體中期，合并子宮內(nèi)膜異位癥的不孕患者宮縮頻率是正常生育力患者的2倍，EMs組宮縮幅度是正常對照組的3倍。子宮-輸卵管顯像研究發(fā)現(xiàn)，與正常組相比，EMs患者子宮-輸卵管對精子的轉(zhuǎn)運(yùn)也受到影響。80%～90%的子宮腺肌病都和子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)，近期的研究數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)MRI檢測到患者有1個(gè)及1個(gè)以上腺肌瘤時(shí)，該患者的子宮收縮加快，然而，當(dāng)子宮腺肌病彌漫影響患者子宮的全部肌層時(shí)，子宮蠕動(dòng)將消失，意味著精子運(yùn)輸能力完全喪失，這也是EMs降低自然妊娠率的原因之一。

Suginami等在人類EMs患者腹腔液中檢測到一種大分子物質(zhì)——拾卵抑制因子（ovum capture inhibitor，OCI），該因子可以抑制輸卵管傘的拾卵功能。體外試驗(yàn)中，金倉鼠的輸卵管傘分別在EMs和對照組的腹腔液中孵育，然后觀察金倉鼠的輸卵管傘拾卵功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)金倉鼠輸卵管傘部纖毛被纖維膜狀物完全隱藏了，拾卵功能被抑制，經(jīng)電子顯微鏡掃描檢查證實(shí)了這種纖維膜狀物的存在。研究人員應(yīng)用高倍放大的掃描電子顯微鏡和免疫組織化學(xué)染色，證明了OCI相關(guān)的膜似乎包含了無定形的聚集物，呈絲狀聚集，看起來像纖維蛋白聚合物，能與抗纖維蛋白抗體結(jié)合。在輸卵管傘部的纖毛部位產(chǎn)生的膜狀物能夠阻礙纖毛運(yùn)動(dòng)，抑制拾卵功能；一旦膜狀物被沖走，傘部的纖毛運(yùn)動(dòng)會(huì)重新恢復(fù)。作者推測體內(nèi)可能也存在類似的纖維膜狀物阻礙纖毛運(yùn)動(dòng)。而OCI相關(guān)的膜被移除可能是EMs不孕患者在HSG或者輸卵管通液術(shù)后生育力提高的原因。據(jù)報(bào)道，40歲以下不明原因不孕和輕、中度子宮內(nèi)膜異位癥患者子宮輸卵管碘油造影后，妊娠率分別可達(dá)到32%、50%，活產(chǎn)率為25%、47%，其機(jī)制也可能和OCI被移除有關(guān)。

精子在輸卵管內(nèi)是與輸卵管峽部上皮細(xì)胞黏附在一起的，而這種精子-上皮細(xì)胞復(fù)合物相當(dāng)于精子的儲(chǔ)存庫，有助于延長精子的活力，然而在排卵后，與峽部上皮細(xì)胞結(jié)合的精子將被釋放出來，輸送至輸卵管壺腹部，為受精做準(zhǔn)備。體外研究證實(shí)，與沒有子宮內(nèi)膜異位癥的婦女相比，子宮內(nèi)膜異位癥患者的輸卵管壺腹部上皮每單位區(qū)域黏附的精子數(shù)量顯著增多，說明精子與輸卵管上皮細(xì)胞黏附性增加，即意味著可活動(dòng)的精子數(shù)目減少，并由此導(dǎo)致不孕。基于此理論，輸卵管內(nèi)精子灌注被認(rèn)為可以治療輕、中度子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的不孕癥。一項(xiàng)前瞻隨機(jī)臨床研究，比較了輸卵管內(nèi)精子灌注和宮腔人工授精后表明，前者術(shù)后妊娠率明顯提高。

基于上述，腹腔鏡手術(shù)不僅可去除局部內(nèi)膜異位病灶，還有助于去除因炎癥導(dǎo)致的輸卵管遠(yuǎn)端的微小病變，如黏膜粘連、傘端內(nèi)聚、副開口及輸卵管憩室等，恢復(fù)輸卵管的正常解剖狀態(tài)以達(dá)到促進(jìn)妊娠的作用。目前研究多集中在嚙齒類動(dòng)物或體外研究階段，還需要更多的體內(nèi)及體外試驗(yàn)來探索子宮內(nèi)膜異位癥與腹腔環(huán)境的關(guān)系，期望腹腔鏡、輸卵管鏡的應(yīng)用可進(jìn)一步探討子宮內(nèi)膜異位癥對卵巢排卵、卵泡發(fā)育、輸卵管纖毛活動(dòng)、輸卵管收縮、輸卵管運(yùn)輸及精子-輸卵管的相互關(guān)系等的影響。

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