糖尿病論治經(jīng)驗(yàn)

一、“從肝論治”的理論淵源

關(guān)于肝臟與消渴病發(fā)病的關(guān)系，許多古籍早有記載。《靈樞·本臟》言：“肝脆，則善病消癉、易傷”，最早提出了消渴病與肝的關(guān)系。《靈樞·五變》：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪簟D(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”劉河間《河間六書(shū)·三消論》曰：“消渴者……耗亂精神，過(guò)違其度，而燥熱郁盛之所成也。此乃五志過(guò)極，皆從火化熱，熱盛傷陰，致令消渴”。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案·三消》中曰：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病。”此三者指出了情志刺激導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁滯，最終導(dǎo)致消渴病的發(fā)生。而在消渴病的發(fā)展過(guò)程中，情緒的影響也會(huì)導(dǎo)致病情的反復(fù)與加重，如張子和《儒門(mén)事親》中載：“消渴一癥，如若不減嗜臥，或不節(jié)喜怒，病雖一時(shí)治愈，終必復(fù)作。”

現(xiàn)代一些醫(yī)家在消渴病的治療過(guò)程中亦重視肝臟的作用。祝諶予老中醫(yī)在治療消渴病時(shí)從肝臟入手，常用木香、香附、當(dāng)歸、赤芍、五靈脂等舒肝調(diào)氣化瘀之品，并闡明了血瘀緣于氣機(jī)之不通，常用柴胡、枳殼等舒肝理氣之品化裁。仝小林等提出消渴病除傳統(tǒng)的三消辨證外，還存在著肝胃郁熱證，恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用清瀉肝胃郁熱法，可達(dá)到控制消渴病患者病情，預(yù)防消渴病并發(fā)癥發(fā)生的作用。

二、“從肝論治”的理論基礎(chǔ)

（一）“肝失疏泄”是消渴病的始動(dòng)因素

傳統(tǒng)的三消辨證認(rèn)為，消渴病與肺、胃、腎密切相關(guān)，根據(jù)肺燥、胃熱、腎虛患者臨床表現(xiàn)，多采取潤(rùn)肺、清胃、滋腎的治法，但在臨床上取得療效一般。楊老通過(guò)虛心學(xué)習(xí)他人經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為消渴的發(fā)病機(jī)制除了與肺、胃、腎有關(guān)外，還更多地與肝密切相關(guān)。肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，肝的疏泄功能正常，則肺得以宣發(fā)肅降，敷布津液，通調(diào)水道；脾胃得以運(yùn)化水谷和水液；腎得以封藏，精微可以?xún)?nèi)斂。沈金鰲在《雜病源流犀燭》中指出：“夫厥陰之為病消渴七字，乃消渴之大原。然或單渴不止，或善食而渴，或渴而小便反多，后人乃有上中下之分。不知上中下雖似不同，其病原總屬厥陰”，表明了肝失疏泄是消渴病的始動(dòng)因素。肝失疏泄，肝郁氣滯，氣郁化火，火性上炎，木火刑金，灼傷肺臟，肺津受損，津液不能敷布而直趨下行，出現(xiàn)口渴多飲、小便頻數(shù)；肝郁化火，木郁克土，影響脾與胃的功能，肝火犯胃，胃火亢盛則口渴，多食易饑；脾陰受損，不能運(yùn)化轉(zhuǎn)輸水谷及水液，水谷下流注入小便，故小便味甘；肝藏血，腎藏精，精血同源，肝郁化火，耗傷肝陰肝血，腎之陰精亦隨之受損，導(dǎo)致腎失封藏，精微下流，隨小便而出，出現(xiàn)小便渾濁有膏脂。故消渴其重要始動(dòng)因素為肝失疏泄、肝郁氣滯。

（二）“陰虛燥熱”是病機(jī)之本，“氣陰兩虛”為病機(jī)之常

楊老中醫(yī)認(rèn)為，肝失疏泄、肝郁氣滯為消渴病的始動(dòng)因素，而“陰虛燥熱”是消渴病的病機(jī)之本。肝失疏泄，肝郁化火，導(dǎo)致肺失敷布、脾失運(yùn)化、腎失封藏，然而雖有肺、胃、腎病位的不同，但均不離陰虛燥熱這一病機(jī)，如《臨證指南醫(yī)案·三消》按語(yǔ)說(shuō)：“三消一證，雖有上、中、下之分，其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢，津涸熱淫而已”。消渴病病機(jī)之本雖為“陰虛燥熱”，然內(nèi)熱亦可是壯火，“壯火食氣”不僅可以傷陰，又可耗氣，所以臨床上氣陰兩虛證最為多見(jiàn)，消渴病的常見(jiàn)病機(jī)為“氣陰兩虛”。

三、“從肝論治”治療消渴病的臨床思路

肝失疏泄、肝郁氣滯為消渴病的始動(dòng)因素，而“氣陰兩虛”是消渴病的常見(jiàn)病機(jī)。故治療消渴病時(shí)采用疏肝理氣、益氣養(yǎng)陰之法，臨床上多采用四逆散合生脈散為基礎(chǔ)方（柴胡10g，枳實(shí)12g，白芍18g，太子參30g，麥冬18g，五味子8g，甘草6g）。四逆散出自《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。其組成為柴胡、芍藥、枳實(shí)（破，水漬，炙干）、甘草（炙）。四逆散具有透邪解郁、疏肝理脾的功效。方中柴胡入肝膽經(jīng)，疏肝解郁，透邪外出；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，與柴胡合用，以補(bǔ)養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣，可使柴胡升散而無(wú)耗傷陰血之弊。佐以枳實(shí)理氣解郁，泄熱破結(jié)，與柴胡為伍，一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功，與白芍相配，又能理氣和血；炙甘草調(diào)和諸藥，益脾和中。生脈散方中太子參補(bǔ)益脾肺，益氣生津；麥冬甘寒養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺生津；五味子酸溫，斂肺止汗，生津止渴。三藥共奏益氣生津、斂汗養(yǎng)陰、補(bǔ)虛復(fù)脈、救厥固脫之功效。針對(duì)消渴患者“肝郁氣滯”“氣陰兩虛”的病機(jī)特點(diǎn)，以此方作為基礎(chǔ)方，臨床上根據(jù)不同患者的具體情況，辨證論治，多取得不錯(cuò)的療效。

氣為血之帥，氣行則血行，消渴病肝失疏泄、肝郁氣滯，氣滯導(dǎo)致血行不暢，日久形成血瘀。此外，消渴病燥熱煎熬營(yíng)陰，使血液黏稠，亦可導(dǎo)致血瘀。臨床上遇到有瘀血癥狀的患者，多加用丹參、葛根、川芎等活血行氣的藥物。且氣滯多可導(dǎo)致水停，臨床上消渴患者多伴有痰濕內(nèi)阻、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等證，如為痰濕內(nèi)阻則合用溫膽湯，如為濕熱內(nèi)蘊(yùn)則合用四妙丸。消渴病日久，濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物蓄積體內(nèi)，不能排出體外，最終轉(zhuǎn)化為“毒”邪，多加用黃連、黃芩、玄參、山豆根等具有解毒作用的藥物，或者借鑒祝諶予老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)選用溫清飲增減治療。

當(dāng)然，楊老也強(qiáng)調(diào)如果辨證確實(shí)屬于肺、脾、腎功能失調(diào)，則根據(jù)辨證偏于哪一臟腑而靈活選方用藥，不必拘泥。

四、典型案例

鄭某，女，49歲，農(nóng)民。2015年6月22日初診。

患者5年前出現(xiàn)口干舌燥，多食易饑，小便量多等癥狀，到某醫(yī)院就診，診斷為“2型糖尿病”，予二甲雙胍口服，控制飲食，未進(jìn)行其他治療。1個(gè)月前，患者自覺(jué)胸悶胸痛，氣短，伴腹脹，胃部不適，呃逆，口干、口渴加重，四肢肘膝關(guān)節(jié)以下麻木感，夜間休息差，大小便正常。舌黯紅有瘀斑，苔少津，脈弦細(xì)數(shù)。查空腹血糖11.9mmol/L，測(cè)餐后2小時(shí)血糖13.6mmol/L，糖化血紅蛋白：8.9%。

辨證：肝郁氣滯，氣陰兩虛。

治法：益氣養(yǎng)陰，疏肝解郁。

主方：四逆散合生脈散。

柴胡18，枳實(shí)12g，竹茹10g，白芍18g，太子參30g，麥冬18g，五味子 8g，黃連 10g，陳皮 12g，法半夏8g，茯苓18g，木香6g，砂仁（后下）5g，瓜蔞皮18g，大腹皮18g，川芎15g，雞血藤30g，甘草6g。7劑，水煎服。

2015年6月22日二診：患者訴胸悶胸痛及氣短減輕，口干口渴減輕，腹脹、胃痛、呃逆癥狀消失，仍時(shí)有下肢麻木感。舌黯紅有瘀斑，苔少津，脈弦細(xì)數(shù)。

處方：柴胡18，枳實(shí)12g，竹茹10g，白芍18g，太子參30g，麥冬18g，五味子8g，黃連10g，陳皮12g，法半夏8g，茯苓18g，木香6g，砂仁（后下）5g，瓜蔞皮18g，大腹皮18g，川芎15g，雞血藤30g，甘草6g。7劑，水煎服。

2015年6月30日三診：訴晨起咳嗽，痰少而黃，舌上瘀斑基本消失。繼續(xù)在上方基礎(chǔ)上治療。

處方：柴胡18，枳實(shí)12g，竹茹10g，黃芩 15g，白芍18g，太子參30g，麥冬18g，五味子8g，黃連10g，陳皮12g，法半夏8g，茯苓 18g，瓜蔞皮 18g，雞血藤 30g，甘草6g。7劑，水煎服。

按語(yǔ)：本患者情緒低落，肝失疏泄，肝郁化火，火盛傷陰，出現(xiàn)口干口渴加重，舌苔少津，脈細(xì)數(shù)等陰虛之征象。陰虛加之肝郁化火，使燥熱更甚，胃中燥熱則多食易饑，熱邪擾動(dòng)相火，加之腎陰受損，封藏失職，出現(xiàn)小便量多等癥。此外，肝氣郁滯，氣滯則血瘀，出現(xiàn)四肢肘膝關(guān)節(jié)以下麻木感伴有夜間刺痛等瘀血內(nèi)阻的癥狀。氣滯則水停，加之患者平素嗜食肥甘，體型肥胖，故有痰濕內(nèi)停等兼夾癥狀的出現(xiàn)，如每日晨起后有咯黏痰，大便黏膩。肝郁氣滯，全身氣機(jī)失調(diào)，出現(xiàn)腹脹、呃逆、胸悶等癥狀。總體辨證為肝郁氣滯，氣陰兩虛證，治療上在疏肝解郁，益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上合用溫膽湯和活血化瘀的藥物，證藥相符，患者病情好轉(zhuǎn)。

附：消渴丸的臨床療效觀察

消渴，即西醫(yī)的糖尿病。是以多飲、多食、多尿、形體消瘦或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的病證。臨床上用消渴丸治療氣陰兩虛型消渴病（非胰島素依賴(lài)型糖尿病），取得了滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)介紹如下。

一、臨床資料

（一）一般資料

選擇符合中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛型的住院患者，及依從性較好的門(mén)診患者共68例：其中男性患者38例，女性患者30例。最長(zhǎng)病程為5年，最短病程為8個(gè)月；年齡最大患者72歲，最小患者48歲，平均年齡59歲。

（二）中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

以口渴、多飲、多食、易饑、尿頻量多，形體消瘦或體倦乏力、氣短懶言為主癥。本病多發(fā)于中年以后，嗜食膏粱厚味，醇酒炙之人易得此病。

（三）納入標(biāo)準(zhǔn)

均符合1998年7月世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的新的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或FPG≥ 7.0mmol/L，或OGTT中的 2HPG≥11.0mmol/L。癥狀不典型者需另一天再次證實(shí)。

二、治療方法

（一）治療方法

口服消渴丸（廣州白云山中一藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z44020045，藥物組成：葛根、地黃、黃芪、天花粉、玉米須、南五味子、懷山藥、格列本脲）；規(guī)格：每10丸重2.5g，含格列本脲2.5mg；用法用量：5～10丸/次，2～3次/日，飯后即用溫開(kāi)水送服，服用量根據(jù)病情從每次5丸逐漸遞增。5瓶為1療程，連續(xù)服用2～3個(gè)療程。

（二）療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效：口渴、多飲、多食、多尿、消瘦易饑等癥狀消失，F(xiàn)PG<7.0mmol/L，2HPG<11.0mmol/L。有效：口渴多飲、多食易饑、多尿、身體消瘦等癥狀明顯改善，F(xiàn)PG、2HPG均降至正常范圍。無(wú)效：口渴、多飲易饑、多尿、身體消瘦等癥狀無(wú)明顯改善，F(xiàn)PG>7.0mmol/L，2HPG>11.0mmol/L。

三、治療結(jié)果

本組均服藥3個(gè)療程。顯效病例39例，占總數(shù)的57.3%；有效病例25例，占總數(shù)的36.7%；無(wú)效病例4例，占總數(shù)的6.0%，總有效率為94.0%。

四、討論

糖尿病是一種發(fā)病率高，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的病證。近年來(lái)，隨著人民生活水平的提高，生活方式的改變以及診斷技術(shù)的進(jìn)步，人口老化，發(fā)病率更有增高的趨勢(shì)。中西醫(yī)結(jié)合治療在改善癥狀，降低血糖，防治并發(fā)癥方面有較好療效。

消渴之名，首見(jiàn)于《素問(wèn)·奇病論》。根據(jù)病機(jī)及癥狀的不同，《內(nèi)經(jīng)》中還有消癉、肺消、膈消、消中等名稱(chēng)的記載。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為五臟虛弱，過(guò)食肥甘，情志失調(diào)是引起消渴的原因，而內(nèi)熱是主要病機(jī)。《金匱要略》立專(zhuān)篇討論，并最早提出治療方法。又有《諸病源候論·消渴候》論述其并發(fā)癥說(shuō)：“其病變多發(fā)癰疽”。《外臺(tái)秘要·消中消渴腎消》引《古今錄驗(yàn)》說(shuō)“渴而飲水多，小便數(shù)……甜者，皆是消渴病也”，又說(shuō)“每發(fā)即小便至甜”“焦枯消瘦”，對(duì)消渴的臨床特點(diǎn)作了明確論述。明清及其之后，對(duì)消渴的治療原則及方藥，有了更深的研究。

消渴主要是由于稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過(guò)度等因素引起病機(jī)主要在于陰津虧損、燥熱偏盛。而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。消渴病變的臟腑主要在肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵，據(jù)其病機(jī)確立了清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津的治療大法，以及滋腎養(yǎng)陰的治療原則。

消渴丸是一種中藥與西藥相結(jié)合的復(fù)方制劑，其中的黃芪能補(bǔ)中益氣；葛根、天花粉、玉米須能清熱生津止渴；地黃能滋腎填精；五味子能益腎縮泉；懷山藥滋補(bǔ)脾陰，固攝精微，格列本脲能降低血糖。縱觀全方，能達(dá)到滋腎養(yǎng)陰，益氣生津的療效。

消渴丸的療效顯著，副作用小，且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，值得進(jìn)一步研究、應(yīng)用和總結(jié)。