冠心病（胸痹）論治經(jīng)驗
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型。臨床主要表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心慌，并伴頭暈、氣促、出汗、寒戰(zhàn)、惡心及昏厥等癥狀，嚴重者甚至因心力衰竭而死亡。目前，臨床藥物治療本病雖能取效，但遠期療效欠佳，易耐藥及復發(fā)。介入治療由于需要長期配合藥物治療而存在依從性差、服藥不規(guī)律等諸多問題；外科治療則存在手術(shù)風險、康復較慢等不足，而且患者的最終獲益也比較有限。因此，現(xiàn)代醫(yī)學尚無理想療法，冠心病仍是當今醫(yī)學界關(guān)注的難題。楊老認為，這恰好給中醫(yī)的運用提供又一平臺。中醫(yī)認為本病屬“心悸”“驚悸”“怔忡”等病范疇，下面詳細介紹如下。
一、注重病機，病位強調(diào)心肝脾
冠心病屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇，歷代醫(yī)家多認為冠心病的病機乃本虛標實，本虛以心、肝、脾、腎虛為主，標實多為寒凝、氣滯、血瘀、痰濁。如《素問·臟氣法時論》中有言：“腎病者……虛則胸中痛”，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》曰：“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心。”因各醫(yī)家對其發(fā)病機理的側(cè)重不同，或重視痰濕，或重視瘀血，或重視氣機升降，因而又出現(xiàn)各家之言，豐富了冠心病的診療思路。楊老認為，人身氣血，貴在通調(diào)，血脈流通則病不得生，如不能使其通暢自如，郁瘀之證因之而起。而臟腑功能失調(diào)與氣血陰陽失和相關(guān)聯(lián)，故而臨證中注重臟腑功能失調(diào)（尤其是心肝脾）與氣機失和相結(jié)合。隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快，人際關(guān)系交錯復雜，公關(guān)應酬繁復，競爭激烈，社會心理障礙日增。一方面，精神壓力易致肝木抑郁，疏泄失司，郁而化熱，肝火漸旺；另一方面，思慮傷脾，加之飲食不節(jié)，耗損脾元胃氣。長此以往，肝火漸盛，脾土漸虛，致使木乘土；繼續(xù)發(fā)展，后天虧虛，氣血生化乏源，五臟血脈漸失濡養(yǎng)，機體陰陽漸虛。氣虛則帥血無力，血虛則脈道不充，血行迂緩，易于凝聚成瘀，正如《醫(yī)林改錯》中所言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃不足，五谷入于胃所化之氣，精濁未分，痰濁漸生，阻遏氣機，痰瘀互結(jié)。久郁化熱，熱聚傷津劫液，如《素問·至真要大論》所曰“火熱受邪，心病生焉”，故而心火漸亢。而由于后天運化不足致使先天失養(yǎng)，加之起居失宜或勞欲過度，真陰暗耗，陰虧于下而不能上濟于心，水火失濟，心火獨亢于上，灼傷血脈，致使絡(luò)脈拘攣不通或滲灌失常而病情日重。
楊老認為，由于臨床上患者所處病理階段不同，體質(zhì)差異，環(huán)境影響等因素，而有不同表現(xiàn)。病機轉(zhuǎn)化可以因?qū)嵵绿摚部梢砸蛱撝聦崱］p者多表現(xiàn)為胸陽不振，陰寒之邪上乘，阻滯氣機，臨床表現(xiàn)胸中氣塞，短氣；重者則可因痰瘀交阻，壅塞胸中，氣機痹阻，臨床可見心痛徹背。同時本病亦有緩作與急發(fā)的不同，需要注意。總之，由于病機復雜，病程較長，本病易反復發(fā)作。
二、重視治法，靈活運用不偏頗
（一）從肝論治，重視通補兼施
情志活動與心主神明的生理功能關(guān)系密切，但也與肝的疏泄功能有關(guān)。隨著“生物-心理-社會”醫(yī)學模式的出現(xiàn)，情志致病學說越來越得到廣泛的認同。正如《雜病源流犀燭·心病源流》中所言“七情之由作心痛”，“七情除喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也”，情志內(nèi)傷可致胸痹。由于心理與身體，以及人體與外界環(huán)境之間是相互協(xié)調(diào)以維持動態(tài)平衡的，故需重視患者的心理狀態(tài)。中醫(yī)主張形神合一，七情可以由五臟六腑化生，同時也可影響五臟六腑的功能。正常的情志活動主要依賴氣血的正常運行，而肝為氣血調(diào)節(jié)之樞。大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，胸痹的易感人群中，一部分人性格過于剛悍，心陰易虧；另一部分人心性多偏柔滯，心氣易滯。而從環(huán)境因素來看，由于現(xiàn)代社會競爭非常激烈，隨著社會心理壓力的逐日增加，一部分人的心理承受能力比較脆弱，心理、社會的不良刺激均可以導致這部分人情志內(nèi)傷，心身失調(diào)而發(fā)病；另一方面，冠心病的易發(fā)人群為中老年人，這一特殊人群最易產(chǎn)生孤獨感、憂郁感，一有不如意就郁郁寡歡，久則易發(fā)為本病。現(xiàn)代人心肝之氣易郁易浮，宜條暢氣機，疏肝解郁，升降相宜。“百病生于氣也”，氣機暢達，百病方可不生。肝為剛臟，以血為本、以氣為用。肝為藏血之臟，血屬陰，故肝體為陰；肝主疏泄，內(nèi)寄相火，性情條達，主升主動，故肝用為陽，“肝體陰而用陽”是對肝臟生理功能的總體概括。所以，冠心病應重視從肝論治，臨證多應用緩和、條達、散發(fā)的方法治療，并要時時注意顧護肝陰。疏肝以助其陽用，滋陰以助其體陰，以順肝性，陰陽平衡。同時，本病以虛實夾雜病機為主。在緩解期病機雖以本虛為主，但亦可常見邪實；在發(fā)作期病機雖以標實為主，但也經(jīng)常兼見本虛。因此，治療上需審度證候的陰陽虛實與邪正偏重，以補正而不助邪，祛邪而不傷正為原則，用通中寓補、補中寓通、通補兼施之法，調(diào)補陰陽使臟器平和，疏通阻滯以開其痹，則心痛自除。正如《張氏醫(yī)通·諸血門》中所言：“但證有虛中夾實，治有補中寓瀉；從少從多之治法，貴乎臨病處裁。”
楊老借鑒他人經(jīng)驗，指出臨證若見患者胸悶胸痛，以情志不遂時容易誘發(fā)或加重，伴頻繁噯氣，或善太息，以呼出為快，舌質(zhì)暗紅而舌邊可見瘀點瘀斑，苔以薄白或苔薄黃為主，脈弦滑，擬定疏肝解郁，活血化瘀之治法，選用主方柴胡疏肝散、越鞠丸、逍遙散、血府逐瘀湯治療。若瘀血重者，可加乳香、沒藥；若氣郁化熱者，可加牡丹皮、梔子、夏枯草。若見患者以胸悶灼熱疼痛，急躁易怒，心煩不安，可伴見頭暈目眩，口舌干燥，兩目干澀，舌紅而苔黃，脈弦細數(shù)為主癥。擬定清肝瀉火，養(yǎng)心安神之治法，選用主方逍遙安神湯（由逍遙散合酸棗仁湯組成）或安神煎（自擬方）治療。并見心煩不寐者，加合歡皮、龍骨、牡蠣；火盛灼津為痰者，加天花粉、竹瀝。若見患者胸悶痛，可由氣候驟冷或驟感風寒發(fā)作或加劇，面色蒼白，畏寒肢冷，舌淡胖而苔白滑，脈沉遲或沉緊，擬定溫經(jīng)散寒，暖肝通脈之治法，選用主方枳實薤白桂枝湯、當歸四逆湯治療。少腹冷痛者加小茴香、烏藥、吳茱萸；腰脊冷痛者加威靈仙、仙茅。若患者以胸悶隱痛為主，伴見面色無華，精神不振，頭暈眼花，肢麻無力或肌肉跳動，失眠多夢，舌紅而苔薄白，脈弦細，擬定養(yǎng)肝柔肝，寧心安神之治法，臨證選用主方養(yǎng)心安脾湯（自擬方，由生脈散合異功散組成）、一貫煎治療。不寐者，可加夜交藤、酸棗仁。
（二）重視氣血，強調(diào)益氣通絡(luò)
在多年的臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上，楊老指出，冠心病的病機復雜，從肝論治是以發(fā)病病因為切入點治療的，但是“久病多瘀”“久病多虛”，臨證中還要重視益氣通絡(luò)法。冠心病患者心氣虛損日久，氣陰不足，陰津化生受累，多成氣陰兩虛。同時由于人過四十陰氣自半，本病多見于老年患者，此時機體臟器功能退化，人體的氣陰在中年后開始走衰。氣虛則運血乏力，血虛則氣化無源，血脈失充，心陽不振，心脈痹阻不暢而發(fā)為胸痹。因此，臨床又多以胸前區(qū)隱痛不適，身困乏力，胸悶憋氣，自汗、氣短等癥狀為主。因此，治療上應重視氣血調(diào)理，以益氣復脈，養(yǎng)陰生津為治療大法。正如《難經(jīng)·十四難》云“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”，可選主方生脈散、八珍湯、天王補心丹治療。心氣虛者加黃芪、太子參；失眠多夢加酸棗仁、夜交藤、珍珠母、合歡皮；脈結(jié)代加黃連、苦參；頭暈眼花加天麻、鉤藤、菊花；胸悶胸痛憋氣加枳殼、桔梗、瓜蔞、檀香等。
另外，楊老臨證時雖然強調(diào)治法，但是各治法之間從不偏頗。冠心病的發(fā)病機制中痰濕阻滯也是關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。冠心病的病因與肥胖、飲食、熱量過剩等方面密切相關(guān)，過食則傷脾，脾虛無力運化水谷，痰濁漸生。正如《證治匯補》一書所言“脾虛不運清濁，停滯津液而為痰生”，痰濁隨氣機升降而變化百出，又會促進疾病的發(fā)展，所以治療上應注意宣痹通陽，豁痰開結(jié)之治法。現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，胸痹的痰濕證與冠心病高危因素的高脂血癥和高血凝狀態(tài)密切相關(guān)，化痰治法對于治療冠心病心絞痛及脂代謝異常有確切的良性調(diào)節(jié)作用，明顯改善高黏滯血癥。有鑒于此，臨證中常用化痰通陽的藥物有瓜蔞、半夏、薤白、山楂、枳殼、桔梗等。其選藥之意在于由于脾為生痰之源，所以常配伍健脾燥濕藥同用，氣滯則痰凝，氣行則消痰，故常配伍理氣藥以加強化痰之功。
（三）交通心腎，尤重情志調(diào)護
對于長期罹患冠心病的患者，往往是氣血俱虛，五臟皆衰，基本病機以腎虛為本，熱、痰、瘀等濁邪為標。腎為水臟，腎水可上濟于心，使心火不亢，心為火臟，心火可下溫腎水，使腎水不寒，此為心腎相交；若心火亢盛，下及腎水，腎陰虧耗或腎水不足，心火失濟，均可形成心腎不交。臨床多見心悸不安，或心煩少寐，健忘，頭暈耳鳴，盜汗，五心煩熱，咽干口燥，腰膝酸軟，夜尿頻多，舌質(zhì)紅而脈細數(shù)。治療應當強調(diào)清熱之重點，以“清熱、泄?jié)帷⒀a腎”為大法，貫穿始終。臨床多選用六味地黃湯、知柏地黃湯等為主方治療，注意把握“陽中求陰”和“陰中求陽”之法，并顧護脾胃，隨證變治。如見苔黃、口穢為火熱邪盛者可加黃連、連翹、赤芍；如見胸悶、苔白膩為痰濕重者加瓜蔞、法半夏；如見腹脹、胃納不進、便溏為脾虛證者加白術(shù)、陳皮；如見脈澀者可加桃仁、紅花；如見氣虛肢腫者可加桂枝、黃芪；如見心悸者可加甘松。
另外，楊老臨證常囑應注意患者精神的調(diào)攝，正是所謂“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”。七情內(nèi)傷為致病的重要原因，是中醫(yī)學理論的獨特見解，認為情志所傷，必會導致五臟氣機升降出入的失常，功能隨即就會發(fā)生紊亂。正如《內(nèi)經(jīng)》中所指的“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)”。故在治療疾病的同時，特別強調(diào)加強心理調(diào)護的作用。遵從“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守”，勸誡患者事事應順其自然，不患得患失，保持心情平靜愉快，避免情緒波動，避免情緒過于激動或喜怒憂思過度，在任何情況下保持樂觀通達的精神狀態(tài)，以良好的心態(tài)面對和戰(zhàn)勝疾病。在飲食方面宜清淡低鹽，多吃水果及富含纖維素的食物，勿暴飲暴食，保持每天大便通暢。注意寒溫適宜，強調(diào)勞逸結(jié)合，戒煙限酒。緩解期應適當休息，發(fā)作時應臥床休息，保證睡眠充足，堅持力所能及的活動。