第一節　醫學模式轉變凸顯健康促進的重要作用

一、疾病譜變化、慢性病廣泛流行凸顯健康促進重要性

近幾十年來，伴隨工業化、城鎮化、環境污染及老齡化進程加速，心血管疾病、癌癥等慢性病出現“井噴式”增長，例如我國糖尿病患病率近20年以來增加了10倍左右，2012年全國居民慢性病導致死亡人數已占總死亡人數的86.6%，我國的疾病譜已發生了明顯變化。慢性病的高發與不健康生活方式廣泛流行密切相關（圖1-1），有關證據表明，以靜坐少動、高熱量、高鹽飲食、吸煙和社會緊張壓力為主的不良生活方式普遍流行是目前導致我國慢性病快速增長的主要原因。近年來，我國醫療衛生總費用在急劇增長，其中很大部分都用在慢性病的治療與康復方面，如果不加以有效應對，將對我國經濟社會持續穩定發展帶來不利影響。歐美一些國家的實踐表明，通過改善人們的行為和生活方式，可以促使心血管疾病死亡率大幅下降。

圖1-1　我國主要不健康生活方式流行情況

資料來源：原國家衛生和計劃生育委員會新聞發布會資料. 2017-06-29.

二、普及健康生活方式是實現全民健康的重中之重

《綱要》突出強調了三項重點內容：一是預防為主、關口前移，推行健康生活方式，減少疾病發生，促進資源下沉，實現可負擔、可持續的發展；二是調整、優化健康服務體系，強化早診斷、早治療、早康復，更好地滿足群眾健康需求；三是將“共建共享、全民健康”作為戰略主題，堅持政府主導，動員全社會參與，推動全社會共建共享，人人自主自律，實現全民健康。《綱要》將普及健康生活方式列為五大重點工作領域任務之首，并將提升“居民健康素養水平”作為健康中國建設的13個主要指標之一，是推進健康中國建設的宏偉藍圖和行動綱領。WHO在2012年提出控制慢性病的“3450策略”，即針對煙草使用、不健康飲食、缺少體力活動“三種”主要行為危險因素，心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病和慢性阻塞性肺病“四種”主要慢性病，如能控制這些慢性病主要危險因素，至少可以預防80%的心臟病、腦卒中和2型糖尿病以及超過40%的惡性腫瘤，可以挽救“50%”的人的生命。在此背景下，國際慢性病行動小組和慢性病聯盟提出控煙、減鹽、改善膳食和增加身體活動、減少有害飲酒及推廣基本藥物和技術等五項慢性病優先干預策略。

慢性病及不良生活方式不僅僅受到個人因素的影響，還受到人們的生活與工作環境、政策、經濟與文化等“社會決定因素”（social determinants of health）影響。世界衛生組織經過研究指出，影響人群健康的眾多因素中，人類生物學因素的影響占到15%，主要指遺傳和基因易感性，社會和環境因素占到17%，包括自然生態環境和社會人文環境，行為與生活方式因素占到了60%，而衛生服務因素只占到8%（圖1-2）。可見，普及健康生活方式，必將是今后一段時間內我國實現健康中國戰略與相關規劃目標的重點任務。

圖1-2　各類影響因素的貢獻率

人們生活方式與行為的改變也受到社會、環境、政策及衛生服務的影響。想要改變人們的行為與生活方式，就需要調整衛生服務方向，注重疾病預防與健康促進，同時營造良好的、有益于促進健康行為的政治、文化與社區物質環境。因此，為了提高人們的健康素養水平，改變人們的生活方式，需要采取綜合的健康促進策略，落實“把健康融入所有政策方針”，動員全社會參與，開展跨部門聯合行動，才能產生積極的效果。國際上廣為推薦的一個成功案例來自芬蘭，20世紀80年代末芬蘭引入健康促進理念和策略，從政府、社會、個人3個層面開展綜合干預。并逐漸形成“把健康融入所有政策”的做法，針對高脂高鹽飲食、吸煙、缺乏鍛煉等不良生活方式，農業、食品加工、商業、體育等相關部門出臺一系列政策措施，如在食品生產法規中，要求牛奶的脂肪含量不能超過1%；在價格法規中，要求給予低脂奶制品價格補貼，以鼓勵群眾選購低脂牛奶；取消面包業中黃油的財政補貼；大幅提高對酒類、煙草制品的稅收；可樂定價高于非碳酸飲料等；在商標法規中，要求標明食品的含鹽量等。通過一系列政策的綜合作用，控制不健康產品的生產和消費，減少生產、生活環境中的健康危險因素，加之廣泛地宣傳教育與社會倡導等手段，堅持至今，心腦血管疾病發病率較30年前下降了80%，在維護人群健康和推動社會經濟可持續發展方面取得了顯著成績。

三、醫院開展健康促進符合未來醫學模式發展方向

健康中國戰略提出要從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”進行戰略轉型，實現這個轉型過程需要以全人群健康為中心，從影響健康的主要危險因素入手，建立起從疾病預防、治療到康復全生命周期的醫療衛生服務體系。為此，未來醫學模式將朝以下幾個方向發展：①從個體服務轉向以社區為基礎的群體服務；②從對單一疾病的干預轉向對影響健康的危險因素的干預；③由衛生部門單獨承擔轉向全社會參與、分工協作；④從防治分離，轉向防治結合，提供預防保健、治療、康復、健康教育與健康管理一體化的服務（圖1-3）。WHO提出創建HPH的主要目的是響應WHO于1986年提出的《渥太華憲章》有關健康促進五大行動領域之一——“調整衛生服務方向”，其調整指向就是通過組織與流程的改善發展面向醫務人員、患者及社區居民的健康促進服務，即從單純提供醫療調整到綜合疾病預防、早期康復、健康管理、危險因素與行為干預一體化的服務模式。未來醫療機構特別是基層醫療機構服務必須重視面向社區居民的防病及健康促進工作，醫院發展模式需要在以下三個方面有所創新發展：一是針對個體（患者、醫務人員、社區居民）危險因素干預，發展個體健康教育與健康管理服務模式；二是針對社區居民發展群體教育、大眾媒體宣傳倡導服務模式；三是發展與社區合作，將健康促進延伸到家庭、企業、學校及單位的服務模式。

圖1-3　醫學模式的轉變及影響

隨著醫學模式的改變，今后會越來越多地要求臨床醫生必須將預防保健與醫療工作相結合。早在1992年，世界衛生組織的Boelen博士就提出了“五星級醫生”（five star doctor）的概念，即未來醫生應具備以下5個方面的能力：①衛生保健提供者（care provider）：即根據患者預防、治療和康復的總體需要，提供高質量、綜合、持續且個體化的保健服務；②醫療決策者（decision maker）：即要能從倫理、費用與患者等多方面的情況，綜合考慮并合理選擇；③健康知識教育者（health educator）：即醫生不只要診療疾病，更應承擔起健康教育的任務，主動、有效地增強群體的健康保護意識；④社區健康領導者（community leader）：即能參與社區保健決策，平衡與協調個人、社區和社會對衛生保健的需求；⑤健康資源管理者（service manager）：即協同衛生部門及其他社會機構開展衛生保健，滿足患者和社區的要求。醫生的這種角色定位也非常符合未來醫學模式的發展方向及我國醫改提出的“預防、治療、管理”相結合的“醫防融合”服務模式轉型要求，更符合“強基層、促健康、降成本”的改革目標。

總之，我國健康促進醫院今后發展的理想模式應該是成為一個社區的“健康促進中心”，協調與動員社區各方力量參與全民健康促進工作，并肩負著向患者、醫務人員及社區居民倡導健康生活方式與健康管理的職能，成為推動“健康中國”實現的重要力量。