肝膽病論治經驗

肝膽疾病包括急慢性肝炎、肝硬化、急慢性膽囊炎、膽道結石等，中醫辨為肝著、脅痛、積聚等。其主要病機有虛有實，虛證多為血不養肝、肝腎陰虛等，實證以外感、氣滯、血瘀、濕熱等為主，病久則多虛實夾雜。

一、肝膽的生理病理變化

肝與膽經脈相互絡屬，構成表里相合關系。在生理上，肝膽同屬疏泄，共同發揮協助消化的功能。肝主疏泄，一方面分泌膽汁，儲藏于膽；另一方面調暢膽腑氣機，以促進排泄膽汁。而膽附于肝，藏泄膽汁，兩者協調合作，使膽汁疏泄到腸道，以幫助脾胃消化食物。其中肝的疏泄功能起到主導作用，肝所化生的精汁充盈，疏泄功能正常，膽才能儲藏足量的膽汁，并適度的排泄膽汁；膽汁排泄通暢，也有利于肝主疏泄功能的有效發揮。另外，肝為將軍之官，主謀慮；膽為中正之官，主決斷，肝膽相互配合，則人的思維正常，遇事果斷。故張介賓《類經·藏象類》說：“膽附于肝，相為表里，肝氣雖強，非膽不斷，肝膽相濟，勇敢乃成。”正由于肝膽在功能上息息相關，故病理上也常相互影響。肝膽氣虛、氣郁、濕熱、火旺之證多同時出現，而表現為膽怯易驚、失眠多夢、氣短乏力，或見精神抑郁、脅肋脹痛、口苦、眩暈，或見口苦、嘔惡、脅痛、黃疸、帶下黃臭等癥狀。

其次，肝主疏泄，調暢氣機，有助于中焦脾胃氣機的升降。肝氣調達，則胃氣和降。若肝氣郁結，橫逆犯胃，則致胃失和降，可見胸脅及胃脘脹痛或串痛、嘔吐、呃逆、噯氣等；若氣郁化火，肝火犯胃，在上述癥狀基礎上，還可見口干口苦，心煩易怒，反酸嘈雜之象。若寒邪直中肝經，肝失疏泄，而使胃氣通降受阻，則見巔頂頭痛，胃脘冷痛，或由少腹攻沖作痛，嘔吐清稀涎沫等癥狀。另外，肝氣之疏泄，調暢氣機可促進大腸之傳導及尿液的生成，故肝郁氣滯，可使大腸氣滯，傳導失司而見便秘之癥；可使水液輸布障礙，膀胱排尿功能失常而見癃閉之癥。下面我們重點回顧一下肝的生理功能。

（一）協調情志

人的精神情志活動是多方面的，肝具有協調精神情志之作用。如《素問·靈蘭秘典論》謂“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，充分說明了肝與精神情志的關系。其機制主要在于疏泄調暢氣機，使氣血平和，神有所養。“血氣者，人之神”，如肝之疏泄失常，則可能發生以下兩種結果：①肝氣郁結，疏泄不及：癥見胸脅脹滿疼痛，精神抑郁不快，沉默寡歡，噯氣嘆息，或多疑善慮，或愁苦欲泣等。擬定疏肝解郁之法，代表方劑為四逆散、越鞠丸、逍遙散。②肝氣亢奮，疏泄太過：癥見急躁易怒，失眠多夢，頭暈頭脹，目眩等癥。“氣有余便是火”，肝氣亢盛化火，癥見口苦，面紅目赤，頭痛等肝陽上亢之癥。論治則宜平肝潛陽或清肝瀉火，代表方劑為丹梔逍遙散、天麻鉤藤飲。現代多項臨床研究證實，以肝主情志為基礎，調肝解郁法在乙肝及肝癌的治療中都發揮了重要的作用，提高了患者的生活質量。

（二）疏利膽氣

肝膽毗鄰，膽附于肝，經脈相互絡屬，構成表里關系。在生理上肝膽相互協作，同主疏泄。因此，肝的疏泄功能正常，可促進膽的疏利功能活躍，以達到下列兩個方面的作用：①疏利膽氣，以主決斷：肝主謀慮，膽主決斷，肝膽協同為用。所謂膽主決斷含義有二：一指精神意志方面的判斷能力，其功能正常，可防御大恐卒驚之突然刺激。二指“勇”與“怯”的功能作用，即《內經》所謂：“肝膽互濟，勇敢乃成。”臨證上見因肝膽氣盛火旺而致急躁憤怒，或因肝膽虛弱而致驚恐虛怯，失眠多夢的神志異常變化，都必須從肝膽論治。②疏泄膽汁，以助運化：膽囊貯存精汁，是來自肝的疏泄。元代戴啟宗著《脈訣刊誤》說：“膽之精氣，則因肝之余氣溢入于膽。”因此肝氣充盛，才能正常泌出膽汁，肝氣虛衰，則膽汁必泄出不足。若肝膽失于疏泄，必然導致膽汁之生成、貯存與排泄之功能發生障礙，而出現胸脅脹痛，口苦或嘔吐苦水，不思飲食，腹脹，便結。以致膽汁溢出，而致溺黃，面目及全身發黃之病證。治法則應用疏肝利膽法，代表方劑為四逆散合茵陳蒿湯。

（三）疏泄脾土

脾主運，胃主納，脾主升，胃主降，脾胃協同，飲食物才能正常攝入、運化與吸收。脾胃的此種功能，除其本身功能外，最主要的還需肝主疏泄，調暢氣機，促使脾胃升降運動協調。因此肝失疏泄可導致脾胃受納、運化功能失常。如肝氣橫逆犯胃，使胃失和降，可見脘脅脹痛、噯氣吞酸、惡心嘔吐，或呃逆等“肝胃不和”之證。故其治宜疏肝和胃，代表方劑為柴胡疏肝散。若肝氣郁結犯脾，脾失運健，證見食欲不振、脅痛、噯氣、腹脹、腹瀉或便溏等“肝脾不和”之證，則應抑肝運脾法論治，代表方劑為逍遙散或四逆散等。

（四）調和氣血

肝的疏泄功能正常，氣機調暢，升降失宜，則氣血和調，此與肝藏血相互依賴、相互制約有關。故唐容川在《血證論》中說：“肝主藏血焉，至其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。”若肝失疏泄、肝氣郁結、氣機不暢，有可能導致脈道不利、血行不暢，出現胸脅脹滿疼痛，乳房、少腹脹痛，以及痛經等證。病延日久，氣機郁滯，血行艱澀，而成瘀積，可形成癥瘕、痞塊、婦女閉經等證。若肝氣亢奮，疏泄太過，可導致氣血逆亂，于上則吐血、咯血，于下則月經過多、崩漏淋漓不凈。治當疏肝理氣，活血化瘀并重，代表方劑為膈下逐瘀湯和復元活血湯。

（五）調暢月經

婦女月經與肝腎及任沖二脈關系密切。肝氣疏泄和藏血，肝經環繞陰器，循少腹，與任沖二脈相溝通，是調暢月經的重要環節。肝之疏泄不及，氣血運行失調，往往見于月經后期，經行腹脹，痛經等證中。肝氣疏泄太過，氣盛化火，則可見月經先期，量多或崩漏，以及急躁心煩、口苦等癥。前賢有謂：“女子以肝為先天”“調經肝為先，舒肝經自調”，因此疏肝解郁諸法，為調經常用之法，代表方劑為越鞠丸、逍遙散。

（六）疏通水道

肝之疏泄能正常，可以使水道和轉輸運行不息。一旦肝失于疏泄，氣機不調，經脈失利，則水道之運行，排泄功能發生障礙，而單腹脹滿，小便不利諸癥，繼之而起。論治應疏肝解郁，通絡利水為宜，代表方劑為越鞠丸和逍遙散。

肝主疏泄的生理病理是多方面的，于臨證推究病機和指導治療，具有重要意義。“肝病多郁，治必疏泄。”初患肝病者，如為濕熱熏蒸，全身黃染，應急以疏泄為主，佐以清利濕熱。有的并無濕熱的表現，僅有肝郁脾虛，如脅痛腹脹、納呆易疲等，則應疏肝理脾為法。肝病既久，必現虛象，不論陰虛陽虛，仍須先以疏泄，然后輔以養陰或益氣，或可建殊功。膽病并非郁證而來，然因膽附于肝，膽病必然連系于肝，影響疏泄功能，因此治膽仍須疏肝利膽。至于婦女月經病，更要以疏泄肝氣為前提，然后佐以補血、攝血、益氣、化瘀為法。

二、常用治則和方藥

（一）疏肝健脾

本法適用情志抑郁不暢，肝木乘脾，肝脾失調，其癥表現為胸悶不舒、脅痛、腹脹、腹瀉、納呆，婦女月經不調、經前乳脹、脈弦細、舌暗淡、苔白。代表方逍遙散，方中柴胡疏肝解郁；當歸、白芍養血補肝；配伍入脾之茯苓、白術，以達補中理脾之用；加少許薄荷、生姜為佐，助于本方疏散條達；炙甘草為使者，助健脾并調和諸藥。諸藥合用，使肝郁得解，血虛得養，脾虛得補，則諸癥自愈。

（二）疏肝和胃

本法適用于肝氣郁結，橫逆犯胃，其癥胃脘脹痛，牽引脅肋，噯氣頻作，時有泛酸，即所謂“肝胃痛”，脈弦，舌暗紅、苔薄白或薄黃。代表方如柴胡疏肝湯（《金匱翼》），方中柴胡、香附疏肝解郁；白芍緩肝活血；川芎行氣活血；枳殼、陳皮行氣和中；甘草調和諸藥，共奏疏肝和胃之功，正所謂“治肝病可以安胃也”。

（三）補脾瀉肝

本法亦稱培土抑木法，適用于肝木乘脾，脾受克制，運化失常，其癥腸鳴，腹痛，腹瀉，時痛時瀉。代表方痛瀉藥方，方中白術補脾，健運中州，白芍泄肝木，酸苦緩急；陳皮理氣，醒脾和中；防風散脾，疏通肝氣，四藥相伍，可以瀉肝木而補脾土，調氣機止痛瀉。正如吳鶴皋云：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”，是以土虛木疏，木賴土榮。

（四）調和肝脾

本法運用于肝脾不調之證型。肝臟失于調達，肝失疏泄，氣機不暢，肝氣郁結，肝氣橫逆犯脾，脾臟運化功能失調，故而出現脘腹痞滿，肢體倦怠乏力，脅肋部隱痛不適，納食不香，大便不調，舌苔薄白，脈來弦細。代表方為歸芍六君子湯，方中當歸、白芍用以養血補血柔肝，可以泄肝臟的郁氣；人參、白術、茯苓、甘草用以益氣健脾，脾臟恢復運化功能，可助肝臟氣機的暢達和疏泄功能的正常運行。肝臟功能恢復運轉，而各臟腑功能也可以正常發揮其功能。

三、慢性乙型肝炎的治療思路

慢性肝炎根據其臨床表現屬于中醫學的“脅痛”范疇。脅痛主要責之于肝膽，因為肝位居于脅下，其經脈循行兩脅，膽附于肝，與肝呈表里關系，其脈亦循于兩脅。肝為剛臟，主疏泄，性喜條達；主藏血，體陰而用陽。若情志不舒，飲食不節，久病耗傷，勞倦過度，或外感濕熱等病因，累及于肝膽，導致氣滯、血瘀、濕熱蘊結，肝膽疏泄不利，或肝陰不足，絡脈失養，即可引起脅痛。脅痛主要責之于肝膽，且與脾、胃、腎相關。病機的轉化較為復雜，既可由實轉虛，又可由虛轉實，而成虛實并見之證；既可氣滯及血，又可血瘀阻氣，以致氣血同病。脅痛的基本病機為氣滯、血瘀、濕熱蘊結致肝膽疏泄不利，不通則痛，或肝陰不足，絡脈失養，不榮則痛。

楊老在臨床上，根據慢性乙型肝炎的病因病機，采取了調肝健脾法合清熱解毒法來進行治療，用四逆散合異功散為基礎方（柴胡 18g，白芍 18g，枳殼15g，太子參 30g，白術 18g，茯苓18g，陳皮15g，白花蛇舌草30g，板藍根18g，貫眾18g，甘草6g）進行治療，療效顯著。兼肝陰虛者加北沙參30g，生地黃18g；兼脾腎陽虛者加黃芪30g；兼肝硬化者去白花蛇舌草加丹參18g，鱉甲15g，佛手15g；有腹水者加大腹皮18g；納差乏力加麥芽18g，菌靈芝18g。

典型病例

許某，男，28歲，重慶市墊江縣人，上海某公司職員。2004年10月8日初診。

患者訴2003年因脅肋部疼痛，乏力納差到醫院就診，診斷為乙型肝炎（HbsAg陽性、HbeAg陽性、HbcAg陽性），在上海某肝病醫院住院治療1個月不見明顯好轉，身體狀況日益下降。故求診于楊老。刻診：身體消瘦，面色萎黃，脅肋部疼痛，乏力，納差，腹脹痛。苔白而干，脈弦細。

辨證：肝郁脾虛，濕熱蘊結。

治法：調肝健脾，清熱解毒。

主方：四逆散合四君子湯。

柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，白花蛇舌草30g，板藍根18g，丹參18g，鱉甲 （先煎）20g，佛手18g，太子參30g，白術18g，焦神曲、焦麥芽、焦山楂各30g，白茅根30g，甘草6g。10劑，水煎服。

2004年10月20日二診：訴服用10劑后，腹脹痛、脅肋疼痛減輕，納食香；舌質淡，苔白膩，脈弦細。

處方：柴胡18g，白芍18g，鱉甲20g（先煎），枳殼12g，太子參30g，白術18g，茯苓18g，白花蛇舌草30g，板藍根18g，貫眾18g，丹參18g，佛手18g，白茅根30g，甘草6g。10劑，水煎服。

2004年10月30日三診：面色轉紅潤，脅痛、腹脹痛、納差及乏力等癥狀較前進一步改善，大小便正常，舌質淡，苔白膩，脈弦細。

處方：柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，太子參30g，白術18g，茯苓18g，枸杞子18g，貫眾18g，白花蛇舌草30g，丹參18g，黃芪30g，鱉甲20g（先煎），甘草6g。20劑，水煎服。

2004年11月25日四診：訴各種癥狀消失，精神面貌如常。囑停用藥物，禁食辛辣，忌飲酒。

兩年后電話隨訪，患者病情穩定，已返回上海上班，間斷口服三診方鞏固，以鞏固療效。

按語：此例患者之病因，源于瘀血熱毒郁結于肝，脈絡阻塞，日久攻伐元氣，脾虛運化無力。治宜調肝健脾，清熱解毒，故選用柴胡、白芍、枳殼疏肝解郁，行氣消痞，理氣止痛；太子參、白術、云茯苓、黃芪補中益氣健脾；白花蛇舌草、板藍根、貫眾、枸杞子以清熱解毒；丹參、鱉甲、佛手以活血化瘀，軟堅散結，甘草調和諸藥。諸藥合用，取得良好療效。

楊老指出：有效的中醫治療，不僅能使鼓脹消失，還可以使化驗指標恢復正常。通過多年的臨床實踐中，用調肝健脾，扶正固本，清熱解毒法，以四逆散合四君子湯加清熱解毒，活血化瘀之品均獲得了滿意的療效，此法值得推廣。

乙肝后肝硬化是目前臨床較難治的疾病之一，楊老認為，肝硬化的臨床證候屬于中醫“癥瘕積聚”的范疇，若出現腹水即為“鼓脹”，正如《醫門法律·脹病論》說：“凡有癥瘕，積塊，痞塊，即是脹病之根。日積月累腹大如箕，腹大如甕，是名單腹脹。”歷代的醫家對本病的防治十分重視，把其列為“風、癆、鼓、膈”四大頑癥之一。

肝硬化的形成，要從病原和病體兩方面來認識。

四、乙肝后肝硬化的治療思路

（一）瘀血郁肝是病原

本病的發生，或由情志郁結，肝失條達；或因酒食不節，濕凝痰聚，或由感受寒濕、蟲毒、疫黃、熱毒蘊伏，皆能壅塞脈絡，阻礙血行而成瘀血郁結之證，可見“凝血蘊里”是本病機理的焦點。肝為藏血之臟，瘀血蘊積則肝臟腫大堅硬；瘀血阻于肝脾脈絡，散發于皮腠之間，故在頭頂、胸背等處出現血痣；肝血瘀阻不通，則右脅刺痛，痛有定處；面色晦暗或黝黑，也是血行不暢，脈絡瘀滯而行之于外的表現，舌質紫青紫暗或有瘀斑，更是瘀血的明證。因此，肝硬化的致病實質是瘀血郁肝。

（二）氣虛脾弱是病體

從體質的角度看，肝硬化的形成是因患病遷延日久，漸積而來，與正氣不足有密切的關系，此即《內經》所謂“壯者氣行則已，怯者著而成病”。正虛為體質發病的內在因素，而正虛之中，尤以“脾胃虛弱”為關鍵。因脾胃為后天之本，職司運化，脾胃怯弱則健動受礙，清陽不升，濁陰不降。清陽不升則水谷之精微不能輸布奉養氣血臟腑，瘀邪易于郁結，濁陰不降則水濕不能轉運排泄于體外，而積聚腹中。清濁相混，脈絡壅塞，加之肝有瘀血，于是水濁瘀血阻遏泛溢，積而成鼓脹。

由此可見，肝硬化的病理狀態是瘀血郁肝，體質狀態是氣血脾弱，其特點是病實體虛，虛實錯雜。治療時必須標本兼顧，扶正祛邪，化瘀益氣，調肝健脾。

鑒于肝硬化是瘀血郁肝，氣虛脾弱的病機，楊老常以調肝健脾法合活血化瘀法同用，虛實同治。擬用經驗方四逆鱉甲湯，由柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，太子參30g，白術18g，茯苓18g，鱉甲 （先煎）15g，佛手18g，菌靈芝 （先煎）20g，甘草6g組成；熱毒蘊結者加丹皮15g，梔子12g；氣滯血瘀甚者加延胡索12g，丹參18g，莪術12g；水腫重者，重用茯苓30g，加澤瀉15g，大腹皮18g；癥塊重者加水蛭6g；痰瘀互結者加法半夏8g，白芥子15g；津傷口干者加花粉18g，蘆根18g；納呆者加神曲20g，麥芽18g，雞內金15g；面目肌膚黃疸明顯者加茵陳30g，梔子12g；氣虛甚者加黃芪30g；腹脹甚重，大便秘結可加大黃8g。

（三）典型病例

張某，女，50歲，農民。2001年8月13日初診。

患者2000年底自覺腹脹甚，西醫診斷為“肝硬化腹水”，曾2次住院，先用利水藥，繼而放腹水加輸白蛋白進行治療，病情有所好轉，但是時常復發，頗為痛苦。刻診：脅肋部疼痛，腹大如箕，臍眼突出，身體消瘦，面色黑，納差，頭、頸、胸、臂等處見蜘蛛痣，便秘，尿少而赤，舌質淡胖，舌苔黃膩，脈沉弦。B超示，肝回聲增粗，脾大，有腹水，門靜脈高壓。實驗室檢測：ALT 138U/L，AST 147U/L，AST/ALT 1.065，A 20g/L，G 34g/L，A/G 1/1.7，GGT 121g/L。

辨證：脾陽虛衰，水濕困聚于中，脈絡阻塞。

治法：調肝健脾，溫陽利水，活血化瘀，攻補兼施，標本同治。

主方：四逆鱉甲湯。

柴胡18g，白芍18g，枳殼 15g，太子參30g，白術18g，茯苓30g，鱉甲20g，佛手18g，大腹皮18g，丹參18g，澤瀉15g，甘草6g。8劑，水煎服。

2001年8月24日二診：訴服藥8劑，小便量明顯增多，全身癥狀好轉，腹脹頓松，腹水漸退，知饑能食，舌質淡胖，苔白膩，脈弦細。

處方：柴胡18g，白芍18g，枳殼 15g，澤蘭12g，黃芪30g，太子參30g，白術18g，茯苓30g，鱉甲20g，佛手18g，大腹皮18g，丹參18g，澤瀉15g，甘草6g。7劑，水煎服。

2001年9月5日三診：訴腹水消失，諸癥好轉，大小便正常，舌質淡胖，苔白膩，脈弦細。

處方：柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，黃芪30g，太子參30g，白術18g，茯苓18g，鱉甲20g，佛手18g，丹參18g，板藍根18g，甘草6g。7劑，水煎服。

2001年12月8日四診：訴三診方連續服40劑后，全身癥狀基本消失，精神面貌佳，B超示未見明顯異常，肝功能復查各項指標正常，囑其再服20劑，以鞏固療效，至今情況良好。

按語：此例肝硬化腹水系脾陽虛憊，中氣內衰，這是病理的一方面，而瘀熱壅結與水濕互阻，為病理的另一方面，楊廉方老中醫綜合體與病的相反病理，采用調肝健脾，大補元氣與溫陽通泄，活血化瘀共用，將太子參、黃芪、白術、柴胡、白芍與鱉甲、佛手、丹參、大腹皮、茯苓配伍，補瀉兼施，標本同治，取效卓著。這是古為今用，取仲景寒熱補瀉并用之法治現代錯雜之病。

附：調肝健脾法治療慢性乙型肝炎120例

慢性肝炎病人在我國人口中占有很大的比例，調肝健脾法治慢性肝病的廣泛應用逐漸得到重視。楊老根據中醫對慢性肝炎的辨證分型，臨床上用調肝健脾法治療120例本病患者，取得了滿意的療效。現歸納總結如下：

一、臨床資料

（一）一般資料

本組120例慢性肝炎患者，其中男性患者81例，女性患者39例，年齡范圍在15～53歲，平均年齡為27歲。病程最短為4個月，最長達16年。病程1年以下患者26例，病程1～5年患者67例，病程5～10年患者18例，病程在10年以上的患者9例。120例中，肝郁脾虛型患者72例，肝腎陰虛型患者18例，脾腎陽虛型患者19例，氣陰兩虛型患者11例。

（二）實驗室確診

乙肝三對：HbsAg（+），HbeAg（+），抗 -Hbc（+）者106例，HbsAg（+），抗-Hbe（+），抗-Hbc（+）患者9例，HbsAg（+），抗 -Hbc（+）患者5例。而 B超提示合并門脈增寬>1.4、肝硬化患者7例，其中腹水明顯患者3例。本組病例HBV-DNA檢測均陽性，肝功能檢測大多異常，谷丙轉氨酶>45U/L，谷草轉氨酶>45U/L。

（三）臨床特點

大多表現為一側或兩側脅肋部隱痛，納差、肢軟乏力、倦怠、失眠、腹脹、厭油，面色萎黃，舌淡苔薄白或苔微黃膩，脈沉細或弦細等。

二、方法

（一）用調肝健脾法，以四逆異功散為基礎方

方藥組成：柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，太子參30g，白術18g，云茯苓18g，陳皮12g，白花蛇舌草30g，板藍根18g，貫眾18g，甘草6g。

（二）加減變化

兼肝腎陰虛者加北沙參30g，生地黃18g；兼脾腎陽虛者加黃芪30g；兼見肝硬化者去白花蛇舌草加丹參18g，鱉甲15g，佛手15g；有腹水者加大腹皮18g；乏力納差加麥芽18g，菌靈芝18g。上方一煎加水800mL，煎20分鐘，取汁300mL，二煎加水500mL，煎20分鐘，取汁200mL，兩煎混勻，分三次服，一日3次，每日1劑，連服8周為1療程，進行療效評估。

（三）療效標準

參照1984年南寧第三屆全國病毒性肝炎專題學術會議制定的診斷標準，經過8周的治療，主要癥狀消失，肝脾腫大穩定不變或縮小，質地中等，肝功檢測正常，HBV-DNA檢測恢復正常者評為顯效，各種癥狀、肝功檢測、HBV-DNA檢測明顯好轉，評為有效。

三、治療結果

（一）顯效

顯效病例95例，占全部病例的79.17%；好轉病例22例，占全部病例的18.33%；無效病例3例，占全部病例的2.5%，總有效率為97.5%，HBV-DNA陰轉率77.5%。

（二）療效分析

年齡、病程對療效有一定的影響。年齡越大，療效越差，年齡在30歲以下患者病例全部顯效；年齡40～50歲以下患者病例顯效95%；年齡50～53歲患者病例顯效80%。病程越長，療效越差，病程1年以下及1～5年患者病例有93例，全部顯效；病程5～10年患者有18例，有效15例，病程10年以上患者病例有9例，有效6例。經統計學處理隨著年齡的增加，療效存在顯著性差異。

（三）典型病例

程某，女，42歲，工人。2002年12月11日初診。

自訴患慢性肝炎12年，肝硬化腹水5年。先后住院十幾次，2002年病情惡化，重慶某醫院下了病危通知。后因故出院，前來楊老處就診。刻診：脅肋部疼痛，身體消瘦，體倦乏力，需人攙扶，面色萎黃，腹脹納差，舌尖紅，苔微黃膩，脈沉細無力。乙肝檢測：HbsAg（+），抗Hbe（+），Hbc（+）；肝功檢測：ALT 128U/L，AST 142U/L，AST/ALT 1.109，A 18g/ L，G 35g/L，A/G 1/1.94，GGT 87U/L；腹部彩超示：肝回聲增粗，脾大，門靜脈增寬，有少量腹水。

辨證：肝郁脾虛，濕熱內蘊。

治法：調肝健脾，扶正固本。

主方：四逆散合異功散。

柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，太子參30g，白術18g，云茯苓30g，陳皮12g，丹參18g，佛手15g，大腹皮15g，鱉甲15g，甘草6g。10劑，水煎服。

2002年12月25日二診：訴服上方10劑后，患者全身癥狀有所好轉，腹水明顯減少，舌質淡，苔微黃膩，脈弦細無力。

處方：黃芪30g，柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，太子參30g，白術18g，云茯苓30g，陳皮12g，丹參18g，澤蘭12g，佛手15g，大腹皮15g，鱉甲15g，甘草6g。10劑，水煎服。

2003年1月9日三診：訴腹水消失，亦無所苦。舌質淡，苔薄白微膩，脈弦細。

處方：黃芪30g，柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，太子參30g，白術18g，云茯苓30g，陳皮12g，丹參18g，板藍根18g，佛手15g，鱉甲15g，甘草6g。10劑，水煎服。

2003年5月9日三診：訴自行間斷口服三診方50余劑，病情穩定，面色轉佳，精神可。咨詢是否繼續用藥，囑停藥，但需注意休息，禁食辛辣。

2004年3月14日四診：訴無所苦，復查肝功各項指標基本正常，B超示肝膽未見明顯異常，肝臟質地中等，隨訪至今，病情穩定。

四、結語

慢性肝炎根據其臨床表現屬于中醫學的“脅痛”范疇。本病早在《素問·臟氣法時論》和《靈樞·經脈》中就有記載，并明確指出脅痛的發生主要因于肝膽病變。《素問·臟氣法時論》曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。”其后，歷代醫家對脅痛的認識，在《內經》的基礎上逐漸有了發展。張介賓在《景岳全書》中將脅痛的病因分為外感和內傷兩大類，并提出以內傷較為多見。他對將脅痛分為左右氣血的見解表示不滿，直斥為“古無是說，此實后世之謬談，不足憑也”，葉天士《臨證指南醫案》對脅痛之屬久痛入絡者，善用辛香通絡、甘緩補虛、辛泄祛瘀等方法治療，立方用藥頗為實用，對后世影響較大。林佩琴《類證治裁》在葉氏的基礎上將脅痛分為肝郁、肝瘀、痰飲、食積、肝虛諸類，對脅痛的分類和辨證做出了一定貢獻。

經臨床觀察表明，慢性乙型肝炎有“起病在肝，寄病于脾”之脾虛的共同表現，如納差，肢軟乏力，倦怠，腹脹，舌淡苔白，脈沉細等。根據中醫的整體觀念，肝實之病最易傳脾，治肝病應注意調補脾臟。正如《金匱要略·臟腑經絡先后病證》中所說：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之。”臨床上楊老治肝病，以調肝健脾為法，用四逆異功散為基礎方進行治療。方中柴胡疏肝理氣，調暢氣機；枳殼、陳皮行氣消痞，理氣導滯；白芍養陰柔肝；太子參、白術補中益氣健脾；云茯苓甘淡滲濕健脾；白花蛇舌草、板藍根、貫眾清熱解毒；甘草調和諸藥。肝腎陰虛加沙參、生地黃斂陰柔肝滋腎；脾腎陽虛加黃芪以益氣健脾溫腎；兼肝硬化者加丹參、佛手、鱉甲以活血化瘀、清熱解毒，軟縮肝脾；有腹水者加大腹皮以健脾滲濕利水；乏力納差加麥芽以健脾開胃。縱觀全方具有疏肝理氣，健脾滲濕，清熱解毒的功效。

慢性肝炎是最常見的肝病之一，現在醫學主要是對癥抗病毒治療，只有30%～50%患者獲得了較持久的療效。本組病例經調肝健脾、扶正固本法治療獲得滿意療效。因此我們認為在辨證的基礎上，從調肝健脾入手治療慢性病肝炎，療效肯定，值得進一步驗證和探討。