一 中國基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展概況

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)內(nèi)涵及特點

1．基層醫(yī)療衛(wèi)生及相關(guān)概念

（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是指以滿足居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，以居民日常生活的鄉(xiāng)村或社區(qū)為主要服務(wù)范圍，以條件較好的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為主體，融“預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、計生服務(wù)、健康教育和促進(jìn)”為一體的有效、方便、廉價、綜合、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。[1]

（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室。它承擔(dān)著廣大人民群眾的疾病預(yù)防與控制、婦女兒童保健、健康知識教育以及各種地方病防治等基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，并為廣大城鄉(xiāng)居民提供常見病、多發(fā)病診療等綜合服務(wù)，在承擔(dān)城鄉(xiāng)居民公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保健服務(wù)中發(fā)揮著重要作用。[2]

（3）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是提供公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)的載體，包含農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是指以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，而城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是指以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

（4）初級衛(wèi)生保健策略

1978年舉行的國際初級衛(wèi)生保健會議上提出“初級衛(wèi)生保健”（Primary Health Care，PHC）是實現(xiàn)“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的基本途徑和關(guān)鍵。所以“2000年人人享有衛(wèi)生保健”和“初級衛(wèi)生保健”兩者之間有內(nèi)在關(guān)系，前者是全球衛(wèi)生戰(zhàn)略目標(biāo)，后者是實現(xiàn)此戰(zhàn)略目標(biāo)的基本途徑和基本策略。

《阿拉木圖宣言》（Declaration of ALMA—ATA）對初級衛(wèi)生保健作出的解釋為：初級衛(wèi)生保健是一種基本保健，它依靠切實可行、學(xué)術(shù)上可靠而又受社會歡迎的方法和技術(shù)；它通過個人和家庭的充分參與而達(dá)到普及，其費用是國家和社會依靠自力更生和自覺精神在各個發(fā)展階段上有能力擔(dān)負(fù)的；初級衛(wèi)生保健是國家衛(wèi)生系統(tǒng)的中心職能和主要焦點，是國家衛(wèi)生系統(tǒng)和整個社會發(fā)展的組成部分；是個人、家庭和社區(qū)與國家衛(wèi)生系統(tǒng)保持接觸的第一環(huán)，它使衛(wèi)生保健盡可能接近人民生活和工作場所，是衛(wèi)生保健持續(xù)進(jìn)程的起始一級。

（5）全科醫(yī)生

全科醫(yī)生（General Practitioner，GP）是全科醫(yī)療的主要執(zhí)行者，他們所受的訓(xùn)練和全科醫(yī)生經(jīng)驗使他們能從事內(nèi)、外科等若干領(lǐng)域的服務(wù)，對于家庭的成員，不論其性別、年齡或所發(fā)生的軀體、心理及社會方面問題的類型，均能以其獨特的態(tài)度和技能，提供連續(xù)性和綜合性的醫(yī)療保健服務(wù)。必要時也適度地利用社區(qū)資源、?？茣\和轉(zhuǎn)診，為個人及其家庭提供協(xié)調(diào)性的醫(yī)療保健服務(wù)。全科醫(yī)生接受全科醫(yī)學(xué)的專門訓(xùn)練，運用全科醫(yī)學(xué)獨特的原則和方法，著重于解決社區(qū)中的常見健康問題。

在美國以及歐洲的多數(shù)國家，全科醫(yī)生也會被稱為“家庭醫(yī)生”，他們是與病人首次接觸的（First-contact）醫(yī)生，他們以家庭、社區(qū)為場所，提供以門診為主體的醫(yī)療保健服務(wù)，是病人及其家庭需要的所有醫(yī)療保健服務(wù)的協(xié)調(diào)者，是基層衛(wèi)生服務(wù)的組織者和實施者，是高質(zhì)量的初級衛(wèi)生保健的最佳提供者，是終身學(xué)習(xí)者和奉獻(xiàn)者，必要時還充當(dāng)咨詢者、教育者、辯護(hù)者、牧師、朋友和政治家的角色。

（6）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（community health services，CHS）是社區(qū)服務(wù)中一種最基本的、普遍的服務(wù)，是以全科醫(yī)生為主要衛(wèi)生人力的衛(wèi)生組織或機構(gòu)所從事的一種社區(qū)定向的衛(wèi)生服務(wù)。這與醫(yī)院定向的?？品?wù)有所不同，它是社區(qū)建設(shè)和發(fā)展的重要組成部分，是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社會參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體，以全科醫(yī)師為骨干，合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術(shù)，以人的健康為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病病人、殘疾人、低收入居民為重點，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體的，有效的、經(jīng)濟的、方便的、綜合的、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。[3]

2．基層醫(yī)療衛(wèi)生的特點

（1）基礎(chǔ)性

在我國，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的提供者，是我國廣大城鄉(xiāng)居民健康的“守門人”，也是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)體系的中堅力量。社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)承擔(dān)著居民常見病、多發(fā)病的初級診治以及轉(zhuǎn)診的功能，這些機構(gòu)以社區(qū)、家庭、居民個體為服務(wù)對象開展健康教育、預(yù)防保健、疾病診療等基礎(chǔ)性的醫(yī)療衛(wèi)生工作，提供優(yōu)質(zhì)、方便、價廉、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（2）全面性

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容綜合全面：一方面，全科醫(yī)生要能夠為居民提供完善的初級診療和健康維護(hù)服務(wù)，通過首診制和雙向轉(zhuǎn)診制度的協(xié)調(diào)配合，能夠有效地實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和高效利用，提供高質(zhì)量的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；另一方面，隨著居民對更多樣、更高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的增加，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要能夠在現(xiàn)有條件下盡量滿足居民的服務(wù)需求，除內(nèi)、外、婦、兒等基本方面的臨床和預(yù)防保健外，還要包括康復(fù)治療、中醫(yī)藥服務(wù)等多方面內(nèi)容。

（3）連續(xù)性

黨的十九大報告中提出，要實施健康中國戰(zhàn)略，完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位、全周期的健康服務(wù)。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)范圍覆蓋了從孕期、嬰幼兒期到老年的生命全周期，既包含孕產(chǎn)婦、新生兒隨訪，也包括老年人慢性病護(hù)理等，基本能夠滿足各個年齡段居民的基本健康衛(wèi)生服務(wù)需求。

（4）多樣性

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的多樣性，一方面體現(xiàn)在服務(wù)范圍廣泛，日常工作內(nèi)容涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、影像、檢驗、中醫(yī)藥、公共衛(wèi)生等多個學(xué)科的內(nèi)容；另一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)比二級、三級醫(yī)院的診療方式更加多樣，不僅有門診坐診，還有上門看診、隨訪、建立居民健康檔案等對于居民來說更加便捷的服務(wù)形式。

3．我國基層醫(yī)療機構(gòu)的功能定位

從功能定位看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主要職責(zé)是提供預(yù)防、保健、健康教育、計劃生育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)以及部分疾病的康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，負(fù)責(zé)向上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診超出自身服務(wù)能力的常見病、多發(fā)病以及危急和疑難重癥病人。[4]

從各級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的具體服務(wù)職能看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，負(fù)責(zé)提供轄區(qū)范圍內(nèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，以及常見病、多發(fā)病的診療、護(hù)理、康復(fù)等綜合服務(wù)，并受縣級衛(wèi)生計生行政部門委托，承擔(dān)轄區(qū)范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生管理工作，負(fù)責(zé)對村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的綜合管理、技術(shù)指導(dǎo)和鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)等；村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的統(tǒng)一管理和指導(dǎo)下，具體承擔(dān)所服務(wù)行政村、居委會范圍內(nèi)人群的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的初級診治、康復(fù)等工作；單位內(nèi)部的醫(yī)務(wù)室和門診部等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，負(fù)責(zé)本單位或本功能社區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)；其他門診部、診所等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)居民健康需求，提供相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系及演變歷程

新中國成立伊始，黨和政府面對農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況及時發(fā)出了“建設(shè)基層衛(wèi)生組織”的號召，農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)與網(wǎng)絡(luò)逐步建立健全。經(jīng)過20多年的努力，到20世紀(jì)70年代，在經(jīng)歷了一系列的改革完善之后，我國走出了一條基本符合國情的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展之路。改革開放以來，特別是新醫(yī)改以來，黨和政府順應(yīng)人民群眾日益增長的衛(wèi)生健康需求，持續(xù)強化政策與實踐協(xié)同，在衛(wèi)生體系建設(shè)、基本藥物制度、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保障等方面不斷實踐創(chuàng)新，努力為城鄉(xiāng)居民提供低成本、全周期、全過程的醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)。筆者認(rèn)為，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系大致經(jīng)歷了以下幾個時期。

1．形成期（新中國成立后至改革開放前）

新中國成立之前，廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥，許多窮鄉(xiāng)僻壤幾乎完全沒有醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備。在1950年的第一屆全國衛(wèi)生會議上首次提出了基層衛(wèi)生組織的構(gòu)架，即縣設(shè)衛(wèi)生院、區(qū)設(shè)衛(wèi)生所、鄉(xiāng)設(shè)衛(wèi)生委員、村設(shè)衛(wèi)生員。1951年，衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于組織聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)實施辦法》，號召在自愿的原則下把私人開業(yè)的衛(wèi)生人員組織起來成立聯(lián)合診所，此后，各種形式的聯(lián)合診所發(fā)展迅速，并很快成為農(nóng)村基層衛(wèi)生組織的主要形式。1955年，隨著農(nóng)村合作化運動的發(fā)展，由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社自發(fā)集資舉辦的農(nóng)村保健站在經(jīng)過衛(wèi)生部的調(diào)查和肯定后也得到了較快發(fā)展。從此，以國家舉辦的縣醫(yī)院、區(qū)醫(yī)院，農(nóng)村合作社集資舉辦的保健站，醫(yī)生舉辦的聯(lián)合診所、個體開業(yè)診所以及遍布農(nóng)村的接生員和衛(wèi)生保健員為主要組成的新中國成立初期的醫(yī)療服務(wù)體系被成功構(gòu)建。

2．改革期（1978—2002年）

1978年，黨的十一屆三中全會以后，經(jīng)過撥亂反正，逐步把工作重點轉(zhuǎn)移到社會主義現(xiàn)代化建設(shè)上來，醫(yī)療衛(wèi)生體系及其工作同其他社會主義建設(shè)事業(yè)一樣進(jìn)入了新的歷史時期。

改革開放初期，隨著“政社分開”的指令發(fā)出后，各地紛紛在原有公社的基礎(chǔ)上建立起鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府，而公社衛(wèi)生院和生產(chǎn)大隊衛(wèi)生所也改為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的形式開始發(fā)生變革。當(dāng)時由于各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)技術(shù)水平低、管理水平差，缺乏能對其他機構(gòu)起指導(dǎo)作用的中心機構(gòu)，衛(wèi)生部在1980年發(fā)布了《關(guān)于搞好三分之一左右縣的衛(wèi)生事業(yè)整頓建設(shè)的意見》，要求在縣以下有重點地建設(shè)幾個中心衛(wèi)生院，并使其真正成為一定地區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心。從此，重點加強部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，使其發(fā)揮帶動和指導(dǎo)區(qū)域內(nèi)其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的以點帶面的方式成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)約定俗成的模式。通過最初幾年的改革建設(shè)，逐步形成了一批技術(shù)實力、房屋建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備比較配套的縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院。

1984年，衛(wèi)生部提出要對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行改革，要求醫(yī)療衛(wèi)生部門開拓資金來源，并進(jìn)一步放寬醫(yī)療衛(wèi)生政策，我國的醫(yī)療衛(wèi)生改革也正式拉開帷幕，進(jìn)入市場化改革階段。1996年我國首次提出，積極發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，并在國內(nèi)選取樣本城市作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的改革試點城市，來探索城市基層醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展方向。1997年，中共中央、國務(wù)院頒布了《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，正式提出要改革城市醫(yī)療服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

3．發(fā)展期（2003—2009年）

在上一期的發(fā)展基礎(chǔ)之上，國家又通過一系列的制度建設(shè)來保障基層醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展。2003年以來，我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入重新發(fā)展階段。為了縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，保障農(nóng)民的生命健康權(quán)利，提升農(nóng)村人力資本，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展，國家逐步拉開了農(nóng)村合作醫(yī)療改革的序幕，而新型合作醫(yī)療制度成為改革的首要選擇，并在2003年得到了推行和發(fā)展。2006年發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的來源提出了方向性的建議，即主要由政府開辦的一級、部分二級醫(yī)院和國有企事業(yè)單位所屬醫(yī)療機構(gòu)等基層醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)型或改造改制設(shè)立。

4．完善期（2009年至今）

2009年，備受矚目的“新醫(yī)改”隨著中共中央、國務(wù)院頒發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》拉開序幕，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展也隨之進(jìn)入一個新的發(fā)展時期。自2009年以來，國家層面著重鞏固和加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的完善，比如陸續(xù)出臺了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、能力評價標(biāo)準(zhǔn)等文件，加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)進(jìn)程，同時在財政補貼、人才隊伍建設(shè)等方面給予政策上的傾斜和扶持，并借助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度、分級診療制度、醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)等，進(jìn)一步帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的提升，使基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系也不斷完善。

（三）相關(guān)政策匯總