第三節　糖尿病腎病患者的營養治療

一、糖尿病腎病的概念

糖尿病腎病是糖尿病微血管慢性并發癥之一，臨床上比較常見。一般糖尿病發病10年以上合并腎病者約占10%～33%。隨著病程時間的增加而增加。此病是引起糖尿病死亡的主要原因之一。

二、糖尿病腎病的特點

臨床上將糖尿病腎病從輕到重一般分為5期。1期、2期的患者一般沒有癥狀，很難引起人們的重視。從3期開始，臨床上有病癥出現，實驗室檢查可見患者尿中的微量蛋白增高，此期又稱為微量白蛋白尿期。該期是預防治療的關鍵階段，如果不能很好控制病情，就會進入第4期。第4期的特點是患者有大量蛋白尿、高血壓、水腫等癥狀。一旦進入此期，治療上就沒有特別有效的辦法。當病情繼續發展進入到5期時，也就是糖尿病腎病的晚期，一般稱為終末期腎病（尿毒癥）。

三、糖尿病腎病防治措施

糖尿病腎病的發生率逐年增長，早診斷、早干預、早治療尤為重要。有資料表明，早期一般采取綜合防治措施效果最佳。具體措施有以下幾種。

1．控制血糖

采取積極有效的措施控制血糖，使糖化血紅蛋白控制在7%以下。正常的血糖水平可使腎功能惡化速度減慢。

2．控制血壓

一般將血壓控制在小于等于130/80mmHg， 同時應監測腎功能指標如尿素氮和肌酐。

3．控制蛋白質攝入量

早期適度的低蛋白飲食，對糖尿病腎病有好處，可使尿蛋白減少。據臨床觀察，給予糖尿病腎病患者每日40g優質蛋白質一年，不僅使尿蛋白減少、血清白蛋白增高，而且體重變化不明顯。

4．糾正脂質代謝紊亂

高脂血癥患者在低脂飲食的同時，根據病情決定是否使用調脂藥物。

四、糖尿病腎病患者飲食

糖尿病腎病患者的飲食安排比較困難，既要保證熱量和營養充足，又要限制碳水化合物、脂肪和蛋白質。根據臨床工作經驗，設計出2種營養方案供參考。患者最好咨詢專業營養師，結合病情、飲食習慣制定個性化的營養方案。

方案一　根據分期而設計營養不同的飲食

1．1～2期

臨床癥狀不明顯，控制飲食比較困難。

2．3期

碳水化合物供給的量應占到總能量的50%，蛋白質為每日每千克體重0.8～1g。可選用蛋類、奶類、瘦肉、魚類等優質蛋白質。慎用動物內臟、蛋黃等。脂肪以植物油為主，可選用花生油、玉米油、橄欖油、芝麻油等。

3．4期

蛋白質供給量為每日每千克體重0.8g，應選擇優質蛋白質食物。有高血壓和水腫的患者，應限制鈉鹽攝入，每日食鹽2～3g。當每日尿量小于500mL時，要嚴格控制鈉鹽，同時要限制水分的攝入。每日攝入量要小于等于1000mL。

4．5期

飲食要清淡易消化，可試用一周連續6天低蛋白飲食（每日每千克體重0.6～0.7g），第7天正常飲食。這樣既避免了低蛋白血癥，又可以減少氮質潴留。必須限鹽限水，如有高血鉀，則不選含鉀高的食物，比如豆類及其制品、麥麩、小麥胚芽、菌類、馬鈴薯、香蕉、苦瓜等。可選含鉀低的食物，比如蛋類、藕粉等。5期如果需要血液透析者，總能量和蛋白質的供給比例可提高，蛋白質達到每日每千克1g，選擇雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等動物蛋白，注意補充鐵、水溶性維生素，可選軟食和低磷食物。

方案二　針對營養素供給而設計的方案

1．蛋白質

長期高蛋白膳食攝入可能加重腎負擔，同時增加體內有毒代謝產物的產生和潴留，導致腎功能進一步損害。因此主張適量限制膳食中蛋白質，以減輕對腎的損害。一般建議膳食中蛋白質每日每千克體重（以標準體重計算）0.6～0.8g。對于3～4期的患者，在堅持糖尿病營養治療原則的同時，每日蛋白質攝入要出入平衡，有利于腎功能恢復。當發展到晚期腎病時，蛋白質應嚴格限制，一般采用麥淀粉飲食。就是用含蛋白質低的部分麥淀粉，代替大米和面粉。這樣可以節約植物蛋白數量，并用動物蛋白進行補充，更有利于滿足體內生理需要。目前市場銷售的有玉米淀粉、紅薯淀粉。

小貼士

將小麥粉中的蛋白質分離除去，剩余部分即為麥淀粉。麥淀粉中蛋白質含量很低，約為0.4%～0.6%，而小麥粉中蛋白質含量約為10%～12%。用麥淀粉制作的主食，部分或全部替代谷類食物，作為患者每日供給能量的主要來源，可以減少膳食中植物蛋白攝入量，而減輕腎負擔。

2．能量

在低蛋白膳食時，能量供給必須充足，以滿足正常生理需要。可選擇一些能量高而蛋白質含量低的主食類食物，如藕粉、粉絲、山藥、南瓜、芋頭、菱角粉等，使膳食總能量達到標準要求，同時，相應減去這些食物作為主食所含的能量，保證供需平衡。

3．脂肪

晚期腎病常合并脂質代謝障礙，需要低脂膳食。

4．鈉鹽

當患者出現高血壓、水腫時，要限制食鹽。但如果伴有嘔吐、腹瀉時，限制食鹽不能過嚴，甚至還需要補充。

5．水分

當患者出現少尿或者無尿時，如何攝入水分就非常重要了，攝入水分太多，會加重腎負擔，使病情惡化。一般每日入液量為前一日尿量加500mL。如果患者合并發熱、嘔吐、腹瀉等癥狀時，應補充液體。這時需要了解食物含水量（見附錄2），要出入平衡。

6．礦物質

（1）鉀

如果每日尿量大于1000mL，實驗室檢查血鉀值正常，則不需要限制鉀的攝入，可自由選擇水果和蔬菜。當出現高血鉀時，常對身體造成危害，應適當限制含鉀高的食物如口蘑、菠菜、土豆、香蕉等，選擇含鉀低的蔬菜、水果，如冬瓜、西葫蘆、南瓜、蘋果、梨、西瓜、葡萄、菠蘿等。

（2）鈣

腎損害時，血中鈣的濃度降低，應提高鈣的攝入量。

（3）磷

腎受損時，對磷的排泄減少導致血磷升高。研究發現，高血磷對腎功能有損害。一般要求膳食磷每天控制在800mg以內即可。

小貼士

磷廣泛存在于各種動、植物中，如動物內臟、瘦肉、蛋類、魚類、干酪、干豆類、堅果、海帶、芝麻醬等食物中。

五、食譜舉例

食譜1：低蛋白普通膳食

早餐：牛奶200g

麥淀粉蒸糕75g

拌三絲（黃瓜50g、胡蘿卜15g、青椒25g）

午餐：麥淀粉燜面100g（面粉75g、麥淀粉25g，雞蛋50g）

番茄白菜粉絲湯（番茄25g、白菜25g、粉絲10g）

加餐：蒸蘋果（蘋果150g）

晚餐：烙麥淀粉餡餅（面粉75g、麥淀粉25g、瘦肉25g、白菜25g）

冬瓜粉絲湯（冬瓜50g、粉絲10g）

全天用烹調油20g，食鹽5g以下。

本食譜提供能量約1500kcal、蛋白質36g、脂肪35g、碳水化合物276 g。

食譜2：低蛋白普通膳食

早餐：牛奶200g

麥淀粉南瓜餅（麥淀粉100g、南瓜25g）

拌圓白菜粉絲（圓白菜100g、粉絲10g）

午餐：麥淀粉蒸餃（面粉75g、麥淀粉25g、瘦肉25g、白菜適量）

炒青椒絲（青椒100g）

蘿卜粉絲湯（蘿卜25g、粉絲10g）

加餐：蒸鴨梨（150g）

晚餐：米飯（大米100g ）

雞蛋炒黃瓜（雞蛋50g、黃瓜100g）

番茄粉絲湯（番茄50g、粉絲10g）

全天用烹調油20g，食鹽5g以下。

本食譜提供能量約1800kcal、蛋白質 38g、脂肪36g、碳水化合物314g。

第四節　慢性腎臟病的營養治療

一、慢性腎臟病的概念

慢性腎臟病（CKD）是由各種原因造成的持續性蛋白尿、腎功能損傷而出現的一系列臨床綜合征。絕大多數的腎病患者會存在持續性尿液成分異常，包括蛋白尿、血尿，逐漸發生腎功能的損害，從輕到重，直至腎功能完全衰竭。由于腎具有強大的儲備功能，慢性腎臟病早期往往沒有明顯的癥狀，隨著腎功能的喪失，會出現不同程度的其他表現，比如反復惡心、嘔吐、厭食、胸悶氣急、貧血、高血壓、水腫、皮膚瘙癢、骨質疏松、精神改變等。

二、分類

慢性腎臟病包括腎小球腎炎、腎小管間質性疾病、腎血管性疾病以及遺傳性腎病等多種類型。我國目前仍以原發性腎小球腎炎較為常見（尤以IgA腎病最為多見），其次為高血壓腎小動脈硬化、糖尿病腎病、慢性間質性腎炎以及多囊腎等。但近年來，伴隨人口老齡化及人們生活方式的變化，糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化的發病率有明顯升高。

三、分期

目前國際公認的慢性腎臟病分期依據腎病預后質量倡議（K/DOQI）工作組制定的指南分為1～5期，如表2-1所示。

四、慢性腎臟病的營養需求

腎就是人體的“污水處理廠”，一旦“廢物”過多，超過了腎的處理能力，必然導致腎的損傷。營養干預是臨床治療慢性腎病的主要手段之一。合理地減少一些物質的攝入就可以較少產生新陳代謝的垃圾，減輕腎的工作壓力。這樣，殘余腎單位的超負荷狀態就會緩解，損毀速度自然就慢了。而且，較少的代謝垃圾也能明顯緩解慢性腎臟病的癥狀與發展。肌酐、尿酸、尿素氮這些含氮的代謝垃圾基本上是由蛋白質分解產生的，因此，慢性腎臟病患者的飲食控制首先是限制蛋白質攝入。

但是在實際的飲食控制中，患者往往會陷入誤區：過分限制蛋白質，帶來營養不良；過多攝入蛋白質，增加腎的負擔；對熱量的攝入重視不夠。飲食營養夠不夠，取決于我們自身的身體狀況、一天食物的組成，還有我們的飲食習慣。自身的身體狀況也就是我們自身處于慢性腎臟病的哪個病程階段。

當尿蛋白每日喪失約1～2g，可給一般飲食，只需要略限食鹽。如果尿蛋白喪失較多或者血漿蛋白低下，無氮質血癥，可適當增加飲食中蛋白質量，按每日每千克體重1g正常需要量供給，以免使身體抵抗力降低或體力減弱；能量供給按每日每千克體重30～35kcal給予，但應注意防止長期高蛋白飲食會增加腎負擔，造成腎功能惡化。慢性腎炎急性發作期應按急性腎炎飲食治療原則處理。高血壓型腎炎應限制食鹽的攝入，給予患者低鹽或者短期無鹽膳食；血壓恢復后，仍應以淡食為主。蛋白質的攝入也應適當控制，以避免腎功能進一步惡化；腎功能減退者應限制蛋白質的攝入量，每日可攝入30～40g，應多采用牛奶、雞蛋等高生物價優質蛋白，適當輔以α-酮酸或必需脂肪酸，以補充體內必需脂肪酸的不足。在低蛋白飲食時，可適當增加碳水化合物的攝入量，以達到機體能量需要，防止負氮平衡。當患者腎功能明顯減退時，則不要過分限制鈉鹽，以免血容量不足，加重腎功能減退乃至出現氮質血癥。

五、營養治療

1．油脂

由于魚肉蛋奶均含有脂肪，且大多為飽和脂肪，對心血管負擔大，烹飪用油就應該多選擇植物性油，植物油含有不飽和脂肪酸，能預防和改善心腦血管疾病。

2．蔬菜水果

一天至少吃500g蔬菜和200g水果，用來提供維生素和礦物質，可以增強免疫力，預防便秘和腹瀉，控制血脂，保持腸道功能正常。

3．飲水量

攝入的水量也要掌握一個平衡的原則，即每天以尿、汗、糞便和呼氣等形式排出體外的水分要等于從飲食中攝入的水分。常用食物中的粥、豆腐、各種新鮮蔬菜和水果等含水量約為90%；米飯、紅薯、土豆、新鮮肉類、蛋類、魚蝦類等含水量約為70%；饅頭、餅、面包、點心等含水量約為30%。以體內水分衡定為原則，體內水分持續增加時要先減鹽。少喝菜湯，口渴的時候可在口中含冰塊，用冰水漱口，用有刻度的小杯子飲水。

4．控鹽小技巧

鹽的減弱劑“糖”會增加鹽的用量，調味時減少用糖；補充鉀和鈣可以促進鈉的排出；別在湯太熱的時候放鹽；起鍋前再放鹽或者就餐時加鹽；用醬油代替鹽；改變烹飪方式，用糖醋烹飪，山楂和果汁刺激食欲（糖尿病患者禁用）；用新鮮的帶香味的菜和香料替代鹽以增加食物的美味（如蔥、姜、蒜、辣椒、花椒、大料、醋等）；可以用胡椒粉或少許檸檬汁增加食物的味道。

對于多數慢性腎臟病患者，腎功能正常，不必對飲食限制過于嚴格，甚至偏食。慢性腎臟病“三分治療，七分養”，這是一個漫長的過程，應該調整好心態，正確對待疾病。