泌尿系結石論治經驗

一、病因病機

泌尿系結石一病，多屬中醫“石淋”的范疇。對于其病因病機，古代醫家多認為是由于下焦積熱或腎虛引起。如巢元方在《諸病源候論·淋病諸候》中云：“石淋者，淋而出石也。腎主水，水結則化為石，故腎客砂石。腎虛為熱所乘，熱則為淋，其病之狀……甚者塞痛合悶絕。”《證治要訣》云：“石淋，溺中有砂石之狀，其溺于盆也有聲，此即是精氣結成砂石”“治法……施以調氣之劑”，《醫宗金鑒》云：“石淋猶如堿結鐺，是因濕熱煉膀胱。”現多認為石淋之首要病因為濕熱之邪蘊結于下焦，濕熱相煎，煉液為石而成。

二、臨床治療經驗

古代醫家，因限于當時醫療技術條件，未論及結石所處部位對于治療的指導意義。而現代醫療影像技術的發展，已可輕易地分辨結石所處的位置。楊老長期工作于臨床一線，臨證衷中參西，融匯新知，不為古人所束，善于結合現代影像檢查來指導中醫辨證用藥，療效顯著。

（一）以清熱利濕，溶石排石為主

楊老認為尿路結石是由濕熱之邪侵犯腎與膀胱所致。在疾病發生發展過程中，濕熱蘊結貫穿于疾病的始終。濕熱煎熬津液而成石，濕性黏滯致使病情纏綿難愈，結石為有形之邪，屬實證。病程后期，雖然已出現因實致虛的病理轉機，但濕熱毒邪仍戀滯不解，故治療上當以祛邪為先。對已成之石當溶石排石，另一方面又當斷結石形成之源，治以清熱利濕，以期邪去則正安。即使臨床上虛象明顯的患者，清熱利濕之法仍不可廢，正所謂“急則治其標”，若濕熱不去，而一味用補益之品，勢必滋膩助邪，甚則閉門留寇。常用清熱利濕，溶石排石藥物可選金錢草、海金沙、雞內金、石韋、懷牛膝、車前子、冬葵子、澤蘭等。中藥現代研究顯示：金錢草化學成分對一水草酸鈣的結晶生長有抑制作用。金錢草、石韋、車前子可增加尿中草酸鈣結晶的排泄。

（二）行氣導滯，解痙止痛

結石屬有形實邪，存于體內，必將阻礙氣機，氣機阻滯，不通則痛，故結石患者常于結石活動時出現少腹脹痛或絞痛。另一方面氣機阻滯，津血運行失常，瘀血水濕內停，又會進一步加快結石的形成，致使病情纏綿難愈。肝主疏泄調暢氣機，又因泌尿系結石之疼痛多位于少腹，為肝經循行部位，故治療上常選善入肝經之藥，如柴胡、枳實、郁金、香附、青皮、厚樸、佛手等，疼痛明顯者可加用延胡索、白芍，行氣導滯并可緩解輸尿管痙攣以利于結石下行，或增強輸尿管蠕動促使結石下移。

（三）重視通利水道

楊老認為泌尿系結石是由濕熱蘊結于腎和膀胱所致。腎與膀胱氣化不利，下焦水道不暢是疾病發生、發展，乃至遷延不愈的重要病理環節。腎中砂石阻滯，水道不通，尿液潴留，會進一步聚濕生水，加速結石的形成，而濕熱邪氣又不能隨小便而出。故治療上強調通利水道法，實具有開邪氣外泄之路的作用，是對《內經》其下者引而竭之治法的精辟發揮。利尿之法既可導濕熱之邪下行，隨溺排出，消除邪熱煎熬尿液之虞，防止結石的形成和發展，又可通過尿液的沖擊作用，促進結石排出。治療上可選車前草、澤瀉、豬苓、益母草、滑石、瞿麥、蒲公英、川木通等藥。

（四）病程久者當活血化瘀

結石欲下不得，日久停留，氣病及血，血亦因之不行，亦有因手術創傷，因傷致瘀者，故患者可表現血瘀之象。楊老臨床發現此類患者單用利尿通淋之藥效果常不甚滿意，而加用活血化瘀藥后常可收到較好的效果。結石停留日久之患者，符合中醫“久病必入絡”“久病必有瘀血”的病理特點，且結石為有形之邪，其于氣血之礙更甚，故臨證不管患者有無血瘀之證，均可酌情加用活血化瘀之藥。現代泌尿外科內鏡觀察到，腎及輸尿管結石日久，易造成局部炎癥水腫和局部纖維增生。臨床體會到活血化瘀法不僅可改善結石引起的局部炎癥水腫及減少纖維化增生，還可促使結石斷裂、溶解，并促進輸尿管蠕動。且此法無明顯利尿作用，對梗阻性結石導致的腎盂積水有著重要意義。基于此種認識，在消瘀化石合劑方中以三棱、莪術、澤蘭等起活血化瘀之功，對于臨床結石停留日久患者可起到較好的效果。

（五）久病及腎不能忽視補腎

腎者主水，若腎司氣化功能正常，結石必不易形成。若氣化失常，結石形成之后必然又會反過來影響腎之氣化功能。雖然古代醫家早已論及腎虛致結石，然而當今醫家于尿石癥卻還總囿于清利濕熱之論，恐補益之藥滯邪外出，竟棄置補益諸藥而不用。而臨證發現尿石癥患者中，縱然濕熱表現者為多，然不少患者以腎虛為本，濕熱只為病標之表現。且經醫者反復使用清利攻伐之品，久戕腎氣，日久漸現腎陽虛中寒之證，患者常表現為腰脹痛、怕冷、夜尿多、便溏等癥狀。加之現代醫學手術取石的創傷，亦可致患者腎虛出現。另外，泌尿系結石患者中不少超聲檢查提示有腎積水之表現，此屬中醫水飲的范疇，飲屬陰邪，水飲停留日久，亦可傷損腎中陽氣。此外，杜雨茂教授在《杜雨茂醫學文集》中指出，泌尿系結石日久不愈，必耗傷腎氣，單純用通淋排石之品頗難奏效。此時應選用自擬益腎通淋湯（由懷牛膝12～15g，續斷12g，桑寄生12～15g，茯苓18g，豬苓12～15g，澤瀉10g，滑石30g，車前子9～15g，萹蓄24g組成），方中懷牛膝、續斷、桑寄生即是補腎之品。基于對先賢理論的認識，并結合自身臨床，楊老認為治療此類患者均應考慮其癥狀、舌象、脈象并結合病程綜合分析，從腎虛著手，采用補腎益氣、溫腎固本的方法，或補腎活血并用，以鼓舞激發腎氣，從而增加腎盂及輸尿管蠕動，提高結石排出率。常用于補腎的諸藥中，楊老尤喜用牛膝。且牛膝在《中藥學》中記載有“活血通經，補肝腎，強筋骨，利水通淋，引血下行”的功效，《本草綱目》載牛膝治“五淋尿血，莖中痛”，與其他藥物相配合，有相得益彰之效。

三、防治措施

楊老在治療泌尿系結石的過程中主張防治結合，提出以下四點：

1.多飲水，成人每天飲溫開水2000mL以上。

2.應鼓勵及幫助長期臥床患者多活動。

3.根據結石成分的不同調整飲食結構：草酸鈣結石患者，應該少食用菠菜、土豆等富含草酸鈣成分的食物；尿酸鈣結石患者，應該多吃蔬菜水果，少食用瘦肉、動物內臟高嘌呤食物，或者口服碳酸氫鈉，堿化尿液；磷酸鈣結石患者，應該少食用肥肉、蛋黃等食物。

4.對于腎結石的位置，分為上盞、中盞、下盞，其中中盞和上盞的結石易排出，平素應多運動，跳繩、蹦跳都有利于排石，年老體弱者可踮腳后跟；下盞結石的患者可在床上將臀部抬高，叩擊腎區以促進排石。此外，重慶地區結石的發生可能與其特殊的膳食習慣（喜食辛辣、火鍋）、氣候干燥、水質中富含礦物質等有關，所以患者結石排出后應改善生活飲食習慣，平素適當運動，多飲水，少食辛辣之品。易復發患者平時可食雞內金粉，多食冬瓜、木耳，少吃富含高嘌呤食物，少吃豆腐，調整飲食結構，積極預防結石的復發。

四、典型案例

封某，男，45歲，農民。2014年8月11日初診。

患者自訴4年前曾有腰痛史，給予對癥處理后好轉，此后常反復發作，未予以重視。近2個月腰痛發作次數增多，并出現左腎絞痛，于某院進行腹部彩超示：左腎輸尿管結石伴左腎積水，雙腎多發結石，左腎結石最大約0.5cm×0.5cm，右腎結石最大約0.3cm×0.4cm，尿常規：白細胞（+++），紅細胞（+++），患者不愿手術，要求保守治療，遂來門診就診。刻診：自覺陣發性腰痛，小便頻急，乏力，睡眠可，納差，大小便可。舌質暗紅，苔薄白，脈弦滑。

辨證：濕熱瘀阻兼腎虛。

治法：清熱利濕排石。

主方：三金排石湯合八正散。

大黃8g，梔子10g，木通10g，石韋15g，車前子（包煎）18g，萹蓄15g，瞿麥15g，金錢草30g，海金沙（包煎）20g，雞內金15g，冬葵子20g，懷牛膝15g，白茅根30g，蒲公英30g，連翹30g，澤蘭15g，丹參20g，地龍10g，杜仲15g，甘草3g。7劑，水煎服。

2014年8月20日二診：患者自覺腰痛、乏力癥狀明顯減輕，精神可，已無尿頻尿急，大便偏稀。舌質暗紅，苔薄白，脈弦細。復查尿常規：白細胞（+），紅細胞（+）。繼續予以主方三金排石湯合八正散治療。

處方：太子參30g，黃芪30g，大黃8g，梔子10g，木通10g，石韋15g，車前子（包煎）18g，萹蓄15g，瞿麥15g，金錢草30g，海金沙（包煎）20g，雞內金15g，冬葵子20g，懷牛膝15g，白茅根30g，連翹30g，澤蘭15g，丹參20g，杜仲15g，續斷15g，甘草3g。7劑，水煎服。

2014年8月30日三診：訴本次服用藥物后先后排出大小不等結石3塊。復查小便常規（-），腹部彩超示結石消失，但仍有輸尿管輕度擴張伴左腎輕度積水。患者仍感輕度腰酸不適。舌質暗紅，苔薄白，脈弦細。改用六味地黃湯合三金湯。

處方：生地黃18g，山茱萸15g，山藥18g，茯苓18g，澤瀉10g，牡丹皮10g，石韋15g，車前子（包煎）18g，萹蓄15g，瞿麥 15g，金錢草 30g，海金沙（包煎）20g，雞內金15g，冬葵子20g，懷牛膝15g，白茅根30g，甘草6g。7劑，水煎服。

2014年9月10日四診：患者自覺諸癥消失，要求繼續口服中藥鞏固療效。

處方：生地黃18g，山茱萸15g，山藥18g，茯苓18g，澤瀉10g，牡丹皮10g，金錢草30g，海金沙（包煎）20g，雞內金15g，冬葵子20g，懷牛膝15g，白茅根30g，甘草6g。7劑，水煎服。

按語：患者以雙腎多發結石伴左腎積水就診。根據患者臨床表現及舌脈象，中醫辨證屬濕熱瘀阻兼腎虛，首先以三金排石湯合八正散加減治之。方中金錢草、海金沙清熱解毒、利尿排石，兼活血化瘀，雞內金通淋化石、軟堅破積行氣，三藥共奏清熱解毒、通淋化石之功；石韋、車前子利尿通淋、除濕痹；瞿麥利水通淋、活血通絡；萹蓄利尿、清熱；蒲公英、連翹、白茅根清熱解毒利濕、利尿、涼血止血；冬葵子利濕通淋；懷牛膝、地龍活血通經、利濕通淋，導石下行；丹參、川芎活血化瘀；懷牛膝、地龍擴張輸尿管，緩解痙攣；杜仲補肝腎、強筋骨，佐以炒神曲護胃，甘草調和諸藥。全方共奏清熱利濕、利尿排石、行氣活血補腎之效。后患者結石排出，但為鞏固療效，從補腎祛濕入手，選用六味地黃湯合三金湯治療。本案集清利濕熱、通淋排石、行氣活血補腎于一體，辨證施治與專病專藥相結合，扶正與祛邪相結合，療效顯著。