脾胃病論治經驗

脾胃病是臨床常見、多發、易發的疾病之一。臨床以胃痛、痞滿、吐酸、嘔吐、腹痛、泄瀉等癥狀多見。其病因病機復雜多變，臨床中易失治、誤治而耽誤治療時機，以致久治不愈，危害人們正常的生活、工作和學習，降低人民生活質量。楊老認為：人以氣機為順，氣機調暢則百病不生，若失調暢，則郁郁之癥隨機而起。又因氣機統攝全身，調暢五臟六腑，氣機不暢，五臟六腑功能時常，則變生多病。故而提出“百病生于氣”的學術觀點。脾胃病亦不例外。

脾胃乃后天之本，氣血生化之源；若脾胃功能失常，則導致元氣不能充足，正如李東垣所闡發的“內傷脾胃，百病由生”，故而疾病更加復雜。

在脾胃升降中，脾之升清，胃的降濁都有賴于肝膽疏泄的功能，正所謂“肝升則脾升，膽降則胃降”，肝膽疏泄功能正常，脾的運化功能正常，才能鼓舞脾胃之氣血，促進其運化水谷、水濕的能力。而肝疏泄升發功能失常則會出現兩方面變化，一為肝疏泄太過，而致肝木乘土；二為肝疏泄不及，肝氣虛膽氣不降，而致木不疏土。這兩者均可引起脾胃升降失調，運化失常。因此，楊老認為脾胃病的治療除注重本臟的正常功能的恢復意外，還尤其應重視治肝（養肝、疏肝、柔肝），從肝論治，使“土得木而達之”。

一、脾胃的生理、病理轉化

《內經》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”脾主運化水谷精微是指飲食入胃，經過胃的受納，腐熟，化生成的水谷精微在脾的作用下上輸于肺，再經肺敷布全身，以營養五臟六腑，四肢百骸，皮毛與肌肉。胃的受納功能是脾主運化水谷精微的前提，胃受納功能失常，則脾運化乏源。脾主升清，胃主降濁，脾的升清功能正常，水谷精微等營養物質才能正常吸收和輸布，使氣血充盛，人體的生機盎然。同時，胃降濁功能正常，不斷將糟粕排出，才能容納更多的新鮮食物，才能源源不斷提供精微物質，從而保證脾主升清功能正常，即所謂“脾宜升則健，胃宜降則和”。脾為陰臟，屬濕土，水得溫則行，遇寒則凝，故寒濕內阻則脾運失常，水液代謝障礙，故曰脾喜燥而惡濕。胃為陽腑，屬燥土，故喜濕而惡燥，脾胃之燥濕相濟，陰陽相合，才能完成飲食物的運化過程。

脾胃調和為生理，脾胃失調則為病理。脾胃之生理功能，需有賴于脾胃氣機的升降得宜。脾升則可將水谷精微輸布達周身，胃降則可將糟粕排出體外，為新鮮飲食提供可容納的場所。脾胃功能失調關鍵的病理基礎就是脾胃氣機的升降失常，脾胃功能失常，脾不得升清，胃不能降濁，在上則表現為頭暈、氣促、心悸等，中則表現為胃痛、痞滿、呃逆、腹痛、納差、嘔吐等，下則表現為腹瀉、便秘、崩漏等。由此可見，脾胃二者無論在生理上還是病理上都是密不可分的。

二、辨證治療

在脾胃病的辨證綱領中，楊老認為應該從肝脾失和、脾胃虛弱、久病耗陰、瘀血絡阻四方面考慮，然后再根據各主癥確定主病，根據各兼癥靈活辨證加減用藥。但是楊老同時也強調，治療必須兼顧調肝，肝氣調和則脾胃和調。

（一）調肝運脾

因肝主調暢全身氣機，且肝與脾胃同處中焦，因此脾胃之病治以疏肝調氣當先。肝的功能失調可影響脾胃正常生理功能，導致脾胃病的發生發展。當出現胃脘脹痛，噯氣吞酸，口苦咽干，善太息，脈弦細等癥時，屬肝氣郁滯乘脾犯胃之證。楊老在治療此證時，常以疏肝行氣止痛為治則，方以四逆散為主方疏肝健脾，并加用諸如砂仁、木香、延胡索、紫蘇梗、川楝子、郁金、青陳皮等行氣之品。若兼見胸脘悶滿，食欲不振，神疲乏力，脈濡滑等癥時，屬肝郁脾虛之證，楊老在臨證時則合用異功散，組成經驗方安胃煎（太子參30g，白術18g，茯苓18g，陳皮12g，柴胡18g，白芍18g，枳殼12～15g，甘草6g），酌加蒼術、厚樸、砂仁、藿香、佩蘭、薏苡仁、白術、白扁豆等化濕健脾之品；若濕郁而成濕熱阻滯，則常配伍諸如黃連、黃芩等清熱利濕之藥。

（二）調理寒熱

在生理狀態下，肝膽寓相火，脾胃得以溫煦。正如張錫純在《醫學衷中參西錄》中所指出的：“蓋肝之系下連氣海，兼有相火寄生其中……為其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之飲食更賴之熟腐。”當肝之相火不足，肝寒犯胃，而致脾胃虛寒，出現胃脘冷痛，喜溫喜按，膽怯善恐，舌淡苔薄白，脈沉遲無力等癥時，常選用理中湯為主方以溫中益氣，散寒止痛。并加香附、烏藥、吳茱萸、高良姜等暖肝調肝之品。若肝膽相火妄動，橫乘犯胃，而致肝膽胃郁熱，表現為脅肋脹痛，吞酸嘈雜，口苦，舌紅苔黃，脈弦數等癥，常選用丹梔逍遙散合左金丸為主方治療，適當選用川楝子、延胡索、龍膽草、夏枯草、金錢草、雞內金、郁金等調肝利膽之品，并佐以浙貝母、海螵蛸等制酸止痛；若肺胃積熱之證，表現為面部痤瘡，性格急躁，口苦，脈數，舌紅時，常選用四逆散合枇杷清肺飲為主方治療，適當選用紫草、水牛角、僵蠶、蟬蛻、生地黃、麥冬等。

（三）調和氣血

脾升胃降對維持臟腑氣機升降出入的正常，氣機的暢達，氣血的沖和有重要作用，脾宜升則健，胃宜降則和。《血證論》云：“肝主藏血，其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。”若臨床中患者見胸脅脘腹刺痛，因情志刺激而加重，面色萎黃黯淡，甚至散在褐斑，舌黯，有瘀斑，脈弦細澀等癥時，屬肝失疏泄和藏血，血脈不暢，導致瘀血絡阻，常選用主方四逆散合桃紅四物湯為主方治療，適時加砂仁、木香、陳皮、香附、蒲黃、五靈脂、乳香、沒藥、丹參等疏肝理氣之品。若見口干或饑不欲食，胃脘灼痛，大便燥結難通，脈沉細等陰血虧虛，胃陰不足之癥時，選用沙參麥門冬湯為主方治療，酌加川楝子、延胡索等疏肝之藥。

三、精神調養

隨著現代社會生活節奏加快，工作壓力增大，精神高度緊張，這些都是引發脾胃病的重要因素。情志內傷可致脾胃等臟腑氣機失調，氣血紊亂，百病由生。楊老重視精神的調養，主張調身先調心，護形先守神，建議患者保持性格開朗、情緒樂觀及良好的品德修養。在工作學習之余，閉目定志，在一段時間里讓自身處于心靜神清的狀態；培養多種有益身心的興趣愛好，如琴、棋、書、畫、釣魚、旅游、音樂、養花、練習氣功等，以怡情養心。遇到不盡人意之事，要克制自己，或轉移自己的注意力，還可采用“以情勝情”之法加以排除，做到心安而不懼，神清而氣全。正如《素問·上古天真論》篇中所云“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”，只有這樣好好調養精神才能有利于疾病的治療與恢復。

四、飲食調理

俗話說胃病“三分治七分養”，楊老強調七分養應該在三分治的基礎上進行，在臨床中經常告訴患者一些飲食調理的方法，比如肝氣郁滯，心情不暢時，建議多吃些黃花菜、土豆、香蕉、橙子等蔬果。黃花菜又稱忘憂草，在《本草圖經》有記載：“黃花菜安五臟，利心志，明目療愁。”現代研究黃花菜還有安神、利尿、消炎、健腦、抗衰老及降低血清膽固醇的作用。香蕉有“快樂水果”之稱，可以幫助維持人體電解質及酸堿代謝平衡，穩定血壓，起到預防心血管疾病，預防消化潰瘍，預防和治療憂郁癥等作用。多喝一些如茉莉花茶之類行氣解瘀，利精神的飲品。茉莉花茶有增強機體細胞免疫功能，抗衰老的作用。脾虛時多食紅豆、薏苡仁、山藥、蓮子等食物；腸胃失和時吃些酵母片、多酶片，喝些乳酸菌類的飲品調節腸道菌群失調。正所謂藥食同源，通過飲食的調理對疾病的康復也是大有裨益的。

脾胃為全身氣機之樞紐，氣血生化之源，脾主升清，胃主降濁，脾胃功能的一升一降，維持了人體新陳代謝功能的正常。臨床脾胃病多因飲食不節、七情內傷，以致氣機不暢，中焦氣機運行失常，脾胃升降失司，病證皆出。肝膽疏泄的功能在脾胃升降過程中起到重要的作用，正所謂“肝升則脾升，膽降則胃降”，肝膽疏泄功能正常，才能鼓舞脾胃之氣血，促進其運化水谷，運化水濕的能力。因此調理肝膽功能成為辨治脾胃病的第一大法，脾胃病治療首先重在調肝達和、脾胃調和。調肝治脾胃之法，主要是調肝運脾，即調暢氣機、調和氣血、調治寒熱，外加化痰除濕，強調肝之疏泄條達，脾之健運升清，胃之受納和降特性，以和緩為準繩，時時顧護胃氣。忌投大熱大寒、苦燥、滋膩之品，巧用平淡之法、輕靈之品撥動氣機，中焦脾胃氣暢，則脾胃功能調和而愈。

在臨床治療脾胃病時重視精神及飲食的調理會取得非常不錯的療效。治療脾胃病需根據脾胃的生理特性，在調節升降的同時兼顧他臟，方能達到較好的治療效果。《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”所以，恢復脾升胃降的正常氣機升降和調理肝膽疏泄功能是治療脾胃病的關鍵。

附：“四逆散”加味治療慢性胃炎180例療效分析

慢性胃炎是一種常見的消化系統疾病。近年來對其發病機制有較多研究，但尚無特別有效的治療方法。在臨床上，楊老用四逆散加味治療，取得了滿意的療效。現總結如下。

一、臨床資料

（一）一般資料

本組共180例，門診病人157例，住院病人23例；男性患者109例，女性患者71例；年齡最小者19歲，最大者75歲；病程最短為4個月，最長達30年；病程在1年以下患者50例，病程在1～5年的患者103例，病程在6～10年的患者21例，病程在10年以上的患者6例。

（二）臨床表現

大多表現為胃脘部疼痛，脹滿納差，噯氣呃逆，疼痛連脅，吐酸水，舌質淡，脈細弦等癥，約半數患者兼見口干口苦或胃脘部有灼熱感。180例中證屬脾虛氣滯型患者72例，肝胃不和型患者95例，胃陰不足型患者13例，后兩者均在病程中兼見一定程度的脾虛證。

（三）胃鏡檢測

鏡下見黏膜充血、水腫，呈紅白相間，以紅為主，黏液分泌增多，表面常見白色滲出物患者125例；黏膜有出血點或少量糜爛患者38例；胃鏡見膽汁反流患者12例；見黏膜呈蒼白色、彌漫性分布，皺襞變細而平坦，外觀黏膜薄而可透見紫藍色血管紋患者5例。

二、治療方法

本組病例均以疏肝和胃、理氣健脾為治療法則，擬定基本方為：柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，藿香10g，黃連10g，青木香10g，砂仁6g，太子參30g，甘草6g。脾虛氣滯型加白術18g，云茯苓18g，香附12g；肝胃不和型加法半夏8g，陳皮12g；胃陰不足型加麥冬18g，烏梅15g；吐酸水者加吳茱萸5g，竹茹15g；有潰瘍者加烏賊骨15g，延胡索12g；有痰濕者加平胃散；兼見納差加焦神曲、焦麥芽、焦山楂各15g。

煎服方法：將以上方藥一煎加水800mL，煎20分鐘，取汁300mL；二煎加水500mL，煎150分鐘，取汁200mL，兩煎混合，分3次服，1日3次，每日1劑，半個月1療程；輕者服用1個療程，重者服用2～4個療程。

三、治療結果

自覺癥狀消除或顯著改善，胃鏡見黏膜完全恢復正常者評為顯效，顯效133例占75.8%；自覺癥狀明顯好轉，黏膜輕度充血、水腫，無出血點、膽汁反流明顯減少或黏膜由蒼白變為紅白相間者評為有效，有效40例占22.2%；自覺癥狀和胃鏡所見無明顯改善，評為無效者3例占1.7%；另有4例因特殊原因沒有列入統計范疇；總有效率為96%。

四、療效分析

年齡、病程對療效有一定影響。年齡越大療效越差，年齡30歲以下患者全部顯效，50歲以下患者顯效95%，75歲以下患者顯效80%；病程越長療效越差，病程1年以下患者50例全部顯效，病程1～5年患者103例，有101例參加統計，全部有效，病程6～10年患者21例，有效病例20例，病程10年以上患者6例，有2例未列入統計，有效病例2例。

五、討論與體會

慢性胃炎，根據其臨床表現，分屬于中醫學的“胃脘痛”及“痞滿”“噫氣”“嘔吐”“嘈雜”等范疇，其中以胃脘痛為主癥。臨床上胃脘痛可分為若干證型，而本組病例大多具有胃脘部疼痛，噯氣呃逆，口干口苦，痛連肋脅，舌淡苔薄黃，脈細弦等特點，與中醫學中肝胃不和或肝胃郁熱之證型相符。古典醫籍中對本病的論述較多，《靈樞·邪氣臟腑病形》篇中說：“胃病者，腹脹，胃脘當心而痛”，并較早認識到胃痛發病與肝郁有關，正如《素問·六元正紀大論》所說：“木郁之發，民病胃脘當心而痛。”古代文獻中常稱本病為心痛，如《外臺秘要·心痛方》曰：“足陽明為胃之經，氣虛逆乘心而痛，其狀腹脹歸于心而痛甚，謂之胃心痛也”，這里所說的胃心痛即包括胃痛。《沈氏尊生書·胃痛》曰：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。”《醫學正傳·胃脘痛》說：“古方九種心痛……詳其所由，皆在胃脘，而實不在于心也。”從而對此病進行了較為明確區分。

胃為陽土，喜潤惡燥，為五臟六腑之大源，乃多氣多血之腑。主受納腐熟水谷，其氣以和降為順。感受外邪、內傷飲食、情志失調、勞倦過度皆可傷及胃腑，致胃氣失和，氣機郁滯，胃脘作痛。脾胃的受納運化，中焦氣機的升降，有賴于肝之疏泄，“土得木而達”，所以病理上會出現土虛木乘。脾與胃相表里，同居中焦，共奏受納運化之功。脾氣主升，胃氣主降，胃之受納腐熟，賴脾之運化升清。膽之通降，有助于脾之運化，胃之和降。膽失于疏泄，則致肝胃氣滯。若膽腑通降失常，膽氣下降，運行入胃，胃氣失和，氣機不利，則脘腹作痛。按照中醫理論，胃主納，脾主運，其功能的正常與否，除依賴脾胃之氣外，還與肝膽之疏泄密切相關，肝氣失于疏泄而橫逆犯胃，則胃氣失于和降，而產生肝胃不和之證。

基于上述認識，楊老認為本病重點在于肝失疏泄這個病理環節，因而應從疏肝和胃入手，以達“治肝可以安胃”的目的。為此選用具有疏肝和胃降逆功能的有效方劑——“四逆散”為主加味進行治療，從而取得了良好的療效。

因“四逆散”具有疏肝解郁、理氣和胃的作用，方中柴胡疏肝理氣，調暢氣機；枳殼行氣消痞理脾導滯，調理中焦之氣；芍藥養血斂陰，柔肝緩急；加配藿香、黃連化濕醒脾，開胃止嘔；太子參、青木香、砂仁益氣健脾溫中，甘草調和諸藥；見脾虛氣滯再加白術、云茯苓、香附以補中益氣健脾；肝胃不和型加法半夏、陳皮以和胃降逆止嘔；胃陰不足型加麥冬、烏梅以養陰柔肝；有潰瘍者加烏賊骨、延胡索以斂陰止痛；有濕痰者合用平胃散燥濕化痰；兼見納差加焦三仙以健脾開胃。全方具有疏肝理氣、和胃降逆止痛之效。

目前西醫尚缺乏針對慢性胃炎的特別治療方法，本組病例患者接受“四逆散”加味的中藥治療后，自覺癥狀基本消失，肯定療效。因此，楊老認為在辨證論治的基礎上，以“四逆散”加味治療本病，可取得令人滿意的療效，值得進一步研究探討。

附：安胃煎治療肝郁脾虛型功能性消化不良56例臨床觀察

功能性消化不良（FD）是指具有餐后飽脹不適、早飽、上腹痛或上腹燒灼感，經檢查排除引起這些癥狀的器質性疾病的一組臨床綜合征，常呈持續性或反復性。羅馬Ⅲ標準將其分為餐后不適綜合征和上腹疼痛綜合征，其臨床發病率較高。中醫學無功能性消化不良的病名，根據其臨床表現，大抵屬于中醫學中“痞滿”“胃脘痛”“嘈雜”等范疇。在治療方法上，西醫主要采用促進胃動力，保護胃黏膜、抑制胃酸分泌、抗幽門螺桿菌等對癥治療，治療效果并不明顯。筆者于2014年2月至2015年2月在門診確診的56例功能性消化不良的患者中，采用中醫治療，臨床療效滿意，現將其報告如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

選自2014年2月至2015年2月在我院門診檢查的112例患者，經檢查確診為功能性消化不良。將這112例患者隨機分成2組，每組56例患者，分別為觀察組和對照組。觀察組56例患者有男16例，女40例；年齡28～50歲，記平均年齡為（30.68±7.82）歲；病程在1年到4年之間，平均病程為2年。對照組56例患者有男20例，女36例，年齡在23～50歲，記平均年齡為（31.53±7.43）歲，病程在2～5年，平均病程為2.61年。兩組患者在年齡構成、性別組成及病情比較差異上無統計學意義，具有臨床資料的可比性。

（二）診斷標準

參照2006年《羅馬Ⅲ診斷標準》中的有關標準擬定，滿足下列1項或多項：①餐后飽脹不適；②早飽感；③上腹痛；④上腹燒灼感。診斷前癥狀出現至少6個月，近3個月符合以上診斷標準。中醫辨證標準參照《功能性消化不良中西醫結合診療方案（草案）》中有關FD的肝郁脾虛證擬定。主癥為上腹痞滿不適或脹痛，煩躁易怒；次癥為噯氣呃逆，神疲乏力，腹脹便溏，失眠多夢，舌淡有齒痕，苔薄黃，脈弦細。具備主癥1項或2項加次癥2項即可診斷。

（三）治療方法

對觀察組的56例患者采用中藥安胃煎進行治療。組方：太子參30g，柴胡18g，白芍18g，枳殼12g，白術18g，蒼術10g，茯苓18g，陳皮12g，厚樸12g，甘草6g。每次1劑，水煎600mL，分3次口服。加減：①大便干結，加火麻仁30g，蘆根18g，天花粉18g；②口苦口黏明顯，加藿香10g，黃連3g；③胃脘部脹滿不舒明顯，加木香6g，砂仁5g；④反酸打嗝明顯，加烏賊骨30g，紫蘇梗12g。對照組56例患者采用西藥對照組采用莫沙必利治療，口服，每次5mg，每天3次。兩組患者的療程均為14天，在臨床治療期間，觀察兩組患者的臨床治療效果，并且做好相關的記錄。

（四）療效評定標準

痊愈：患者反酸，燒心以及惡心、噯氣等臨床癥狀全部消失；有效：患者反酸，燒心以及惡心、噯氣等臨床癥狀消失大部分；無效：患者反酸，燒心以及惡心、噯氣等臨床癥狀依然存在，甚至是加劇。

（五）統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計，對計量資料采用卡方檢驗，P<0.005具有統計學意義。

二、結果

治療2周停藥3天后觀察療效。治療組56例，治愈29例，有效20例，無效7例，總有效率為87.5%。對照組治愈16例，有效23例，無效17例，總有效率為69.7%。兩組總有效率比較，差異有顯著統計學意義（P<0.05），治療組優于對照組（見下表）。

三、討論

功能性消化不良簡稱消化不良，是臨床上一種比較常見的非器質性消化道疾病。FD病因復雜，有大量研究提示與多種致病因素相關，包括消化道運動異常、胃酸、幽門螺桿菌感染、內臟感覺異常、精神及心理因素等，其發病可能是多種因素的綜合作用的結果。其表現多為上腹部脹痛、早飽、噯氣、食欲不振、胃部燒灼感等消化道癥狀，又由于消化功能紊亂，患者食欲不佳，常伴有焦慮、睡眠障礙、注意力分散等癥狀，嚴重者可導致營養不良、重度抑郁等，引發患者一系列的心理問題，嚴重影響患者的生活質量，這與中醫學的肝郁脾虛病機一致。現代研究也表明，FD病情與肝、脾兩臟失調關系最為密切。莫沙必利在治療FD方面，能顯著改善患者的近端胃舒張功能以及胃排空功能，但是莫沙必利治療功能性消化不良患者效果一般，且會導致患者出現腹瀉、腹痛、心悸等不良反應。

在本次的臨床觀察中，采用楊老的臨床經驗方安胃煎進行治療。本方經過多年臨床驗證，療效顯著。安胃煎由四逆散、平胃散、異功散組成。方中太子參補中益氣、健脾養胃；白術健脾燥濕，蒼術燥濕醒脾，茯苓利水滲濕，健脾益氣養心，三藥合用，以助太子參健脾助運之功，使運化有權；柴胡清輕升散解郁而透達陽氣，疏理土中滯氣；白芍平肝陽，柔肝體，與柴胡合用疏肝理脾而和胃；枳殼行氣而寬中，陳皮理氣而健脾，厚樸燥濕下氣而除滿，與柴胡合用升降調氣，使氣機通暢郁滯得散；甘草補脾益氣，調和諸藥。全方立足中焦，調和肝脾，使升降有權，氣機通暢，諸藥合用，共奏疏肝健脾平胃之效。

謝慧臣、劉芬、楊強通過實驗證實加味四逆散可促進胃排空和小腸推進；張亞杰通過實驗證實，平胃散有較強的促進大鼠胃排空功能；潘程程、李巖提出，四君子湯組方簡單，其復方及其活性物質均有不同程度調節胃腸功能作用的效果。

綜上所述，觀察組56例患者采用中藥安胃煎進行治療，臨床治療的總有效率為87.5%。對照組56例患者采用西藥莫沙必利進行治療，臨床治療的總有效率為69.7%。由此可以得出臨床結論，采用中藥安胃煎治療功能性消化不良的臨床療效顯著，值得臨床推廣。