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二、子宮頸浸潤癌

1.子宮頸癌的臨床診斷
(1)病史:
包括有無子宮頸上皮內病變的病史,是否治療過、治療方法及效果如何;有無性傳播疾病;性伴侶數;性生活開始的年齡;孕產次和時間;有無吸煙史等。
(2)臨床表現
1)早期無癥狀:
無論是CIN還是早期子宮頸癌患者,一般無明顯癥狀。
2)陰道出血:
常為接觸性出血,多見于性交后出血。早期出血量一般較少,中、晚期病灶較大時,出血量多,甚至表現為大出血。年輕患者也有表現為經期延長、周期縮短、經量增多等。絕經后婦女表現為絕經后出血等。
3)白帶增多:
白帶呈白色或血性,稀薄似水樣、米湯水樣,有腥臭味。晚期可繼發感染,白帶呈膿性伴惡臭。
4)晚期癥狀:
根據病灶范圍、累及的臟器而出現一系列癥狀,如腰骶疼痛、尿頻、尿急、血尿、肛門墜脹、大便秘結、里急后重、便血、下肢水腫和疼痛等。嚴重者導致輸尿管梗阻、腎盂積水,最后導致尿毒癥等。
5)惡病質:
疾病后期患者出現消瘦、貧血、發熱和全身各臟器衰竭的表現等。
(3)婦科檢查
1)子宮頸:
增生呈糜爛狀,也可見癌灶呈菜花狀,組織質脆,觸之易出血、結節狀、潰瘍或空洞形成。子宮頸腺癌患者子宮頸粗大,但外觀光滑呈桶狀,質地堅硬。
2)子宮體:
一般大小正常。
3)子宮旁組織:
癌組織沿宮頸旁組織浸潤至主韌帶、子宮骶骨韌帶,隨著病變的進展可使其增厚、攣縮,呈結節狀、質硬、不規則,形成團塊狀伸向盆壁或到達盆壁并固定。
4)陰道和穹窿部:
肉眼可見所侵犯陰道穹窿變淺或消失,觸之癌灶組織增厚、質脆硬,缺乏彈性,易接觸性出血等。
(4)輔助檢查
1)以下情況可考慮行診斷性宮頸錐切術:①當子宮頸脫落細胞學多次檢查為≥HSIL,而子宮頸陰道鏡多點活檢為陰性;②活檢為HSIL,但臨床不能排除浸潤癌時;③早期浸潤癌但不能確定浸潤范圍。
2)其他檢查:全血細胞計數,血紅蛋白,血小板計數,肝、腎功能檢查,胸部X線檢查。必要時須進行靜脈腎盂造影、膀胱鏡及直腸鏡檢查。視情況可行MRI、CT、PET-CT 等檢查。
3)組織病理學檢查:這是確診子宮頸癌的金標準,早期病例最好在陰道鏡指導下取活檢。
4)有報道在ⅠB2期子宮頸癌患者中,近2%左右伴有膀胱漿膜層累及,甚至到黏膜層,因此,ⅠB2期及以上患者術前可行麻醉下膀胱鏡檢查,避免造成漏診或者不必要的再次手術。
2.子宮頸癌的組織病理學診斷
(1)病理診斷內容應包括:
①組織學類型;②腫瘤大小;③宮頸間質浸潤深度;④淋巴血管間隙是否受累(LVSI);⑤淋巴結轉移;⑥手術切緣的情況;⑦宮旁浸潤。
微小浸潤癌的診斷依據必須是子宮頸錐切或子宮切除標本的病理檢查。
(2)組織病理學類型:
2014年WHO將子宮頸癌重新分類,除對以往的主要類別名稱進行修訂外,還增加了部分新的類型,宮頸上皮性癌主要歸納為四大類:①鱗狀細胞癌(squamous cell carcinomas):包括角化型、非角化型、基底細胞樣癌和鱗狀移行細胞癌;②腺癌(adenocarcinomas):包括內生型宮頸腺癌、黏液性癌、漿液性癌、中腎管癌、透明細胞癌和腺癌混合神經內分泌癌;③其他類型的上皮癌(other epithelial carcinomas):包括腺鱗癌、毛玻璃樣細胞癌、腺樣基底細胞癌和未分化癌;④神經內分泌癌(neuroendocrine carcinomas):又分為低級別神經內分泌癌(low-grade neuroendocrine carcinomas)和高級別神經內分泌癌(high-grade neuroendocrine carcinomas),前者包括類癌和非典型類癌;后者包括小細胞神經內分泌癌和大細胞神經內分泌癌。此外,宮頸非上皮性惡性腫瘤還包括腺肉瘤(adenosarcoma)、癌肉瘤(carcinosarcoma)、惡性黑色素瘤(malignant melanoma)、卵黃囊瘤(yolk sac tumour)、淋巴瘤(lymphomas)、髓樣瘤(myeloid neoplasms)和轉移性腫瘤(secondary tumour)。
(3)組織病理學分級(G):
GX——分級無法評估;G1——高分化;G2——中分化;G3——低分化或未分化。
3.腫瘤分期
2018年10月,FIGO更新了宮頸癌分期系統,首次提出病理學結果及影像學檢查參與分期標準,既往宮頸癌臨床分期首次向手術病理分期轉變。分期具體見表3-1。
表3-1 FIGO子宮頸癌分期(2018)
續表
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