早期子宮頸癌首選手術(shù)治療，局部晚期（ⅠB3和ⅡA2期）病例因腫瘤包塊較大，可根據(jù)實(shí)際情況采用同步放化療或者手術(shù)治療，中晚期（ⅡB期及以上）病例的治療首選同步放化療。

子宮頸癌的手術(shù)治療根據(jù)分期進(jìn)行分層處理。

子宮頸癌的分期是以宮頸原發(fā)癌灶對(duì)宮旁主、骶韌帶和陰道的侵犯而確定的，因此子宮頸癌根治性手術(shù)是按切除宮旁主、骶韌帶的寬度和陰道的長(zhǎng)度來分類的。

子宮頸癌手術(shù)的范圍包括：子宮體、子宮頸及骶、主韌帶，陰道上段和盆腔淋巴結(jié)，以及選擇性主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或取樣等。

盆腔淋巴結(jié)切除的手術(shù)范圍：雙側(cè)髂總淋巴結(jié)，髂外、髂內(nèi)淋巴結(jié)，閉孔淋巴結(jié)。如果髂總淋巴結(jié)陽性或ⅠB2期及以上病例，需進(jìn)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或取樣。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除一般在腸系膜下動(dòng)脈（IMA）水平，若是需要更廣范圍的切除，需要根據(jù)臨床和影像學(xué)結(jié)果來決定。

按照QM分型，見表3-2。

術(shù)前診斷腫瘤局限于子宮頸或僅累及陰道上段者行根治性手術(shù)；術(shù)前診斷腫瘤已累及宮旁或陰道下段或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，行放射治療及同步化療。對(duì)絕經(jīng)前的早期患者，如卵巢正常，可保留雙側(cè)卵巢。估計(jì)術(shù)后需要放療的患者，應(yīng)將保留的卵巢移位至結(jié)腸旁溝固定并用銀夾標(biāo)記，使卵巢離開放療照射野以保留卵巢功能；估計(jì)術(shù)后不需放療者，卵巢可固定在盆腔的生理位置，以減少移位對(duì)卵巢功能的影響?？紤]到保護(hù)膀胱功能可選用保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)的術(shù)式。如果陰道切除3cm以上，可做陰道延長(zhǎng)術(shù)。

經(jīng)腹廣泛性子宮切除是經(jīng)典的手術(shù)方式。腹腔鏡或機(jī)器人輔助的腹腔鏡方式近年來也廣泛應(yīng)用于子宮頸癌手術(shù)。近期有隨機(jī)對(duì)照研究顯示，子宮頸癌患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)的生存結(jié)局顯著劣于開腹手術(shù)。因此，在獲得更多高級(jí)別證據(jù)前，子宮頸癌手術(shù)方式的選擇需要謹(jǐn)慎，要尊重患者意愿，術(shù)前需將不同手術(shù)方式的風(fēng)險(xiǎn)和益處明確告知患者。在行腹腔鏡或者機(jī)器人手術(shù)時(shí)，需遵守?zé)o瘤原則，具體措施包括但不限于：慎用或者不用舉宮杯等擠壓式舉宮器；切斷陰道前使用套扎環(huán)或在陰道口外離斷陰道。

2018年FIGO分期將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為ⅢC期，其中由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為ⅢCr期，但以下所指的各期子宮頸癌均為針對(duì)盆腔病變的治療前診斷，未考慮影像學(xué)對(duì)淋巴結(jié)檢查的結(jié)果。若治療前檢查腫瘤局限于子宮頸或僅累及陰道上段（即原分期ⅠA～ⅡA期），不管影像學(xué)提示是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均可手術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理檢查，決定是否輔助治療。若治療前檢查有宮旁、陰道下段或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（即原分期ⅡB期及以上），選擇放療、放化療或化療，并根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍決定放射野。

無淋巴脈管間隙浸潤(rùn)且沒有生育要求者可行筋膜外全子宮切除術(shù)（Ⅰ型子宮切除手術(shù)）；如果患者有生育要求，可行宮頸錐切術(shù)（切緣需為陰性，即切緣無浸潤(rùn)性病變或HSIL，切緣至少有3mm的陰性距離），推薦冷刀錐切術(shù)，也可采用環(huán)形電切術(shù)（LEEP），但均應(yīng)盡量整塊切除，保持標(biāo)本完整性，以有利于對(duì)錐切邊緣狀態(tài)進(jìn)行病理評(píng)估。采用LEEP術(shù)應(yīng)小心操作以減少電器械對(duì)組織邊緣的影響。切除組織的形狀與深度需與病灶大小、形狀和病變部位相適應(yīng)。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月隨訪追蹤宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。如果這兩次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查均陰性，以后每年進(jìn)行1次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。也可結(jié)合HPV檢測(cè)隨訪。若淋巴管、脈管受侵犯，有生育要求者可行子宮頸錐切和腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除或前哨淋巴結(jié)繪圖活檢；無生育要求者可行改良廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除或前哨淋巴結(jié)繪圖活檢。

若錐切術(shù)后切緣為陽性，需區(qū)別切緣的病理性質(zhì)。切緣為HLSL者建議行筋膜外全子宮切除術(shù)；切緣為癌者，建議直接行改良根治性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。也可再次行錐切手術(shù)，確定浸潤(rùn)深度后選擇進(jìn)一步處理方案。

ⅠA2期子宮頸癌有潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，可行廣泛性子宮切除術(shù)（Ⅱ型或Ⅲ型）和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。要求保留生育功能者，可選擇子宮頸錐切術(shù)或廣泛性子宮頸切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（淋巴結(jié)需為陰性）。切緣陽性者，再次錐切或者行廣泛性子宮頸切除術(shù)。不宜手術(shù)者可行腔內(nèi)和體外放療。

1）ⅠB1、ⅠB2和ⅡA1期：①采用手術(shù)或放療，預(yù)后均良好。②標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療方法是根治廣泛性子宮切除術(shù)（Ⅲ型子宮切除術(shù)）和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。如果髂總淋巴結(jié)陽性，或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增大或可疑陽性，可以行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。絕經(jīng)前如雙側(cè)卵巢正常，可保留雙側(cè)卵巢。ⅠB1期希望保留生育者，可行廣泛性子宮頸切除術(shù)。建議先行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)并送冷凍切片，陰性者再行廣泛性子宮頸切除術(shù)；或者行盆腔淋巴結(jié)切除，待一周內(nèi)常規(guī)病理檢查結(jié)果顯示淋巴結(jié)陰性后再行廣泛性子宮頸切除術(shù)。③放射治療：標(biāo)準(zhǔn)放射治療方案是盆腔外照射加腔內(nèi)近距離放療及同步化療。④手術(shù)后輔助治療：術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素者可采用輔助放療或同步放化療（見第九章“婦科惡性腫瘤的放射治療”），這些高危因素包括宮旁陽性或者手術(shù)切緣陽性，淋巴脈管浸潤(rùn)與宮頸外1/3間質(zhì)浸潤(rùn)。

2）ⅠB3和ⅡA2期：因?yàn)槟[瘤包塊較大，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高及術(shù)后需要補(bǔ)充放療的可能性更大。包含高危因素的患者手術(shù)后全盆腔放療可以降低局部復(fù)發(fā)率，提高無進(jìn)展生存時(shí)間。

治療方法根據(jù)資源可獲得性、腫瘤相關(guān)或者患者相關(guān)因素來決定。①盆腔放療+含順鉑的同步化療+近距離放療（A點(diǎn)劑量≥85Gy）（1類證據(jù)）；②廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類證據(jù)）；③盆腔放療+含順鉑的同步化療+近距離放療+輔助性子宮全切術(shù)（3類證據(jù)，有較大爭(zhēng)議）。

FIGO指南還建議，可考慮新輔助化療+根治性子宮切除+盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，但同時(shí)指出，對(duì)預(yù)后改善的結(jié)論有待驗(yàn)證，而且新輔助化療可能通過掩蓋病理學(xué)結(jié)果，從而影響術(shù)后對(duì)輔助放療/同期放化療指征的評(píng)估。

同步放化療（concurrent chemotherapy and radiotherapy，CCR），即在放療的同時(shí)應(yīng)用以鉑類為基礎(chǔ)的化療。應(yīng)用較多的藥物有順鉑（DDP）或DDP+5-FU等。最常用是盆腔外照射加腔內(nèi)近距離放療，聯(lián)合順鉑（DDP）周療。髂總或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者，應(yīng)擴(kuò)大放療野。

放射治療的方案及技術(shù)詳見第九章“婦科惡性腫瘤的放射治療”。

國(guó)內(nèi)正在開展早期子宮頸癌術(shù)后輔助化療代替術(shù)后同步放化療的大規(guī)模多中心臨床研究，對(duì)于存在危險(xiǎn)病理因素的ⅠB期～ⅡA期子宮頸癌患者，術(shù)后采用紫杉醇+順鉑的化療方案3～6個(gè)療程，對(duì)比同步放化療。結(jié)果顯示，早期子宮頸癌患者術(shù)后輔助化療效果不劣于術(shù)后同步放化療。對(duì)年輕保留卵巢的患者，化療可以最大限度地保留卵巢功能，獲得更好的生活質(zhì)量。

3）ⅡB期及以上的病例通常不采用手術(shù)治療。部分ⅡB期病例可以在新輔助化療后進(jìn)行廣泛性子宮切除術(shù)，但結(jié)論有待驗(yàn)證。推薦的治療方案為放化療。

4）復(fù)發(fā)子宮頸癌：規(guī)范手術(shù)治療后1年，放療后6個(gè)月出現(xiàn)新的病灶為復(fù)發(fā)，短于上述時(shí)間為未控。復(fù)發(fā)的診斷必須有病理診斷，影像學(xué)檢查可作為參考。80%的復(fù)發(fā)發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，主要的復(fù)發(fā)部位是盆腔。巨塊型原發(fā)腫瘤患者，發(fā)生盆腔復(fù)發(fā)或盆腔病灶持續(xù)存在的概率比遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移明顯增加。

子宮頸癌治療后復(fù)發(fā)患者的治療方案應(yīng)該根據(jù)患者的健康狀況、復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移部位、轉(zhuǎn)移的范圍以及首次治療措施來定。應(yīng)由婦科腫瘤專家、放療和化療專家、?？谱o(hù)士、造口師、心理學(xué)家等組成的治療團(tuán)隊(duì)為患者制訂全面的綜合治療方案，家人的配合也非常重要。

A.局部/區(qū)域復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)考慮手術(shù)和/或放療能否給予有效治療。無放療史或既往放療部位之外的復(fù)發(fā)灶能手術(shù)切除的，考慮手術(shù)切除±輔助放化療或放療；部分復(fù)發(fā)患者或形成膀胱瘺或直腸瘺但未侵及盆壁者，可以選擇盆腔臟器廓清術(shù)，Ⅴ型根治性子宮切除術(shù)；或可選擇針對(duì)腫瘤的放療+同步化療±近距離放療，放療劑量和區(qū)域應(yīng)該按照不同疾病范圍而制訂。

B.放療后中心性復(fù)發(fā)。a.一些復(fù)發(fā)病灶直徑≤2cm局限于子宮的患者可考慮根治性子宮切除術(shù)；或近距離放療。b.中央型復(fù)發(fā)侵犯膀胱和/或直腸，沒有腹腔內(nèi)或骨盆外擴(kuò)散的證據(jù)，在盆壁與腫瘤間有可以切除空間的患者，適合做盆腔臟器廓清術(shù)。c.如單側(cè)下肢水腫、坐骨神經(jīng)痛和輸尿管阻塞癥狀，則表示存在不能切除的盆壁浸潤(rùn)，可做腎盂造瘺術(shù)和給予姑息治療。而放療后非中心性復(fù)發(fā)者，可考慮腫瘤切除并對(duì)切緣鄰近腫瘤或切緣陽性者給予術(shù)中放療，或針對(duì)腫瘤局部的放療±化療，或鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。

C.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，可手術(shù)切除者可行手術(shù)切除±術(shù)中放療或術(shù)后放化療；或針對(duì)腫瘤局部的放療+同步化療；或化療；多灶或無法切除者予化療或支持治療。

D.子宮頸癌的靶向治療。腫瘤靶向治療是當(dāng)前腫瘤治療的熱點(diǎn)。首個(gè)抗血管生成靶向藥物貝伐珠單抗——靶向VEGF的人源化IgG1型單克隆抗體，可單藥或聯(lián)合化療用于持續(xù)、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性宮頸癌的治療。腫瘤免疫治療PD-1和PD-L1抑制劑帕姆單抗，已在2017年5月被美國(guó)FDA批準(zhǔn)可用于任何成人和兒童不可切除或轉(zhuǎn)移的MSI-H/dMMR實(shí)體腫瘤的一線治療。帕姆單抗可用于PD-L1陽性或MSI-H/dMMR復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌患者的二線治療。

對(duì)于年輕未生育患者，早期子宮頸癌（腫瘤≤2cm）可采用保留生育功能的手術(shù)。手術(shù)的方法有子宮頸錐切術(shù)和廣泛性子宮頸切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。錐切術(shù)的適應(yīng)證是ⅠA1期。廣泛性子宮頸切除術(shù)的適應(yīng)證要求符合下列條件：①鱗癌、腺癌、腺鱗癌；②ⅠA1期伴L(zhǎng)VSI，或ⅠA2～ⅠB2期；③無宮頸外轉(zhuǎn)移證據(jù)；④年齡<45歲；⑤有保留生育功能愿望。手術(shù)時(shí)需重視功能重建問題。子宮頸錐切術(shù)時(shí)應(yīng)注意切除標(biāo)本的完整性，切緣距病變至少3mm，切緣需為陰性，即切緣無浸潤(rùn)性病變或HSIL；如切緣陽性，可重復(fù)錐切活檢或行廣泛性子宮頸切除術(shù)。完成生育后，如患者持續(xù)HPV感染或持續(xù)宮頸細(xì)胞學(xué)異常，應(yīng)進(jìn)一步診治。

指術(shù)前診斷為子宮良性病變而做了簡(jiǎn)單子宮切除術(shù)，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)有子宮頸癌；更多的情況是術(shù)前宮頸活檢診斷為HSIL，沒有經(jīng)錐切確診直接做了簡(jiǎn)單子宮切除術(shù)，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)為宮頸浸潤(rùn)癌。

對(duì)于這些病例需作進(jìn)一步的處理，先做盆腔和腹部CT或MRI掃描和胸部X線檢查，如有必要行全身檢查（如PET-CT）來估計(jì)疾病的范圍。若無全身其他部位的轉(zhuǎn)移，按腫瘤的浸潤(rùn)深度和擴(kuò)散范圍進(jìn)行相應(yīng)的處理：

無淋巴脈管浸潤(rùn)，不需進(jìn)一步處理，可嚴(yán)密觀察隨診。

若切緣陰性且影像檢查未見殘存腫瘤，可選擇盆腔體外及腔內(nèi)放療±同步化療，或者行根治性宮旁組織切除+陰道上段切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。術(shù)后淋巴結(jié)陰性且無殘余病灶者可以觀察；術(shù)后淋巴結(jié)或切緣或?qū)m旁陽性者建議盆腔外照射±含順鉑的同期化療。

若切緣陽性或肉眼可見殘留灶，但影像學(xué)檢查提示無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，予盆腔體外照射，加同步化療；如陰道切緣陽性則根據(jù)具體情況加腔內(nèi)近距離放療。

若切緣陽性或肉眼可見殘留灶，且影像學(xué)檢查提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮先切除腫大淋巴結(jié)，術(shù)后給予盆腔體外照射（腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性則增加延伸野照射），加同步化療；如陰道切緣陽性則根據(jù)具體情況加腔內(nèi)近距離放療。

根據(jù)臨床期別、胎兒情況、患者及家屬意愿進(jìn)行個(gè)體化治療。

1）妊娠20周前發(fā)現(xiàn)子宮頸癌：妊娠20周之前的浸潤(rùn)癌，除ⅠA1期可以觀察外，其余均應(yīng)終止妊娠。

2）妊娠28周后發(fā)現(xiàn)子宮頸癌：可等待胎兒成熟估計(jì)可存活時(shí)行剖宮產(chǎn)，同時(shí)行廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，也可以產(chǎn)后放化療。

3）妊娠20～28周期間發(fā)現(xiàn)子宮頸癌：ⅠB2期及ⅠB2期以前患者可推遲治療，在推遲治療期間可用化療控制病情，待胎兒成熟估計(jì)可存活時(shí)行剖宮產(chǎn)，同時(shí)行廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，也可以產(chǎn)后放化療；ⅠB3期及以上患者一般不推薦推遲治療。

4）除ⅠA1期外，所有患者終止妊娠時(shí)間都不宜超過34周。