第二章　不同腎病的營養治療

第一節　腎病綜合征的營養治療

一、腎病綜合征的概念

腎病綜合征是一種常見的腎小球疾病，由多種病因引起。臨床特征是：大量蛋白尿（尿蛋白排泄每日大于3.5g）、低血漿蛋白血癥（血清白蛋白每升小于30g）、水腫和高脂血癥。

二、腎病綜合征營養代謝特點

1．蛋白質代謝特點

蛋白質代謝最顯著的變化是血清白蛋白濃度明顯降低。其原因如下：

① 長期大量白蛋白從尿中丟失（尿白蛋白每日大于3g）。

② 血管內白蛋白的分解代謝增加。

③ 外源性的蛋白質攝入不足（食欲減退）。

④ 蛋白質合成代謝降低（如合并肝功能不全等）。

2．脂肪代謝特點

脂肪代謝出現異常，常表現為高脂血癥。實驗室檢查可見，血中總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白均增高，高密度脂蛋白正常或者降低。高脂血癥在疾病進入恢復期后還將持續存在。

3．水、鈉代謝特點

由于腎功能受損，腎小球濾過率減少，最容易引起水、鈉潴留，表現為不同程度的水腫。

4．礦物質和維生素代謝特點

腎病綜合征患者礦物質代謝可出現低鉀血癥或高鉀血癥、低鈣血癥、骨質疏松、維生素D₃下降等。

三、腎病綜合征的營養治療

飲食治療是一切疾病治療的基礎，是影響疾病預后的重要因素，要引起足夠重視。

1．蛋白質

根據病情確定蛋白質攝入量。一般主張患者腎功能正常時，給予正常量的蛋白質攝入，供給量約為每日每千克體重0.8～1.0g，再加上24小時尿蛋白丟失量，其中優質蛋白應占蛋白質總量的2/3以上。傳統觀念認為，由于患者出現大量蛋白尿，導致血中蛋白質濃度降低，應給予高蛋白膳食即每日每千克體重大約1.5g。但事實上，高蛋白飲食會增加腎的負擔，加重蛋白尿并促使腎病變進一步發展。所以，目前一般不主張應用高蛋白飲食。當患者腎功能不全時，應立即限制膳食中的蛋白質攝入量。

小貼士

如果食物中蛋白質的氨基酸比例與人體蛋白質的氨基酸比例相似，這種蛋白質就容易被人體吸收利用，稱之為優質蛋白，比如蛋類、畜瘦肉、禽類、魚類、奶類及豆制品。優質蛋白所含的必需氨基酸種類齊全、數量充足、比例適當。

2．脂類

腎病綜合征患者常伴有高脂血癥，在飲食中要選擇低脂飲食。脂肪攝入應占總能量的30%，各種脂肪酸的比例要恰當。膽固醇攝入每日不超過200mg。少吃油炸食品和動物油脂，可選擇植物油，如花生油、玉米油、橄欖油、芝麻油等，也可選擇富含可溶性膳食纖維的食物，如燕麥、米糠等來降低血脂。研究顯示，深海魚油可降低血脂，尤其降低血清總膽固醇（TC）明顯。如果患者通過控制飲食，血脂不能達到正常水平，應使用相應的調脂藥物。

小貼士

低脂飲食就是減少膳食中脂肪的攝入，根據病情的不同，每日脂肪的攝入量分別控制在50g、40g、20g或10g。

3．能量

能量要保證充分，每天要有足量的碳水化合物攝入。建議：每日每千克體重不少于30～35kcal，并根據患者的身高、體重、性別、年齡、活動量、飲食史、合并疾病及應激狀況進行調整。

4．鈉鹽

限制鈉鹽飲食是糾正鈉、水潴留的一項有效措施。要根據患者水腫和血壓升高的程度，分別給予低鹽、無鹽或少鈉飲食。尤其在使用大劑量激素治療時，對鈉鹽的攝入要嚴格控制。食鹽用量每日不超過2～3g（或醬油10～15mL），不吃食鹽腌制食品。

小貼士

臨床上限鈉膳食一般分為三種：低鹽膳食，指全天供鈉2000mg左右；無鹽膳食，指全天供鈉1000mg左右；低鈉膳食，指全天供鈉500mg左右。

小貼士

很多食鹽肉眼看不到，它們隱藏在加工食品和調味品中。調味品如味精、雞精、醬油、黃醬、甜面醬、調料包、湯料包等，都含有高鹽高鈉；普通食品如香腸、掛面、火腿、榨菜、咸鴨蛋、五香雞蛋等都含有鹽；大多數零食，如炸薯片、炸薯條、話梅、椒鹽葵花仁等也含有鹽。以上這些都是看不見的鹽，一定要引起重視。

5．蔬菜水果

多吃新鮮深色的蔬菜、水果，可以增加維生素、礦物質以及膳食纖維的攝入。膳食纖維可以抑制膽固醇的吸收，增加膽固醇的排泄，起到調節血脂的作用。

四、腎病綜合征患者飲食宜忌

1．可選的食物

大米、面粉、各種新鮮蔬菜水果、蛋類、瘦肉、魚類、乳類、植物油都可選用。

2．慎用或忌用食物

粗雜糧、雜豆類（綠豆、紅小豆等）、大豆類及制品；含鈉較多的腌制食品如各種咸菜、咸肉、咸蛋等；含鈉較高的調味品、加工肉制品以及各種零食等；富含飽和脂肪酸的肥肉、動物內臟、動物油；刺激性調味品等。慎用含鉀高的蔬菜、水果（如土豆、香蕉等）。

五、食譜舉例

食譜1（提供能量約1500kcal）

早餐：牛奶250mL

芝麻小火燒（富強粉50g）

煮雞蛋（雞蛋1個）

拌三絲（黃瓜50g、胡蘿卜10g、粉絲10g）

午餐：米飯（大米75g）

清燉鯉魚（鯉魚75g）

素炒油麥菜（油麥菜150g、植物油10g）

冬瓜湯（冬瓜50g）

加餐：蘋果150g

晚餐：米飯（大米75g）

雞片柿子椒（雞胸肉50g、柿子椒100g、植物油5g）

清炒西葫蘆（西葫蘆100g、植物油5g）

加餐：獼猴桃100g

全日總能量約1500kcal，碳水化合物230g，蛋白質59g，脂肪40g。

食譜2（提供能量約1600kcal）

早餐：牛奶250mL

果醬面包（富強粉50g、果醬20g）

鵪鶉蛋（鵪鶉蛋3個）

午餐：米飯（大米100g）

清蒸鱸魚（鱸魚70g）

清炒油菜（油菜200g、植物油10g）

蘿卜絲湯（蘿卜50g）

加餐：火龍果150g

晚餐：番茄雞蛋面（番茄100g、雞蛋30g、富強粉100g、植物油10g）

蒸南瓜（南瓜50g）

加餐：橙子150g

全日總能量約1600kcal，碳水化合物251g，蛋白質59g，脂肪42g。

食譜3（提供能量約1700kcal）

早餐：牛奶250mL

饅頭（富強粉75g）

蒸蛋羹（雞蛋1個）

拌黃瓜絲（黃瓜50g）

午餐：米飯（大米100g）

肉炒藕片（瘦肉50g、藕100g、植物油10g）

蒜蓉西藍花（西藍花100g、蒜5g、植物油5g）

加餐：草莓100g

晚餐：蒸餃（富強粉100g、瘦肉10g、小白菜50g）

素炒油菜（油菜200g、植物油10g）

冬瓜湯（冬瓜50g）

加餐：鴨梨100g

全日總能量約1700kcal，碳水化合物273g，蛋白質64g，脂肪44g。

食譜4（提供能量約1800kcal）

早餐：牛奶250mL

小糖包（富強粉75g、紅糖5g）

煮雞蛋（雞蛋1個）

拌心里美（心里美蘿卜50g）

午餐：米飯（大米125g）

胡蘿卜燉牛肉（胡蘿卜50g、牛肉50g）

清炒茼蒿（茼蒿100g、植物油10g）

加餐：蘋果100g

晚餐：包子（富強粉100g、圓白菜50g、瘦肉25g）

清炒絲瓜（絲瓜100g、植物油10g）

蒸南瓜（南瓜50g）

蘿卜絲（白蘿卜25g）

加餐：梨100g

全日總能量約1800kcal，碳水化合物281g，蛋白質68g，脂肪45g。

第二節　急性腎衰竭的營養治療

一、急性腎衰竭的概念

急性腎衰竭，現稱急性腎損傷，是由各種原因引起的腎功能在短時間內（數小時至數周）突然下降，而引起的以水、電解質和酸堿平衡失調以及含氮代謝產物潴留（如血肌酐、尿素氮升高）、尿量減少的綜合征。

二、急性腎衰竭的病因

① 嚴重感染、大手術后、急性心肌梗死、創傷等。

② 輸血或血管內溶血反應。

③ 由外源性和內源性腎毒素引起，比如生物毒素（蛇毒、青魚膽、毒蘑菇等）、化學毒素（如砷、鉛、汞、甲醇等）、X線造影劑、不適當地使用抗生素（如磺胺類、先鋒霉素等）。

④ 其他疾病引起（如流行性出血熱、妊娠中毒等）。

三、急性腎衰竭的臨床分期

急性腎衰竭根據病情，通常分為少尿期、多尿期和恢復期三個階段。

1．少尿期（或無尿期）

本期為病情危重階段，患者出現少尿（尿量每日少于400mL）或者無尿（尿量每日小于100mL），氮質代謝產物排出減少。血肌酐和尿素氮升高，容易發生水過多、高血壓、急性心衰和腦水腫等。短期內可出現高鉀血癥、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低氯血癥、低鈣血癥和高磷血癥。本期一般持續10～14天，也有長達1～2個月者。

2．多尿期

尿量逐漸增多，每日可達2500～3000mL，但腎功能并不能立即恢復，仍有血肌酐和尿素氮升高，可出現高鉀血癥或低鉀血癥。本期約持續2～3周。

3．恢復期

本期尿量逐漸恢復正常，臨床癥狀開始好轉。但因組織中蛋白質被大量破壞，患者常有乏力、消瘦、肌肉萎縮等癥狀，多數患者在3～6個月里腎功能可恢復。

四、急性腎衰竭營養素代謝

1．蛋白質的變化

體內蛋白質處于高分解代謝狀態，機體呈現負氮平衡，很容易發生營養不良、抵抗力下降。

2．礦物質的變化

在少尿期和多尿期，由于排尿量異常，可引起礦物質代謝紊亂。表現有高鉀血癥或低鉀血癥、低血鈣和高血磷、低鈉和低氯血癥，重癥患者還可能出現高鎂血癥。

3．能量的需求

由于機體的代謝旺盛和能量攝入的不足，患者的能量代謝處于不平衡狀態，如果不及時補充，患者的抵抗力將會受到影響。

五、急性腎衰竭的營養治療

1．急性腎衰竭少尿期

（1）能量

急性腎衰竭患者的能量攝入應按照適量原則，能量不宜過高，如果增加能量攝入，有可能引起高碳酸血癥，加重代謝紊亂。一般以每日每千克體重30～45kcal估算為宜。

（2）水分和無機鹽

少尿期應嚴格限制水分攝入量，一般每天為1000mL，包括食物、飲水和輸液量。常見食物的含水量見附錄2，補水量以前一日尿量加500mL為當日攝入量。

因少尿期水分潴留，血鉀、血鈉升高，營養治療中需要嚴格限制鉀、鈉，一般給予無鹽（食鹽每日少于1000mg）、低鈉（每日鈉少于500mg）的飲食。選擇含鉀低的蔬菜如南瓜、冬瓜、絲瓜、西葫蘆、茄子、白菜等。

（3）蛋白質

少尿期要嚴格控制蛋白質的攝入，以低蛋白飲食為主。尤其對非透析治療的少尿期急性腎衰竭更為重要。一般供給量為每日每千克少于0.6g。如果患者處于高分解代謝時，不適合低蛋白營養治療，應采取替代性的透析治療，給予高蛋白的營養支持，蛋白質攝入量應達到每日每千克體重1.2～1.5g。

小貼士

低蛋白飲食是控制膳食中的蛋白質含量，每日攝入蛋白質的量在40g左右。

2．多尿期營養治療

（1）能量和蛋白質

本期患者尿量逐漸增多，腎功能逐漸恢復，患者的食欲有所改善，能量供給必須充足，可按每日每千克體重35～55kcal供給 。進入多尿期5～7天后，氮質血癥可逐漸減輕，蛋白質攝入量可按照每日每千克體重0.6～0.8g供給。其中優質蛋白質應占50%以上。如蛋白質攝入量達不到標準，可適當補充必需氨基酸或者α-酮酸制劑。

（2）水分和鉀

水分補充應取決于前一日尿量。多尿期體內鉀、鈉和氮的代謝物可隨尿液排出體外，水分和電解質（如鈉）的攝入量不需控制太嚴。選擇含鉀豐富的新鮮水果（或水果汁）和蔬菜，是簡單、容易被患者接受的補鉀手段。富含鉀的食物見附錄1。

（3）維生素

多尿期患者對于脂溶性維生素需要注意了，往往有維生素K缺乏的情況，應常規補充。而其他脂溶性維生素如維生素A、維生素D一般不會在短期內缺乏，所以不需要補充。多尿期容易引起水溶性維生素的缺乏，要適當補充。

（4）多尿期食譜舉例（普通半流質膳食）

早餐：牛奶200mL+糖10g

白米粥（大米50g）

加餐：鮮橙汁（橙子200g）

午餐：雞蛋細面湯（面粉100g，雞蛋1個，番茄150g，菠菜25g）

加餐：獼猴桃（100g）

晚餐：餛飩湯（面粉100g，瘦肉25g，白菜25g）

全天用烹調油15g，食鹽5g以下。

本食譜提供能量約1500kcal，碳水化合物 236g，蛋白質43g，脂肪40g。

3．恢復期營養治療

應逐漸增加優質蛋白質食物。每日蛋白質供給由每千克體重0.6～0.8g逐漸增加，當腎功能正常之后，膳食中蛋白質一般維持在每日每千克體重1.0～1.2g為宜。能量供給應充足，多吃富含維生素的水果和蔬菜，經常觀察腎功能情況，并不斷調整膳食內容。