早期子宮頸癌首選手術治療，局部晚期（ⅠB3和ⅡA2期）病例因腫瘤包塊較大，可根據實際情況采用同步放化療或者手術治療，中晚期（ⅡB期及以上）病例的治療首選同步放化療。

子宮頸癌的手術治療根據分期進行分層處理。

子宮頸癌的分期是以宮頸原發癌灶對宮旁主、骶韌帶和陰道的侵犯而確定的，因此子宮頸癌根治性手術是按切除宮旁主、骶韌帶的寬度和陰道的長度來分類的。

子宮頸癌手術的范圍包括：子宮體、子宮頸及骶、主韌帶，陰道上段和盆腔淋巴結，以及選擇性主動脈旁淋巴結切除或取樣等。

盆腔淋巴結切除的手術范圍：雙側髂總淋巴結，髂外、髂內淋巴結，閉孔淋巴結。如果髂總淋巴結陽性或ⅠB2期及以上病例，需進行腹主動脈旁淋巴結切除或取樣。腹主動脈旁淋巴結切除一般在腸系膜下動脈（IMA）水平，若是需要更廣范圍的切除，需要根據臨床和影像學結果來決定。

按照QM分型，見表3-2。

術前診斷腫瘤局限于子宮頸或僅累及陰道上段者行根治性手術；術前診斷腫瘤已累及宮旁或陰道下段或遠處轉移者，行放射治療及同步化療。對絕經前的早期患者，如卵巢正常，可保留雙側卵巢。估計術后需要放療的患者，應將保留的卵巢移位至結腸旁溝固定并用銀夾標記，使卵巢離開放療照射野以保留卵巢功能；估計術后不需放療者，卵巢可固定在盆腔的生理位置，以減少移位對卵巢功能的影響?？紤]到保護膀胱功能可選用保留盆腔內臟神經的術式。如果陰道切除3cm以上，可做陰道延長術。

經腹廣泛性子宮切除是經典的手術方式。腹腔鏡或機器人輔助的腹腔鏡方式近年來也廣泛應用于子宮頸癌手術。近期有隨機對照研究顯示，子宮頸癌患者經腹腔鏡手術的生存結局顯著劣于開腹手術。因此，在獲得更多高級別證據前，子宮頸癌手術方式的選擇需要謹慎，要尊重患者意愿，術前需將不同手術方式的風險和益處明確告知患者。在行腹腔鏡或者機器人手術時，需遵守無瘤原則，具體措施包括但不限于：慎用或者不用舉宮杯等擠壓式舉宮器；切斷陰道前使用套扎環或在陰道口外離斷陰道。

2018年FIGO分期將淋巴結轉移分為ⅢC期，其中由影像學檢查發現的淋巴結轉移為ⅢCr期，但以下所指的各期子宮頸癌均為針對盆腔病變的治療前診斷，未考慮影像學對淋巴結檢查的結果。若治療前檢查腫瘤局限于子宮頸或僅累及陰道上段（即原分期ⅠA～ⅡA期），不管影像學提示是否淋巴結轉移，均可手術，術后根據病理檢查，決定是否輔助治療。若治療前檢查有宮旁、陰道下段或遠處轉移（即原分期ⅡB期及以上），選擇放療、放化療或化療，并根據淋巴結轉移范圍決定放射野。

無淋巴脈管間隙浸潤且沒有生育要求者可行筋膜外全子宮切除術（Ⅰ型子宮切除手術）；如果患者有生育要求，可行宮頸錐切術（切緣需為陰性，即切緣無浸潤性病變或HSIL，切緣至少有3mm的陰性距離），推薦冷刀錐切術，也可采用環形電切術（LEEP），但均應盡量整塊切除，保持標本完整性，以有利于對錐切邊緣狀態進行病理評估。采用LEEP術應小心操作以減少電器械對組織邊緣的影響。切除組織的形狀與深度需與病灶大小、形狀和病變部位相適應。術后3個月、6個月隨訪追蹤宮頸細胞學檢查。如果這兩次宮頸細胞學檢查均陰性，以后每年進行1次宮頸細胞學檢查。也可結合HPV檢測隨訪。若淋巴管、脈管受侵犯，有生育要求者可行子宮頸錐切和腹腔鏡下盆腔淋巴結切除或前哨淋巴結繪圖活檢；無生育要求者可行改良廣泛性子宮切除術和盆腔淋巴結切除或前哨淋巴結繪圖活檢。

若錐切術后切緣為陽性，需區別切緣的病理性質。切緣為HLSL者建議行筋膜外全子宮切除術；切緣為癌者，建議直接行改良根治性子宮切除加盆腔淋巴結切除術。也可再次行錐切手術，確定浸潤深度后選擇進一步處理方案。

ⅠA2期子宮頸癌有潛在的淋巴結轉移率，可行廣泛性子宮切除術（Ⅱ型或Ⅲ型）和盆腔淋巴結切除術。要求保留生育功能者，可選擇子宮頸錐切術或廣泛性子宮頸切除術和盆腔淋巴結切除術±主動脈旁淋巴結取樣（淋巴結需為陰性）。切緣陽性者，再次錐切或者行廣泛性子宮頸切除術。不宜手術者可行腔內和體外放療。

1）ⅠB1、ⅠB2和ⅡA1期：①采用手術或放療，預后均良好。②標準的手術治療方法是根治廣泛性子宮切除術（Ⅲ型子宮切除術）和盆腔淋巴結切除術。如果髂總淋巴結陽性，或腹主動脈旁淋巴結增大或可疑陽性，可以行腹主動脈旁淋巴結切除術。絕經前如雙側卵巢正常，可保留雙側卵巢。ⅠB1期希望保留生育者，可行廣泛性子宮頸切除術。建議先行盆腔淋巴結切除術并送冷凍切片，陰性者再行廣泛性子宮頸切除術；或者行盆腔淋巴結切除，待一周內常規病理檢查結果顯示淋巴結陰性后再行廣泛性子宮頸切除術。③放射治療：標準放射治療方案是盆腔外照射加腔內近距離放療及同步化療。④手術后輔助治療：術后有復發高危因素者可采用輔助放療或同步放化療（見第九章“婦科惡性腫瘤的放射治療”），這些高危因素包括宮旁陽性或者手術切緣陽性，淋巴脈管浸潤與宮頸外1/3間質浸潤。

2）ⅠB3和ⅡA2期：因為腫瘤包塊較大，復發風險較高及術后需要補充放療的可能性更大。包含高危因素的患者手術后全盆腔放療可以降低局部復發率，提高無進展生存時間。

治療方法根據資源可獲得性、腫瘤相關或者患者相關因素來決定。①盆腔放療+含順鉑的同步化療+近距離放療（A點劑量≥85Gy）（1類證據）；②廣泛性子宮切除術+盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結切除術（2B類證據）；③盆腔放療+含順鉑的同步化療+近距離放療+輔助性子宮全切術（3類證據，有較大爭議）。

FIGO指南還建議，可考慮新輔助化療+根治性子宮切除+盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除，但同時指出，對預后改善的結論有待驗證，而且新輔助化療可能通過掩蓋病理學結果，從而影響術后對輔助放療/同期放化療指征的評估。

同步放化療（concurrent chemotherapy and radiotherapy，CCR），即在放療的同時應用以鉑類為基礎的化療。應用較多的藥物有順鉑（DDP）或DDP+5-FU等。最常用是盆腔外照射加腔內近距離放療，聯合順鉑（DDP）周療。髂總或主動脈旁淋巴結陽性者，應擴大放療野。

放射治療的方案及技術詳見第九章“婦科惡性腫瘤的放射治療”。

國內正在開展早期子宮頸癌術后輔助化療代替術后同步放化療的大規模多中心臨床研究，對于存在危險病理因素的ⅠB期～ⅡA期子宮頸癌患者，術后采用紫杉醇+順鉑的化療方案3～6個療程，對比同步放化療。結果顯示，早期子宮頸癌患者術后輔助化療效果不劣于術后同步放化療。對年輕保留卵巢的患者，化療可以最大限度地保留卵巢功能，獲得更好的生活質量。

3）ⅡB期及以上的病例通常不采用手術治療。部分ⅡB期病例可以在新輔助化療后進行廣泛性子宮切除術，但結論有待驗證。推薦的治療方案為放化療。

4）復發子宮頸癌：規范手術治療后1年，放療后6個月出現新的病灶為復發，短于上述時間為未控。復發的診斷必須有病理診斷，影像學檢查可作為參考。80%的復發發生在術后2年內，主要的復發部位是盆腔。巨塊型原發腫瘤患者，發生盆腔復發或盆腔病灶持續存在的概率比遠處轉移明顯增加。

子宮頸癌治療后復發患者的治療方案應該根據患者的健康狀況、復發和/或轉移部位、轉移的范圍以及首次治療措施來定。應由婦科腫瘤專家、放療和化療專家、專科護士、造口師、心理學家等組成的治療團隊為患者制訂全面的綜合治療方案，家人的配合也非常重要。

A.局部/區域復發的患者，應考慮手術和/或放療能否給予有效治療。無放療史或既往放療部位之外的復發灶能手術切除的，考慮手術切除±輔助放化療或放療；部分復發患者或形成膀胱瘺或直腸瘺但未侵及盆壁者，可以選擇盆腔臟器廓清術，Ⅴ型根治性子宮切除術；或可選擇針對腫瘤的放療+同步化療±近距離放療，放療劑量和區域應該按照不同疾病范圍而制訂。

B.放療后中心性復發。a.一些復發病灶直徑≤2cm局限于子宮的患者可考慮根治性子宮切除術；或近距離放療。b.中央型復發侵犯膀胱和/或直腸，沒有腹腔內或骨盆外擴散的證據，在盆壁與腫瘤間有可以切除空間的患者，適合做盆腔臟器廓清術。c.如單側下肢水腫、坐骨神經痛和輸尿管阻塞癥狀，則表示存在不能切除的盆壁浸潤，可做腎盂造瘺術和給予姑息治療。而放療后非中心性復發者，可考慮腫瘤切除并對切緣鄰近腫瘤或切緣陽性者給予術中放療，或針對腫瘤局部的放療±化療，或鉑類為基礎的聯合化療。

C.遠處轉移患者，可手術切除者可行手術切除±術中放療或術后放化療；或針對腫瘤局部的放療+同步化療；或化療；多灶或無法切除者予化療或支持治療。

D.子宮頸癌的靶向治療。腫瘤靶向治療是當前腫瘤治療的熱點。首個抗血管生成靶向藥物貝伐珠單抗——靶向VEGF的人源化IgG1型單克隆抗體，可單藥或聯合化療用于持續、復發和轉移性宮頸癌的治療。腫瘤免疫治療PD-1和PD-L1抑制劑帕姆單抗，已在2017年5月被美國FDA批準可用于任何成人和兒童不可切除或轉移的MSI-H/dMMR實體腫瘤的一線治療。帕姆單抗可用于PD-L1陽性或MSI-H/dMMR復發轉移子宮頸癌患者的二線治療。

對于年輕未生育患者，早期子宮頸癌（腫瘤≤2cm）可采用保留生育功能的手術。手術的方法有子宮頸錐切術和廣泛性子宮頸切除術加盆腔淋巴結切除術。錐切術的適應證是ⅠA1期。廣泛性子宮頸切除術的適應證要求符合下列條件：①鱗癌、腺癌、腺鱗癌；②ⅠA1期伴LVSI，或ⅠA2～ⅠB2期；③無宮頸外轉移證據；④年齡<45歲；⑤有保留生育功能愿望。手術時需重視功能重建問題。子宮頸錐切術時應注意切除標本的完整性，切緣距病變至少3mm，切緣需為陰性，即切緣無浸潤性病變或HSIL；如切緣陽性，可重復錐切活檢或行廣泛性子宮頸切除術。完成生育后，如患者持續HPV感染或持續宮頸細胞學異常，應進一步診治。

指術前診斷為子宮良性病變而做了簡單子宮切除術，術后病理發現有子宮頸癌；更多的情況是術前宮頸活檢診斷為HSIL，沒有經錐切確診直接做了簡單子宮切除術，術后病理發現為宮頸浸潤癌。

對于這些病例需作進一步的處理，先做盆腔和腹部CT或MRI掃描和胸部X線檢查，如有必要行全身檢查（如PET-CT）來估計疾病的范圍。若無全身其他部位的轉移，按腫瘤的浸潤深度和擴散范圍進行相應的處理：

無淋巴脈管浸潤，不需進一步處理，可嚴密觀察隨診。

若切緣陰性且影像檢查未見殘存腫瘤，可選擇盆腔體外及腔內放療±同步化療，或者行根治性宮旁組織切除+陰道上段切除術+盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結取樣術。術后淋巴結陰性且無殘余病灶者可以觀察；術后淋巴結或切緣或宮旁陽性者建議盆腔外照射±含順鉑的同期化療。

若切緣陽性或肉眼可見殘留灶，但影像學檢查提示無淋巴結轉移，予盆腔體外照射，加同步化療；如陰道切緣陽性則根據具體情況加腔內近距離放療。

若切緣陽性或肉眼可見殘留灶，且影像學檢查提示淋巴結轉移，可考慮先切除腫大淋巴結，術后給予盆腔體外照射（腹主動脈旁淋巴結陽性則增加延伸野照射），加同步化療；如陰道切緣陽性則根據具體情況加腔內近距離放療。

根據臨床期別、胎兒情況、患者及家屬意愿進行個體化治療。

1）妊娠20周前發現子宮頸癌：妊娠20周之前的浸潤癌，除ⅠA1期可以觀察外，其余均應終止妊娠。

2）妊娠28周后發現子宮頸癌：可等待胎兒成熟估計可存活時行剖宮產，同時行廣泛性子宮切除術和盆腔淋巴結切除術，也可以產后放化療。

3）妊娠20～28周期間發現子宮頸癌：ⅠB2期及ⅠB2期以前患者可推遲治療，在推遲治療期間可用化療控制病情，待胎兒成熟估計可存活時行剖宮產，同時行廣泛性子宮切除術和盆腔淋巴結切除術，也可以產后放化療；ⅠB3期及以上患者一般不推薦推遲治療。

4）除ⅠA1期外，所有患者終止妊娠時間都不宜超過34周。