第三節(jié)　壓瘡分類(lèi)的臨床意義

一、壓瘡分類(lèi)的臨床意義

壓瘡的分類(lèi)具有重要的臨床意義,我們這樣對(duì)壓瘡進(jìn)行分類(lèi)的目的和好處為:不同類(lèi)型的壓瘡,臨床采取的治療方案完全不同。根據(jù)不同的壓瘡類(lèi)型,我們會(huì)采取相應(yīng)的不同的治療措施,即個(gè)性化的治療方案。這樣的分類(lèi)幾乎涵蓋了臨床所能遇到的所有壓瘡,以及目前治療壓瘡所能采取的所有方法和措施,為臨床科學(xué)地有針對(duì)性地治療壓瘡提供了可操作的理論依據(jù),極大地滿(mǎn)足和方便了臨床治療壓瘡的客觀要求。

二、壓瘡的分類(lèi)與相應(yīng)的治療流程

治療流程:僅用普通換藥方法即可治愈(圖1-21)。

圖1-21　紅斑水皰型壓瘡治療流程示意圖

A、B.左背部紅斑水皰型壓瘡創(chuàng)面情況;C～E.創(chuàng)面用水膠體敷料貼敷治療,再用無(wú)損包扎法包敷保護(hù);F. 1周后去除敷料,創(chuàng)面愈合

這類(lèi)壓瘡創(chuàng)面直徑一般≤3cm,潰瘍最深可達(dá)軟組織全層,一般無(wú)壞死性筋膜炎存在。根據(jù)其發(fā)生的部位及深淺程度不同,可分為:①常見(jiàn)部位小面積壓瘡;②特殊部位小面積壓瘡:根據(jù)壓瘡創(chuàng)面的傷損表現(xiàn),進(jìn)一步分為特殊部位的干性壞死性壓瘡、特殊部位壓瘡的潰瘍創(chuàng)面、特殊部位壓瘡的肉芽創(chuàng)面3個(gè)亞型,每一個(gè)亞型都有相應(yīng)的治療方案。

對(duì)于常見(jiàn)部位的小面積壓瘡,若軟組織全層壞死、創(chuàng)面不干凈,可以先行ENPD治療;待創(chuàng)面干凈后,再行壞死組織切除手術(shù)、牽拉減張組織重建術(shù)閉合創(chuàng)面(圖1-22)。

對(duì)于特殊部位的干性壞死性壓瘡,則僅用碘伏紗布無(wú)損包扎法包敷治療即可(圖1-23)。

對(duì)于特殊部位壓瘡的潰瘍創(chuàng)面,因創(chuàng)面不干凈、壞死組織未完全液化,則可先行封閉式負(fù)壓引流術(shù)(ENPD)治療;待創(chuàng)面干凈后,再用水膠體類(lèi)敷料貼敷換藥治療即可治愈(圖1-24)。

圖1-22　對(duì)左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)處小面積壓瘡患者行壞死組織切除手術(shù)、牽拉減張縫合術(shù)閉合創(chuàng)面

A.左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)處小面積壓瘡創(chuàng)面情況;B、C.對(duì)患者行一次性切除全部壞死組織直接牽拉減張對(duì)接縫合術(shù)閉合創(chuàng)面;D、E.術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)情況

圖1-23　對(duì)右足內(nèi)踝及足跟干性壞死性壓瘡患者用碘伏紗布無(wú)損包扎法包敷治療

A.右足內(nèi)踝及足跟處干性壞死性壓瘡創(chuàng)面情況;B、C.對(duì)患者用碘伏紗布無(wú)損包扎法包敷治療;D. 4個(gè)療程后,創(chuàng)面明顯好轉(zhuǎn)縮小,繼續(xù)同法治療;E. 2個(gè)月后復(fù)查創(chuàng)面愈合情況

對(duì)于特殊部位壓瘡的肉芽創(chuàng)面,由于創(chuàng)面上的壞死組織液化完全、創(chuàng)面床被肉芽組織覆蓋,僅用水膠體類(lèi)功能敷料貼敷治療即可(圖1-25)。

擴(kuò)創(chuàng)術(shù)后,可用水刀直接清除壞死組織,再行牽張負(fù)壓治療,即“分次減張,逐步縮小,負(fù)壓引流,同步潔凈”。通過(guò)“邊減張、邊潔凈”的治療模式,將會(huì)使壓瘡創(chuàng)面干凈,無(wú)分泌物,壞死組織完全液化,肉芽組織增生良好,壓瘡創(chuàng)面上、下兩側(cè)的軟組織張力降低松弛,最后行皮膚牽張吻合組織重建術(shù)使壓瘡愈合,這是治療絕大多數(shù)圓盤(pán)狀壓瘡較重要且常用的方法和經(jīng)典治療流程(圖1-26)。另外,還有兩種情況不能通過(guò)拉合手術(shù)閉合創(chuàng)面:一是壓瘡創(chuàng)面太大(一般創(chuàng)面直徑>10cm),不能采用拉合手術(shù)的方法治療(即拉不上);二是壓瘡創(chuàng)面的軸形方向與皮膚的紋理方向垂直,不適宜用拉合手術(shù)的方法(即不能拉)。前者則需采用植皮手術(shù)的方法,后者多行皮瓣轉(zhuǎn)移成形術(shù)治療。

圖1-24　對(duì)左足跟部壓瘡潰瘍創(chuàng)面用水膠體敷料+ENPD治療

A.患者左足跟部壓瘡為潰瘍創(chuàng)面,上有未液化的壞死組織附著;B～I(xiàn).對(duì)患者行ENPD治療,創(chuàng)面干凈后,則用水膠體敷料+ENPD治療;J～N.經(jīng)過(guò)1個(gè)多月的ENPD+水膠體敷料治療,患者左足跟部壓瘡潰瘍創(chuàng)面愈合

圖1-25　對(duì)左足跟部小面積壓瘡肉芽創(chuàng)面用水膠體敷料貼敷治療

A.左足跟部壓瘡肉芽創(chuàng)面;B.對(duì)患者用水膠體敷料貼敷治療;C. 1個(gè)療程后,創(chuàng)面明顯好轉(zhuǎn)縮小,顏色鮮紅;D.繼續(xù)同法治療;E. 4個(gè)療程后,左足跟部肉芽創(chuàng)面愈合情況

圖1-26　骶尾部圓盤(pán)狀壓瘡經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)換藥牽張負(fù)壓治療后行牽張手術(shù)閉合創(chuàng)面

A.骶尾部壓瘡經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)治療后創(chuàng)面情況;B、C.用尼龍牽張縫合線(xiàn)行牽張負(fù)壓引流治療;D～F.經(jīng)牽張負(fù)壓治療后創(chuàng)面上、下兩側(cè)的軟組織松弛,創(chuàng)面縮小干凈,可行牽張手術(shù)閉合創(chuàng)面;G～I(xiàn).切除創(chuàng)緣老化的組織,尼龍縫合線(xiàn)直接對(duì)接縫合閉合創(chuàng)面,術(shù)后創(chuàng)面外再行ENPD固定保護(hù)治療;J、K.術(shù)后1周創(chuàng)面情況;L.術(shù)后1個(gè)月創(chuàng)面恢復(fù)良好

對(duì)于絕大多數(shù)竇腔性壓瘡,我們采用循環(huán)沖洗負(fù)壓引流的方法,進(jìn)行微創(chuàng)治療。常規(guī)清創(chuàng)、消毒創(chuàng)面后,于竇腔內(nèi)留置沖洗管,若竇腔較大,也可將部分護(hù)創(chuàng)材料置于竇腔之內(nèi),進(jìn)行循環(huán)沖洗、負(fù)壓引流治療。一邊沖洗一邊引流,通過(guò)數(shù)個(gè)療程這樣的治療,待竇腔內(nèi)含有毒素的壞死組織液化引流干凈時(shí),負(fù)壓狀態(tài)下增生的肉芽組織就會(huì)填滿(mǎn)竇腔,最終使竇腔閉合、壓瘡治愈(圖1-27,圖1-28);而對(duì)于髖部的腔隙型壓瘡,若患者基礎(chǔ)條件許可,也可以行皮瓣轉(zhuǎn)移成形術(shù)進(jìn)行治療,手術(shù)常采用“V”形皮瓣推移術(shù)或三葉皮瓣會(huì)師術(shù)(圖1-29)。

由于其臨床表現(xiàn)相對(duì)復(fù)雜,往往有潛行性壞死性筋膜炎存在,其腔隙的竇口和圓盤(pán)狀壓瘡的創(chuàng)面相通,治療應(yīng)結(jié)合竇腔性壓瘡和圓盤(pán)狀壓瘡的治療原則。擴(kuò)創(chuàng)術(shù)后,早期對(duì)竇腔的治療應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行循環(huán)沖洗、負(fù)壓引流治療,待壞死性筋膜炎完全控制、竇腔干凈、無(wú)分泌物后,則可按圓盤(pán)狀壓瘡的治療原則進(jìn)行治療(圖1-30)。

圖1-27　對(duì)骶尾部竇道型壓瘡行循環(huán)沖洗、負(fù)壓引流治療

A～E.骶尾部竇道型壓瘡創(chuàng)面情況;F.竇腔內(nèi)留置沖洗管,行循環(huán)沖洗、負(fù)壓引流治療;G～J.通過(guò)數(shù)個(gè)療程的治療,竇腔內(nèi)壞死組織液化完全,無(wú)分泌物,竇腔明顯縮小,僅行ENPD治療;K.最后創(chuàng)面完全愈合

圖1-28　對(duì)右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)腔隙型壓瘡行循環(huán)沖洗、負(fù)壓引流治療

A、B.右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)腔隙型壓瘡創(chuàng)面情況;C～F.竇腔內(nèi)留置沖洗管對(duì)患者行循環(huán)沖洗、負(fù)壓引流治療;G.通過(guò)數(shù)個(gè)療程的治療,竇腔閉合;H.僅行ENPD治療鞏固效果;I.最后創(chuàng)面愈合情況

圖1-29　對(duì)左髖部腔隙型壓瘡行“V”形皮瓣推移術(shù)

A.左髖部腔隙型壓瘡創(chuàng)面情況;B.擬對(duì)患者行“V”形皮瓣推移術(shù);C、D.切開(kāi)皮膚及皮下組織至竇腔,清除全部壞死組織及竇腔囊壁;E.術(shù)后創(chuàng)面縫合情況;F.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查,折磨患者10年的左髖部腔隙型壓瘡愈合

圖1-30　對(duì)右髖部混合型壓瘡早期行循環(huán)沖洗、負(fù)壓引流治療

A.右髖部混合型壓瘡創(chuàng)面情況;B～E.腔隙內(nèi)留置沖洗管,對(duì)患者行循環(huán)沖洗、負(fù)壓引流治療;F.通過(guò)數(shù)個(gè)療程這樣的治療,創(chuàng)面明顯好轉(zhuǎn)

對(duì)于絕大多數(shù)圓盤(pán)狀壓瘡,一般通過(guò)圓盤(pán)狀壓瘡的經(jīng)典治療流程,均可達(dá)到理想的治療效果。但還有一部分圓盤(pán)狀壓瘡,則不能通過(guò)或不適宜用皮膚牽張吻合術(shù)來(lái)治療。

這種壓瘡多由于壓瘡創(chuàng)面較大、壓瘡周?chē)咏M織的牽張效果有限,不能通過(guò)拉合手術(shù)閉合創(chuàng)面;或皮膚紋理與壓瘡創(chuàng)面的軸形方向不一致,不宜行牽張術(shù)。加之患者家屬不同意或是患者本身不能耐受有創(chuàng)手術(shù),而形成了壓瘡的晚期肉芽創(chuàng)面。

對(duì)于以上兩種情況所產(chǎn)生的壓瘡后期肉芽創(chuàng)面,應(yīng)采取如下方案進(jìn)行治療:

這種方法既利用了水膠體敷料可改善壓瘡創(chuàng)面的血液循環(huán)、促使上皮細(xì)胞增生的作用,又解決了水膠體融化后容易使敷料“滑移”不易固定的弊端,同時(shí)還有利于創(chuàng)面的引流,這是通過(guò)ENPD在創(chuàng)面上的“固定”作用來(lái)實(shí)現(xiàn)的(圖1-31)。

圖1-31　對(duì)左小腿外側(cè)壓瘡后期肉芽創(chuàng)面用水膠體敷料+ENPD治療

A.左小腿外側(cè)壓瘡后期肉芽創(chuàng)面;B～I(xiàn).對(duì)患者用水膠體敷料+ENPD治療;J～N.繼續(xù)對(duì)患者用水膠體敷料+ENPD;O.最后創(chuàng)面愈合情況

對(duì)于不適宜用ENPD治療的壓瘡后期肉芽創(chuàng)面的患者,則可以用水膠體功能性敷料+無(wú)損包扎縫合固定法進(jìn)行治療(圖1-32)。

由于現(xiàn)在有了聚氨酯泡沫敷料,所以,上述水膠體功能性敷料+無(wú)損縫合包扎法,則完全可以由水膠體功能性敷料+聚氨酯泡沫敷料代替治療。水膠體功能性敷料貼敷好后,外再用大規(guī)格聚氨酯泡沫敷料固定保護(hù),效果更佳。

圖1-32　對(duì)骶尾部壓瘡后期肉芽創(chuàng)面用水膠體功能性敷料+無(wú)損包扎縫合固定法治療