第一章
困境

聽說米蘭達(dá)再次出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，我的心往下一沉。我初次見到米蘭達(dá)是在一年前，她告訴我雙側(cè)肩關(guān)節(jié)曾經(jīng)出現(xiàn)幾十次脫位。米蘭達(dá)是一名癲癇患者，容易罹患某種異常頑固的脫位，讓她的肱骨頭強(qiáng)制性向后移位，離開關(guān)節(jié)囊；臨床上常見的是前脫位，即肱骨頭朝胸壁方向移動(dòng)錯(cuò)位。大多數(shù)完全脫位需要臨床醫(yī)生進(jìn)行復(fù)位，最好是去急診室在深度鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下進(jìn)行；我們要清醒地意識(shí)到，幾千年來大量患者只能長(zhǎng)期帶著慢性脫位與肩部殘疾生活。

上一次脫位讓米蘭達(dá)特別沮喪，因?yàn)檫@個(gè)25歲的年輕姑娘和她的醫(yī)生終于找到了一種可以根除癲癇發(fā)作的藥物治療方案。尋找正確的抗癲癇藥物是一件非常棘手的事，需要在藥物的副作用與癲癇發(fā)作所帶來的負(fù)擔(dān)、尷尬和不便之間找到平衡。她已經(jīng)幾個(gè)月沒有癲癇發(fā)作了，她敢抱著希望說癲癇終于消失了。但是現(xiàn)在她在我們的急診室里，痛苦地僵在病床上，用一條胳膊護(hù)著腹部，意志消沉，神情沮喪。她知道接下來的步驟，我們會(huì)開始靜脈注射藥物，用強(qiáng)力鎮(zhèn)靜劑把她“打暈”，然后將手臂外旋，同時(shí)用力牽引她的前臂。與脫位相比，更讓她難過的顯然是癲癇發(fā)作。可是話說回來，我的主要工作是讓她的肩關(guān)節(jié)復(fù)位。做一名外科醫(yī)生最光榮的事情，莫過于幫助那些處于低谷的人回到最佳狀態(tài)。幫助患者轉(zhuǎn)變的一個(gè)主要方法就是多給他們希望。我告訴她我們很快就能使她的肩關(guān)節(jié)復(fù)位，但更重要的是，我委婉地建議說，我們以后應(yīng)該考慮以手術(shù)方式來治療，使肩關(guān)節(jié)脫位問題徹底成為過去。她似乎還沒有意識(shí)到自己的疾病可以治愈，我看見了希望的火花在閃動(dòng)。“真的可能讓我的肩膀不再脫位嗎？”“是的，”我向她保證，“我們現(xiàn)在已經(jīng)能夠結(jié)合多種技術(shù)，更好地解決肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的問題。今天先在這里處理完，我們?cè)谠\所預(yù)約一個(gè)時(shí)間，好好談?wù)勀慵绨虻闹委煛！?/p>

米蘭達(dá)最終還是來了我的診所，我們討論了手術(shù)治療的方案。經(jīng)過詳細(xì)的交談，她選擇了手術(shù)。術(shù)中，我們對(duì)其變形的肩關(guān)節(jié)囊、撕裂的關(guān)節(jié)唇（附著于肩關(guān)節(jié)窩周緣的軟骨結(jié)締組織，使肱骨頭固定在關(guān)節(jié)內(nèi)）以及損傷的關(guān)節(jié)骨表面進(jìn)行了處理，使她的左肩重獲新生。在接下來的幾個(gè)月里，她恢復(fù)良好，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)都沒有發(fā)生脫位，更重要的是癲癇也沒有再次發(fā)作。

現(xiàn)在她的左肩手術(shù)已經(jīng)過去半年了，米蘭達(dá)再次來到了我的診所，她的肩關(guān)節(jié)又脫位了。“左肩還是右肩？”我問道。“右邊——不是手術(shù)的那邊。”我的助手克里斯蒂答道。

得知經(jīng)手術(shù)修復(fù)的左肩仍然狀況良好，我長(zhǎng)舒了一口氣。我敲開檢查室的門，看到米蘭達(dá)坐在檢查臺(tái)上，她那么緊張，讓我有點(diǎn)驚訝。我們彼此熟識(shí)，可她十分焦慮，甚至坐立不安。

“米蘭達(dá)，你最近怎么樣？”

“我的癲癇又發(fā)作了……對(duì)不起。”她脫口而出。

我見過病人這種心懷歉意的回答，他們可能患有偏頭痛、癲癇、炎性腸病以及其他不可控的發(fā)作性疾病。對(duì)因果關(guān)系的自我反思，讓他們不斷懷疑突發(fā)疾病都是自己身嬌體弱的錯(cuò)。

“這次發(fā)作特別糟糕。通常我會(huì)有強(qiáng)烈的感覺自己要發(fā)作了，但是這次我基本上毫無防備。我的男朋友從來沒有見過我癲癇發(fā)作，看到抽搐時(shí)扭曲成那樣的臉，對(duì)他來說真的很難。你知道嗎，有一次發(fā)作時(shí)，我的朋友給我錄了像，我簡(jiǎn)直不敢相信自己的樣子竟然那么嚇人。現(xiàn)在，他看見了我那個(gè)樣子……”她的眼睛里充滿了淚水，聲音也越來越小。

我把手放在她的肩膀上安慰她：“你知道這不是你的錯(cuò)，米蘭達(dá)。”

“我就是感覺很差。我還尿了褲子，只能穿著尿濕的牛仔褲離開餐館。我就是不明白自己為什么會(huì)得這該死的癲癇。”

“米蘭達(dá)，我無法想象你當(dāng)時(shí)有多難過。你受到癲癇發(fā)作的折磨，我也很難受。這對(duì)你太不公平了。我希望你和你的神經(jīng)科醫(yī)生可以稍微調(diào)整用藥，讓你的發(fā)作得到控制。而且我向你保證，我會(huì)盡我所能，讓你的兩個(gè)肩膀都固定得穩(wěn)穩(wěn)當(dāng)當(dāng)，不再疼痛。就算癲癇再發(fā)作，你的肩膀也會(huì)沒事。”

當(dāng)我治療長(zhǎng)期反復(fù)脫位的癲癇患者，我經(jīng)常想到古代的病人，他們因?yàn)榘d癇發(fā)作而受到嚴(yán)懲，因?yàn)椤皭耗Ц襟w”而受到虐待，或被懷疑耍弄巫術(shù)。他們突然發(fā)作時(shí)，身體會(huì)翻滾扭動(dòng)，臉上扭曲的表情以及發(fā)作后行為能力的暫時(shí)喪失讓古人得出結(jié)論說，某種超自然力量正統(tǒng)治著病人的身體廟宇。當(dāng)患者的生命岌岌可危（這被視為要下地獄的征兆），他們的肉身也不斷遭到摧毀——頭痛、遍體鱗傷、咬傷舌頭、意識(shí)模糊以及精神錯(cuò)亂。

很少有早期哲學(xué)家認(rèn)識(shí)到癲癇發(fā)作與陰曹地府無關(guān)，而是身體生病的狀態(tài)。直到20世紀(jì)，癲癇發(fā)作才有辦法治療，基本同一時(shí)期也找到了控制肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的方法。開拓醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的先驅(qū)者們都會(huì)為彼時(shí)境況痛心疾首。即使在今天，與這些承受不幸的患者交談時(shí)，我都會(huì)感到特別痛苦和煩悶，因?yàn)槲抑浪麄兊募膊。╠isease）讓醫(yī)學(xué)前輩們?cè)诤艽蟪潭壬细械健安贿m”（dis-ease），同時(shí)這些早期醫(yī)生對(duì)于疾病的原因及治療方法不甚了解，也讓我反感。

查爾斯·尼爾（Charles Neer）醫(yī)生看了一下哈里森太太的肩部X射線照片，他馬上意識(shí)到這位紐約老人在其余生中再也無法用上這條手臂了。一種挫敗感在尼爾醫(yī)生的心里油然而生。他算了一下，這已經(jīng)是這個(gè)月第三起嚴(yán)重的肩部骨折，而他束手無策，至少對(duì)病人沒有任何幫助。一股無力感在他平靜的外表下涌起。他被急召到急診室來為這位70歲的曼哈頓老人做診斷，那天她在家里摔倒，然后被送到長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心（Columbia-Presbyterian Medical Center）。雖然尼爾醫(yī)生所在的醫(yī)院是世界上最早擁有“骨折治療”技術(shù)的機(jī)構(gòu)之一，但是在1951年，他明白自己對(duì)哈里森太太的骨折無能為力，手術(shù)、石膏繃帶、祈禱，都無濟(jì)于事。

威廉·倫琴在1895年發(fā)現(xiàn)了X射線，這一發(fā)現(xiàn)徹底改變了骨折的治療；醫(yī)生不再盲目地治療扭曲或破碎的肢體，X射線揭示了骨折的位置和“特征”等詳細(xì)信息。很快，有關(guān)骨折分類的報(bào)告就出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)期刊上，而這些研究結(jié)果最終可以指導(dǎo)治療。人體中的每根骨骼都有自己的分類法，通常以報(bào)告第一作者的名字來命名。20世紀(jì)上半葉，照護(hù)骨折患者方面幾乎沒有取得明顯進(jìn)展，但是外科醫(yī)生已經(jīng)開始注意到他們可以預(yù)測(cè)骨折的模式。

歐內(nèi)斯特·艾默里·科德曼（Ernest Amory Codman）被譽(yù)為“肩關(guān)節(jié)外科之父”，他于1934年出版了《肩關(guān)節(jié)》（The Shoulder），這是第一本專門為肩外傷治療而寫的教科書，也播下了變革之火種。他引發(fā)了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的許多重大變革，包括療效研究、醫(yī)院評(píng)級(jí)、腫瘤登記，以及肩部手術(shù)的發(fā)展。盡管科德曼醫(yī)生是開拓醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的先驅(qū)人物，特別是在肩部外科領(lǐng)域成就杰出，但是他從來沒有發(fā)表過有關(guān)肩關(guān)節(jié)骨折、關(guān)節(jié)炎、肩袖撕裂和肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的文章。科德曼醫(yī)生的職業(yè)生涯動(dòng)蕩不安，他于1940年去世，享年70歲。接下來是戰(zhàn)火紛飛的十年，其間有零星關(guān)于肩關(guān)節(jié)粉碎性骨折脫位的報(bào)告得以發(fā)表。這些英語、意大利語和德語的文章不過發(fā)表于半個(gè)世紀(jì)之前，然而對(duì)于現(xiàn)代讀者而言，它們簡(jiǎn)單得令人震驚，放在今天出版機(jī)會(huì)為零。文章的作者們得出的結(jié)論基本一致，粉碎性和碎裂性肩胛骨的手術(shù)，只要能簡(jiǎn)單地移除碎片，留下一個(gè)空蕩蕩的肩窩和一塊瘢痕組織慢慢康復(fù)，就算比較成功了，只盼著由手術(shù)導(dǎo)致的“連枷臂”留在身體的側(cè)面，保留一點(diǎn)點(diǎn)基本的功能。20世紀(jì)40年代的期刊出版物不包括肩關(guān)節(jié)角向運(yùn)動(dòng)的測(cè)量，不考慮術(shù)后疼痛評(píng)分，功能評(píng)估也少得可憐。

連枷臂患者需要更為科學(xué)（而不是道聽途說）的評(píng)估，正是年輕的查理·尼爾做到了這一點(diǎn)。

在俄克拉何馬州維尼塔出生長(zhǎng)大的查爾斯·薩姆納·尼爾二世繼承了他父親的名字，其父是一位出生于紐約，受訓(xùn)于圣路易斯的全科和外科醫(yī)師，曾在印第安領(lǐng)地（Indian Territory）實(shí)踐拓荒醫(yī)學(xué)。印第安領(lǐng)地后來成為美國(guó)第46個(gè)州，即俄克拉何馬州。老尼爾醫(yī)生本身也是醫(yī)生的孩子，查理曾經(jīng)寫到，他的父親“從未想過我去做醫(yī)生以外的其他工作”。

查理在1917年11月10日出生，那時(shí)俄克拉何馬州的維尼塔是拓荒時(shí)代小鎮(zhèn)的縮影。俄克拉何馬州成立于1907年，由西部的俄克拉何馬領(lǐng)地和東部的印第安領(lǐng)地的眾多獨(dú)立印第安人居住地組成。坐落于俄克拉何馬州東北部的維尼塔，位于與堪薩斯州和密蘇里州交界處，在老尼爾醫(yī)生從密蘇里州搬來行醫(yī)時(shí)，這里是切羅基族（Cherokee）居住地的中心。

老尼爾醫(yī)生在維尼塔鎮(zhèn)的主干路口，即威爾遜街和伊利諾伊大道的十字路口附近，開辦了自己的診所，就位于現(xiàn)在的66號(hào)公路上。通過文獻(xiàn)檢索，你可以發(fā)現(xiàn)老尼爾醫(yī)生從密蘇里州的圣路易斯到斯普林菲爾德再到維尼塔的足跡；1907年做住院醫(yī)師的時(shí)候，1908年他在斯普林菲爾德工作時(shí)以及1909年在維尼塔開診所后，他都在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（Journal of the American Medical Association）上發(fā)表過文章。1917年查理出生，那時(shí)他的醫(yī)生父親38歲。查理在馬背上長(zhǎng)大，是個(gè)土生土長(zhǎng)的俄克拉何馬州小伙子。老尼爾夫婦期望兒子成為一名醫(yī)生，于是他們決定把小查理送上火車，讓他前往明尼蘇達(dá)州法里博的沙塔克軍事學(xué)院（Shattuck Military Academy，現(xiàn)在因培養(yǎng)了大量國(guó)家冰球聯(lián)賽人才而聞名）。小查理在那里讀完了大學(xué)預(yù)科課程，并在網(wǎng)球和橄欖球方面表現(xiàn)出色。沙塔克的優(yōu)質(zhì)教育水平為查理進(jìn)入達(dá)特茅斯學(xué)院做好了準(zhǔn)備，他于1939年從該校本科畢業(yè)，之后進(jìn)入賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，并且于1942年畢業(yè)。

1943年在費(fèi)城完成實(shí)習(xí)之后，查理的外科培訓(xùn)因第二次世界大戰(zhàn)而中斷。他像二戰(zhàn)時(shí)期的很多醫(yī)生一樣，正常的生活停滯了。尼爾醫(yī)生曾就職于兩大主要戰(zhàn)區(qū)的野戰(zhàn)醫(yī)院，分別是喬治·巴頓將軍指揮下的歐洲戰(zhàn)場(chǎng)和道格拉斯·麥克阿瑟將軍指揮下的菲律賓戰(zhàn)場(chǎng)。此外還有一家在日本的綜合性醫(yī)院。

1945年回到美國(guó)后，尼爾醫(yī)生移居紐約市，這是他人生中第一次來到紐約。在接下來的半個(gè)世紀(jì)中，出生于鄉(xiāng)下的尼爾生活在世界上最為繁忙的城市里，并使自己成為有史以來最有影響力的外科醫(yī)生之一。他抵達(dá)紐約時(shí)，正值歐洲醫(yī)學(xué)的領(lǐng)導(dǎo)地位日漸衰落，而他是接過這面旗幟并將其樹立在美國(guó)的先驅(qū)者之一。在骨科領(lǐng)域，他的論文被引用得最多，其培養(yǎng)的肩外科醫(yī)生成為全世界最有影響力的行業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者。尼爾醫(yī)生的文章對(duì)肩關(guān)節(jié)炎、肩袖撕裂、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肩部僵硬、肩部疼痛的治療方式產(chǎn)生了深刻的影響，而這一切都始于他道出我們無力治療嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)骨折的事實(shí)。

20世紀(jì)40年代后期，尼爾醫(yī)生在紐約骨科醫(yī)院（20世紀(jì)50年代初并入長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心）完成了骨科住院醫(yī)師培訓(xùn)，他的導(dǎo)師是骨折治療方面的幾位領(lǐng)軍人物：威廉·達(dá)洛克（William Darrach）、克雷·瑞·默里（Clay Ray Murray）和哈里森·麥克勞克林（Harrison McLaughlin）。現(xiàn)在骨科分為許多亞專科，比如足踝、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、全關(guān)節(jié)、脊柱、腫瘤、手、肩肘以及小兒骨科；但是在20世紀(jì)40年代，骨折治療才剛剛成為骨科的第一項(xiàng)專業(yè)，由于冶金學(xué)和抗生素發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生的歷史性進(jìn)步，兩者的結(jié)合使骨折治療經(jīng)歷了重要的質(zhì)變。尼爾醫(yī)生于1942年開始實(shí)習(xí)，那是青霉素在美國(guó)投入使用的第一年，這種抗生素扭轉(zhuǎn)了任何開放性骨折（骨折端刺破皮膚）都有可能致命的局面。

在沒有抗生素的年代，手術(shù)行為本身就讓所有擇期手術(shù)都面臨風(fēng)險(xiǎn)。因此二戰(zhàn)結(jié)束以前，將異物植入人體的研究幾乎無人問津。歷史上植入象牙、骨頭、玻璃、金屬、塑料和橡膠的記錄都非常糟糕，幾乎所有的植入都導(dǎo)致了感染，必須移除。今天，我們知道骨折患者和創(chuàng)傷患者會(huì)接受最基本的骨折固定，這在幾代人之前還根本不存在。骨折患者跟無法自理的中風(fēng)病人一樣，需要臥床數(shù)周或數(shù)月，才能坐在輪椅上或是站在床旁。由于無法通過手術(shù)恢復(fù)骨折部位的連續(xù)性，早期外科醫(yī)生并不比古代“接骨師”做得更好。醫(yī)生并不會(huì)直接“修復(fù)骨折”，而是給臥床患者打上笨重的石膏繃帶，還要配上那些令人眼花繚亂的繩子、滑輪、夾板以及床頭上方懸置的吊架。

尼爾醫(yī)生從太平洋戰(zhàn)場(chǎng)回來時(shí)，70歲高齡的威廉·達(dá)洛克醫(yī)生剛剛從外科手術(shù)教學(xué)的全職崗位上退休。達(dá)洛克醫(yī)生屬于世界上首批偉大的骨科醫(yī)生。他們二人的職業(yè)生涯在紐約產(chǎn)生了交集，那短短的幾年里，這位外科前輩在尼爾的職業(yè)道路上留下了不可磨滅的印記。幾十年之后，查理·尼爾仍然稱威廉·達(dá)洛克醫(yī)生為“我的領(lǐng)導(dǎo)”。尼爾醫(yī)生做住院醫(yī)時(shí)，準(zhǔn)備發(fā)表他的第一篇文章《股骨頸囊內(nèi)骨折》（“Intracapsular Fractures of the Neck of the Femur”）。該文章后來于1948年11月在《美國(guó)外科學(xué)雜志》（American Journal of Surgery）上發(fā)表，共同作者為時(shí)任長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心骨折科主任的哈里森·麥克勞克林醫(yī)生。這篇只有5頁的文章在當(dāng)時(shí)非比尋常，它通過列表描述了13年間（1932—1944）診治的130例骨折患者，并對(duì)其X射線結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析。130例患者均為股骨頸骨折，都接受了史密斯-彼得森三刃釘（Smith-Petersen nail）治療，這套金屬板和螺絲釘器械由哈佛醫(yī)學(xué)院的骨科先驅(qū)馬里烏斯·尼加德·史密斯-彼得森（Marius Nygaard Smith-Petersen）研發(fā)。14張表格縝密地展示了患者資料、病情以及治療初期的滿意度，但明顯缺少現(xiàn)代骨科論文中必需的療效評(píng)估、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以及術(shù)后疼痛評(píng)分。然而，推理過程、結(jié)構(gòu)安排和精湛的結(jié)論，成就了這份天才之作。

這篇髖部骨折論文的六點(diǎn)結(jié)論，時(shí)至今日，已經(jīng)成為堅(jiān)如磐石的真理：

1949年，查理·尼爾在髖部骨折論文發(fā)表后不久，完成了他的住院醫(yī)師培訓(xùn)。他隨即成為坐落于曼哈頓上西區(qū)的哥倫比亞大學(xué)內(nèi)外科學(xué)院的骨科助理教授，并在骨折科任職，治療從頸部到足趾的骨折。那時(shí)，只有幾家世界級(jí)醫(yī)院開設(shè)了骨折科，它們都為自己配備這一新科室而感到自豪，曼哈頓居民就可以選擇在這樣的醫(yī)院住院治療。1928年竣工的長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心坐落于晨邊高地（Morningside Heights），主要服務(wù)曼哈頓上城區(qū)和布朗克斯區(qū)的居民，而剛開通不久的喬治·華盛頓大橋（1931年竣工）跨越哈得孫河，連通了河對(duì)岸的城郊社區(qū)，這也使醫(yī)院的服務(wù)區(qū)域延伸至新澤西州。

查理·尼爾入職哥倫比亞大學(xué)可謂恰逢其時(shí)。醫(yī)學(xué)院和大學(xué)的合并、校園和橋梁的建造以及戰(zhàn)后的繁榮為他帶來了源源不斷的患者。50年后，尼爾醫(yī)生回想時(shí)說：“我在長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心下屬的紐約骨科醫(yī)院骨科做住院醫(yī)師時(shí)［1946—1949年］，唯一用于治療盂肱關(guān)節(jié)問題的方法是融合術(shù)或切除術(shù)，以應(yīng)對(duì)結(jié)核、感染和舊傷。我開始對(duì)肱骨近端嚴(yán)重移位性骨折和脫位感興趣，并對(duì)這類損傷此前的治療方法進(jìn)行了研究……包括切開復(fù)位和內(nèi)固定，封閉復(fù)位，以及移除肱骨頭。”

能夠指導(dǎo)骨科住院醫(yī)師查理·尼爾治療肩部骨折和脫位的資料極少，并且沒有對(duì)實(shí)踐有用的信息。歐內(nèi)斯特·科德曼的巨著《肩關(guān)節(jié)》長(zhǎng)達(dá)500頁，集中討論了岡上肌腱和滑囊，卻沒有提供肩關(guān)節(jié)炎和骨折的有效治療方法。我們不能責(zé)怪這位波士頓外科醫(yī)生的付出是徒勞無功的；他于1940年去世時(shí)，還不知道青霉素、用于固定骨折的螺釘或者關(guān)節(jié)置換。關(guān)于骨折的外科治療，科德曼只是說：“……早期手術(shù)的效果遠(yuǎn)比延誤幾個(gè)星期要好。處理肱骨頭骨折的外科技術(shù)展現(xiàn)給我們的更多是實(shí)現(xiàn)快速而舒適的康復(fù)，而不是確保最終的療效，因?yàn)榇蠖鄶?shù)情況下，康復(fù)是自然而然就能做到的。固定不當(dāng)是大多數(shù)正常功能恢復(fù)延遲甚至失敗的原因。”科德曼的論述僅此而已，沒有技術(shù)建議，當(dāng)然也沒有對(duì)植入物的評(píng)價(jià)，因?yàn)樵?934年這些根本不存在。

查理·尼爾做住院醫(yī)師期間可以參考的另一本重要教材是艾奧瓦大學(xué)的骨科主任亞瑟·斯坦德勒于1946年出版的《上肢創(chuàng)傷性畸形和殘疾》（The Traumatic Deformities and Disabilities of the Upper Extremity）。斯坦德勒編寫了一本到那時(shí)為止最全面的肩部、肘部和手部外科技術(shù)指南；但按照今天的標(biāo)準(zhǔn)，它幾乎沒有任何價(jià)值。對(duì)于肱骨頭骨折合并脫位的肩部骨折治療，斯坦德勒建議“沿腋襞切開，直接穿過皮下組織，通過鈍性剝離，露出肱骨頭并將其切除”。切除肱骨頭是唯一可以考慮的選擇，真是簡(jiǎn)單到難以想象。

查理·尼爾畢業(yè)后不久，杰斐遜醫(yī)學(xué)院（Jefferson Medical College）的骨科主任安東尼·費(fèi)德里科·德帕爾馬教授于1950年出版了一部突破性的著作。這本《肩外科學(xué)》（Surgery of the Shoulder）比之前的書籍描述更生動(dòng)詳細(xì)，有豐富的插圖，實(shí)用性也更強(qiáng)。有意思的是，書中沒有提及青霉素或其他抗生素，也沒有討論感染問題。在這部長(zhǎng)篇巨著中，有幾頁詳細(xì)介紹了肩部的骨折和脫位，但與當(dāng)時(shí)其他的骨科教科書一樣，肱骨頭骨折的治療方法極其粗糙。德帕爾馬寫道：“……盡管我們知道這種手術(shù)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙，但是切除肱骨頭不可避免。”在后續(xù)的章節(jié)里，他的態(tài)度又有所緩和：“經(jīng)過謹(jǐn)慎的處理，患者在肢體控制與無痛活動(dòng)范圍上可能會(huì)獲益良多。”

在查理·尼爾職業(yè)生涯的早期，最具權(quán)威性的著作都得出了相同的結(jié)論：遇到嚴(yán)重肩部骨折和脫位時(shí)，唯一的治療方式就是切除肱骨頭。患者只能聽天由命，心存僥幸，希望連枷臂比截肢好。

尼爾醫(yī)生來到醫(yī)學(xué)中心的12層看望哈里森太太。她已經(jīng)被收治在骨科病房，等待一兩天之內(nèi)通過手術(shù)取出肱骨骨折的碎片。查理·尼爾早年謝頂?shù)w格健壯，身后跟著幾個(gè)住院醫(yī)師，他們都不滿30歲，因從沒上過戰(zhàn)場(chǎng)而沾沾自喜。這支醫(yī)療小分隊(duì)大步流星地走進(jìn)了老太太的病房，尼爾醫(yī)生坐在她的床邊。哈里森夫人的X射線檢查顯示出她受傷的嚴(yán)重性：臂骨（肱骨）上半部分已經(jīng)斷成幾塊，肱骨頭就如同一顆青蘋果被掰成了兩半。骨科醫(yī)生需要向病人講解她受傷的嚴(yán)重程度，以及相應(yīng)的治療計(jì)劃。

“哈里森太太，你的手臂骨折情況很嚴(yán)重。肱骨斷成了很多塊。”

她的手臂被一塊亞麻布緊綁在身體上，眼鏡也摔壞了，再加上因?yàn)榈苟廴跚啵咸瓷先ダ仟N不堪，愁眉不展。

“哈里森太太，我們沒辦法保住你的肩關(guān)節(jié)。但是我也不能放任不管。我們需要帶您去手術(shù)室，切開后將所有碎骨取出。目前唯一的治療手段就是取出所有碎骨，縫合肩部肌腱，然后閉合傷口。”

尼爾醫(yī)生是個(gè)言簡(jiǎn)意賅甚至沉默寡言的人。他停下來，等著哈里森太太仔細(xì)考慮他的建議。

“哦，”她猶豫著，“我會(huì)沒事的吧？我的胳膊還能用嗎？”

“很難講。這是個(gè)相當(dāng)少見的損傷，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒有太多的指導(dǎo)，但是我認(rèn)為，您的手臂以后可能無法再舉過頭頂了，穿衣服、做家務(wù)將會(huì)比較困難。很遺憾，但是我只能告訴您，您的手臂能動(dòng)的基本只有胳膊肘和手腕。”

哈里森太太癟著嘴，噙著眼淚沉默了一陣之后，尼爾醫(yī)生繼續(xù)說道：“我對(duì)這個(gè)問題已經(jīng)感興趣好幾年了。我們?cè)谥委熌@種骨折方面確實(shí)方法有限，我也花了不少時(shí)間去尋找更好的辦法。怎么描述這些骨折的類型，骨折有多常見，還有怎么改善骨折的情況，我在世界各地做骨折治療的同事們意見都不一致。但一切都要看我們這里患者的治療情況，這也是我一直在堅(jiān)持研究的課題。”說完，住院醫(yī)師們陪著尼爾醫(yī)生走出病房，直奔骨科門診。

這些住院醫(yī)師熟悉尼爾醫(yī)生的新課題，他要分析以前的病歷和X射線照片檔案，回顧自1929年以來該醫(yī)學(xué)中心肩部骨折患者的治療結(jié)果，也就是檢查其在曼哈頓晨邊高地建院以來所有的肩部骨折病例。這對(duì)于雄心勃勃的年輕外科主治醫(yī)師來說可不是個(gè)小任務(wù)，他非常清楚在醫(yī)院病案室里需要多么堅(jiān)定的決心——那些發(fā)霉的灰色檔案夾和手寫的外科病歷擠滿了書架的每一個(gè)縫隙，新式熒光燈在頭頂上發(fā)出吱吱的噪聲，油墨的氣味彌漫在整個(gè)病案室中。

與尼爾幾年前發(fā)表的髖部骨折論文相似，這個(gè)病例評(píng)估項(xiàng)目需要付出巨大的努力，仔細(xì)鉆研骨折治療科和手術(shù)室的病歷簿。查理·尼爾想要對(duì)23年（1929—1951）里到紐約骨科醫(yī)院就診的所有肩部骨折／脫位患者進(jìn)行評(píng)估。他想確定其中有多少損傷涉及肱骨頭骨折以及脫位。如今，想要開展這一課題的年輕外科醫(yī)師會(huì)聯(lián)系病案室，提交ICD-10代碼（美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)診斷代碼，例如S42.241A代表右肱骨近端嚴(yán)重骨折），之后信息技術(shù)部門將在幾分鐘內(nèi)大量生成該類別的病例名單，并提供人口統(tǒng)計(jì)信息和醫(yī)院編號(hào)。掌握了這些細(xì)節(jié)之后，熟練的數(shù)據(jù)分析師就可以打開醫(yī)院的電子醫(yī)療檔案和影像軟件，在任何一臺(tái)電腦上訪問他的信息寶庫。但尼爾醫(yī)生需要的是一身考古學(xué)家的本領(lǐng)，從一本本咖啡桌大小、筆跡模糊的病歷簿中爬梳患者條目，而這些單行手寫的條目只簡(jiǎn)要描述了患者的最基本的信息：姓名、出生日期和骨折情況。

除了為患者看病的時(shí)間之外，尼爾醫(yī)生抓緊每一刻分析建院以來接診的肩部骨折和脫位患者的病史。雖然那些“單純”肩部骨折的患者被仔細(xì)列入表格中，但是他們并不是其研究對(duì)象。他知道這些病人大部分不需要手術(shù)即可恢復(fù)良好。另外，對(duì)于那些肩關(guān)節(jié)脫位的患者，他也按時(shí)間進(jìn)行了記錄，但同樣沒有進(jìn)行深度評(píng)估。尼爾醫(yī)生在尋找肱骨近端粉碎性骨折合并肱骨頭脫位這種難治組合的患者。漸漸地，枯燥的工作使一些不幸遭受這種可怕聯(lián)合打擊的患者露出了水面。在評(píng)估進(jìn)行了幾個(gè)月之后，尼爾醫(yī)生（和他的助手們）一共確認(rèn)了過去23年間醫(yī)院收治的1 796例肩部創(chuàng)傷患者。這些患者中有一半以上（51.2%，921例）為肱骨頸骨折。共有784例患者肩關(guān)節(jié)脫位（占醫(yī)院接診病例的44%），71例患者有粗隆骨折（粗隆是肱骨頂端肩袖肌腱附著處的大隆起）。在醫(yī)學(xué)中心接受治療的所有患者中，只有20例肱骨近端骨折合并脫位，在所有肩部創(chuàng)傷患者中僅占1.1%。也就是說，每年受這種傷的患者還不足1例，而這正是查理·尼爾第一篇肩部創(chuàng)傷論文的主要內(nèi)容。不過，這篇論文最重要的意義在于闡釋那20例患者當(dāng)時(shí)得到的治療效果是多么不盡如人意。

《肱骨頸骨折合并肱骨頭粉碎性骨折伴脫位》（“Fracture of the neck of the humerus with dislocation of the head fragment”）發(fā)表于《美國(guó)外科學(xué)雜志》1953年3月刊上，作者為查理·尼爾、托馬斯·布朗和哈里森·麥克勞克林。在確定了那20例患者作為研究對(duì)象之后，尼爾醫(yī)生對(duì)他們的病歷進(jìn)行了分析。他們的平均年齡為56歲，作者對(duì)這個(gè)年齡段的描述是“介于年輕人和老年人之間”。典型的發(fā)生機(jī)制是患者從與身高差不多的高度跌倒。關(guān)于治療，只有兩例最終以保守治療（未手術(shù)）處理。三例嘗試通過手術(shù)保留肱骨頭并重新拼接骨折碎片，在處理其中一例時(shí)外科醫(yī)生成功將肱骨融入了肩窩。

在早期收治的20例患者中，有16例進(jìn)行了肱骨頭切除。其中某些患者的部分肌肉和肌腱被縫在肱骨干斷端的上部，這跟車禍后用強(qiáng)力膠帶將側(cè)面的后視鏡綁回去沒什么兩樣。在論文的結(jié)果部分，作者概述了平均隨訪時(shí)間和病人的滿意度。這幾位作者在文章中讓人印象最深刻的結(jié)論大概是：“不論［重建］手術(shù)是否與［肱骨頭］切除術(shù)同時(shí)進(jìn)行，切除肱骨頭后，盂肱關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍通常在5度至25度之間。”

如果一名普通患者能垂直向上舉起手，評(píng)估人員會(huì)將運(yùn)動(dòng)范圍描述為前屈160度。在1953年的這篇文章中，典型患者只能勉強(qiáng)有力氣讓手稍微離開身體。換句話說，受傷的肩膀基本上變成了強(qiáng)直肩，也就是完全僵死的肩膀。

僅僅幾代人之前，慢性結(jié)核病和外傷還殘酷地傷害著許多這樣的紐約市居民，留下一條無用殘肢的情況也十分常見。不知何故，在切除肱骨頭的19例患者中，14例“對(duì)他們的治療結(jié)果感到滿意，并且表示他們能在無明顯殘疾的狀態(tài)下進(jìn)行日常工作”。尼爾和他的同事們不敢茍同：“然而，切除術(shù)后有限的運(yùn)動(dòng)范圍和疲勞疼痛，說明了置換假體作為運(yùn)動(dòng)軸支點(diǎn)的價(jià)值。”

在第257頁，文章正文的最后一欄中，有一張圖片展示了一個(gè)閃亮的金屬物體，作者稱它為“新近設(shè)計(jì)發(fā)明的關(guān)節(jié)置換假體，目前正在研究”。文章的最后結(jié)語斷言：“置換假體在邏輯上是可能的，在處理肱骨頭重大損傷方面可能很有價(jià)值。其真正價(jià)值還有待確定。”

就像手捧愛迪生發(fā)明的燈泡一樣，不插電源，你就無法確定自己看到的是什么。但是隨著時(shí)間的流逝，外科醫(yī)生會(huì)意識(shí)到，有史以來最重要的肩外科醫(yī)師在其首篇關(guān)于肩部創(chuàng)傷的文章中，悄悄地為我們預(yù)先描繪了外科發(fā)展的未來。這一未來的藍(lán)圖不僅對(duì)肩關(guān)節(jié)有用，而且對(duì)所有關(guān)節(jié)都有效。異物能夠植入體內(nèi)這一命題，將喚醒工程師、生物學(xué)家和外科醫(yī)生的想象力，并帶來人類歷史上意義極為重大的一場(chǎng)劇變——植入革命（Implant Revolution）。