第十四節(jié)　急下存陰

一、理論依據(jù)

“急下存陰”是中醫(yī)治法中的一則重要治療方法，屬于“下法”?！跋路ā笔讋?chuàng)于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于張仲景。張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中創(chuàng)制了瀉下法方劑達(dá)三十多首，并根據(jù)瀉下的輕重和作用的大小分為峻下、輕下、緩下、潤(rùn)下等，至劉完素、張從正得到了更好的詮釋，至明末清初在溫病大家的倡導(dǎo)下，“下法”又有了新的含義，臨床運(yùn)用更加廣泛。他們倡導(dǎo)“溫病下不厭早”，創(chuàng)造出了“急下存陰”這一下法之變法。而“急下”一說，發(fā)源于張仲景，《傷寒論》中有“陽(yáng)明三急下”和“少陰三急下”。

1.陽(yáng)明病“三急下”

（1）252條：“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，急下之，宜大承氣湯?！卞X天來曾注“此條是邪熱伏于里而耗竭其津液也”。

（2）253條：“陽(yáng)明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯?！背蔁o己注：“邪熱入府，外發(fā)熱汗多者，熱迫津液將竭，急予大承氣湯以下府熱。”

（3）254條：“發(fā)汗不解，腹?jié)M者，急下之，宜大承氣湯?！贝四税l(fā)汗津傷，而腑實(shí)又成，燥熱勢(shì)必進(jìn)一步灼陰，而有竭陰之險(xiǎn)，故當(dāng)急下。

此三條急下明示，如果不急下必將導(dǎo)致陰津虧竭之勢(shì)，比一般之陽(yáng)明里熱內(nèi)結(jié)傷陰證要危重很多，所以必須急下，實(shí)則通過急下熱結(jié)之邪，而保存陰津之本。

2.少陰病“三急下”

（1）320條：“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯?！贝四松訇幉。瑹嵋趦?nèi)，要有胃實(shí)之證，已灼陰液，需“急下”，否則，津液將被劫竭。

（2）321條：“少陰病，下利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜為柴胡湯、大承氣湯，”此條論述病證為少陰病本虛寒，但此時(shí)下利為純青色便，乃“熱結(jié)旁流”也，燥熱在內(nèi)，乃在耗竭陰津，而又現(xiàn)“口干燥”之癥，必須“急下”之。

（3）322條：“少陰病六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。”病程已長(zhǎng)，邪氣深入不去，化熱內(nèi)結(jié)于腑，可能更損陰液，將致其涸竭。

此三條急下，乃示少陰病本虛，邪氣深入化熱，更傷陰液，將有耗竭之勢(shì)，故而“急下”而存氣陰之正氣。

所以張仲景之陽(yáng)明三急下或少陰三急下均是虛實(shí)兼夾之癥候，且實(shí)邪較重，陰虛之勢(shì)亦將涸竭之危，實(shí)則就是“急下存陰”之含義。吳鞠通、葉天士、王孟英等溫病大家更為強(qiáng)調(diào)“保存陰液”在溫病治療中的積極意義。

二、證治評(píng)析

（1）陽(yáng)明燥實(shí)證　腹部脹滿，矢氣頻轉(zhuǎn)，大便干結(jié)不通，便如羊屎狀，或熱結(jié)旁流，惡熱，口干燥欲飲，或潮熱，或視物模糊，或手足濈然汗出，舌苔焦黃起刺，或有裂紋，舌質(zhì)偏紅，脈沉實(shí)或數(shù)。治以急下存陰，清通腑實(shí)。方選三承氣湯，或增液承氣化裁。藥選：生大黃（后下）、芒硝（沖服）、枳實(shí)、厚樸、玄參、生地黃、生甘草等。得效即止。

（2）陰虛腑實(shí)證　精神疲倦，面顴潮紅，手足心熱，口干舌燥，腹脹滿不甚，大便數(shù)日不解，舌質(zhì)光剝，或龜裂干燥，脈細(xì)虛數(shù)。治以急下存陰，養(yǎng)陰通便。方擬增液承氣湯或新加黃龍湯化裁。藥選：生地黃、生大黃、玄參、麥冬、當(dāng)歸、芒硝、北沙參、百合、牡丹皮、生甘草等。在“增水行舟”之義基礎(chǔ)上再加清熱急下之硝黃，以確保急下熱結(jié)而使陰液不再被劫。

三、臨證案例

姚某，女，56歲，退休，1989年9月13日初診。

有干燥綜合征病史。近來因感冒發(fā)熱三天方退熱，目前口中舌燥，精神疲乏，面顴潮紅，手足心熱，大便干結(jié)，十余日未解，舌質(zhì)光紅，中有裂紋不深，脈細(xì)數(shù)。

恙由素體陰虛，邪熱先犯衛(wèi)表，由表又及里，熱結(jié)于腑，更耗陰液。治以急下存陰，清解熱邪。方選增液承氣湯合加味一陰煎化裁。

生大黃10g（后下）、生地黃12g、玄參10g、玉竹15g、知母10g、麥冬10g、銀柴胡10g、地骨皮10g、生甘草4g，共7帖。

3帖藥后得便二行，手足心熱遂除，服完7帖后，精神好轉(zhuǎn)。口干燥亦明顯改善，大便一日一行，稍稀。原方去生大黃，加制大黃6g，炒山藥15g、炒薏苡仁30g以健脾，前后共服二十天中藥，大便一日1次，陰虛之證已大半。后長(zhǎng)期服用杞菊地黃丸以緩之。