慢阻肺（肺脹）論治經(jīng)驗

慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱慢阻肺）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的，可以預(yù)防和治療的疾病。其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草、煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎性反應(yīng)增強有關(guān)。慢阻肺與吸煙史、職業(yè)史、有害物質(zhì)接觸史等有關(guān)，其特征性癥狀是慢性進行性加重的呼吸困難、咳嗽和咳痰。慢阻肺分為急性加重期和穩(wěn)定期。雖然慢阻肺的治療取得一定的進步，但是慢阻肺患病率和死亡率仍較高，是目前世界第四大致死疾病。故而好的治療思路顯得尤為重要。現(xiàn)將其論治觀點陳述如下。

一、病因病機

關(guān)于病因病機，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿，膨膨而喘咳?！薄鹅`樞·脹論》篇云：“肺脹者，虛滿而喘咳?！闭f明《內(nèi)經(jīng)》中已明確了肺脹的病因病機及證候表現(xiàn)。隋·巢元方《諸病源候論·咳逆短氣候》中有“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆，短乏氣也”的論述，此亦點明了肺脹的發(fā)病機理。楊老認為本病的病機關(guān)鍵是“本虛標(biāo)實”。

（一）慢阻肺（肺脹）以“肺脾腎虛”為本

楊老認為本病的本質(zhì)是肺脾腎虛。肺外合皮毛，主司呼吸，外感六淫從口鼻而入，首先傷肺，致使肺氣郁閉，肺失宣降，氣機逆亂，出現(xiàn)咳嗽及氣喘；肺虛則清氣難以從口鼻而入，而體內(nèi)濁氣又難以排出，集于胸中，出現(xiàn)喘憋胸悶等癥。肺金為脾土之子，肺氣虛致“子盜母氣”，脾臟亦受損，脾虛則無以運化，津液聚而為痰，痰飲又加重氣機阻滯，使咳嗽氣喘難以消除，痰阻胸間出現(xiàn)胸悶；脾虛則后天不足，水谷不能化生精微，而肺虛不能輸布精微，致使各臟腑器官失于濡養(yǎng)，繼而各臟腑器官功能受損。久病及腎，本病晚期可出現(xiàn)腎虛，腎主納氣，故腎虛者氣不足以吸，臨床表現(xiàn)為呼吸表淺，吸氣費力；腎主水液，腎虛可出現(xiàn)水腫、腰膝酸軟等。疾病末期，累及心等其他臟腑，可有心陽虛衰，癥見胸悶、心慌、心悸，甚至心陽暴脫而出現(xiàn)脈微細、冷汗淋漓，嚴重者危及生命。然而在本病的發(fā)展過程中，肺脾腎三臟虛損卻無明顯分界，可混合出現(xiàn)，如肺脾兩虛、肺腎兩虛或肺脾腎三臟同時虛損。疾病早期以肺氣陰兩虛多見，中晚期肺脾氣陰兩虛多見，或肺脾腎三臟均虛損，末期可有心陰陽兩虛及其他臟器虛損。

（二）慢阻肺（肺脹）以“氣滯、痰飲、血瘀、肺熱”為標(biāo)

楊老認為本病以“氣滯、痰飲、血瘀、肺熱”為標(biāo)。外邪從口鼻或皮毛而入，傷及肺臟，或久病耗傷肺氣，肺失宣降，氣機升降失常。清·李中梓在《證治匯補·痰證》中提到“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。脾肺受損，痰濁內(nèi)生，且難去除，使氣機阻滯；肺脾腎氣虛，無力推動血行，出現(xiàn)血瘀；肺脾腎陰虛生內(nèi)熱，或血瘀日久化熱，或氣滯郁久化熱，出現(xiàn)肺熱；熱煎陰液，使痰液黏稠，更難咯出，亦使陰更虛?？傊皻鉁⑻碉?、血瘀、肺熱”之間會加重彼此，形成惡性循環(huán)。楊老認為臨床上?？沙霈F(xiàn)瘀熱互結(jié)、痰熱郁肺、痰濕蘊肺等證。

（三）外感六淫為慢阻肺（肺脹）的常見誘因

楊老認為外感六淫會誘發(fā)本病或加重患者的病情，其中以風(fēng)邪為主，因風(fēng)為百病之長，風(fēng)善行數(shù)變。肺外合皮毛，開竅于鼻，而外感六淫多從口鼻或皮毛而入，故傷及肺臟，肺氣更虛，宣降失常則咳喘不已，久則形成痰、瘀、熱，傷及脾腎。

二、治法及分型

本病為本虛標(biāo)實，治療上當(dāng)首辨虛實。急性加重期多為實證，或?qū)嵵袏A虛，當(dāng)以瀉實為主，有祛邪宣肺、降氣化痰、溫陽利水，甚或開竅息風(fēng)之法；穩(wěn)定期多為虛證，或虛中夾實，當(dāng)以補虛為主，有補肺納腎、養(yǎng)陰潤肺、補益肺脾之分。正氣欲脫時，當(dāng)回陽救逆，扶正固脫。

（一）補氣健脾，以絕痰源

本病中晚期多有脾臟虛損，脾虛則無力運化，津液聚而為痰，故而脾為生痰之源。臨床上楊老善用“健脾燥濕化痰”之品達到杜絕痰源的目的。如茯苓配白術(shù)，茯苓淡滲利濕，先上行后下降以滋水源；白術(shù)味甘善于補益脾氣，性溫長于燥濕健脾，補而不過，燥而不烈；一滲一健，兩藥合用，健脾化濕之力強。再如冬瓜子與薏苡仁，冬瓜子味甘性涼，善于清肺化痰，利濕排膿；薏苡仁味甘性涼，淡滲利濕健脾，甘能補益，滲中有健，兩藥相合，健脾化濕之力明顯。在方藥選擇方面，常選用香砂六君子湯化裁。

（二）宣降相合，以除痰器

肺主宣發(fā)與肅降，宣發(fā)可將津液布散于肌腠皮毛，肅降可使水道通調(diào)，使上源之水下行。若肺失宣降，上焦津液不能通降與布散，便停聚于肺，而化為痰飲。因此慢阻肺的治療除了要“健脾以絕痰源”之外，還需“宣降并行”。如前胡、桔梗相配，前者苦辛微寒，歸肺經(jīng)，功于降氣化痰，亦能疏散風(fēng)熱；后者味苦辛性平，長于宣肺祛痰，兼能利咽排膿，兩藥合用，一降一宣，不僅化痰之力強，更能使肺恢復(fù)宣發(fā)肅降，使肺中之痰得除，斷絕痰所藏之地。蘇子配杏仁，前者味辛性溫，不僅能止咳平喘，更能降氣化痰；后者味苦辛性微溫，能宣肺散邪，兩藥相配，一降一宣，宣降之效顯著。

（三）理氣活血，清肺化痰

《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！敝赋鲋翁诞?dāng)先理氣，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣虛亦血瘀，故治血瘀當(dāng)先理氣補氣。此外，外感熱邪或肺陰虛之里熱，煎熬津液，致血瘀痰凝，故治療痰瘀之時亦當(dāng)清肺。如陳皮配枳殼，陳皮理氣化痰、健脾燥濕和中；枳殼行氣力強，能破氣除肺中之積痰，兩藥相合，理氣化痰之力強，尤適合伴胸悶、惡心欲嘔的氣滯痰阻之證。丹參、川芎與延胡索相伍，丹參長于活血祛瘀，作用平和，可去瘀生新，活血而不傷正氣，且性偏寒，尤其適用于瘀熱互結(jié)之證；延胡索辛散溫通，能行氣活血；川芎為“血中之氣藥”，三藥合用，行氣活血之力強。瓜蔞配浙貝母，瓜蔞甘寒而潤，長于清肺化痰，尚能潤燥，尤其適用于肺熱咳喘，即便單用效果亦佳，此外亦能寬胸散結(jié)；浙貝母清泄力較強，功于清肺熱化痰飲，尤其用于痰熱郁肺所致肺系疾病，二者合用，清肺化痰之效力強。然此類理氣活血、清肺化痰之藥力道多強，易傷及正氣陰液，因而不宜過猛，臨床應(yīng)用當(dāng)隨機應(yīng)變。

（四）補肺脾腎，預(yù)防復(fù)發(fā)

中、晚期患者多有肺脾腎虛，肺虛不能抵抗外邪，脾虛不能運化，腎虛氣不足以吸。因津液輸布賴以“脾氣之散精、肺之宣發(fā)肅降、腎之蒸騰氣化”，故肺脾腎三臟虛損，不僅患者難以抵抗病邪，更易使津液聚而為痰。因而提出不論是急性加重期還是穩(wěn)定期，都需要“補肺脾腎、預(yù)防復(fù)發(fā)”，尤其是疾病穩(wěn)定期更需要補益，從而有力抵抗病邪，達到預(yù)防本病發(fā)作之目的。具體選用太子參、黃芪、山藥、冬蟲夏草、淫羊藿、肉蓯蓉等藥。

（五）回陽救逆，扶陽固脫

終末期患者病情較為嚴重，可有心陽衰微，甚至陰陽離決。因此楊老認為疾病終末期當(dāng)“回陽固脫”，挽救生命。常用四逆湯、參附湯等方，選用附子、干姜、人參等藥。附子味辛甘性大熱，秉性純陽，藥力頗強，既可助心陽以通脈，補腎陽以益火，挽救散失之元陽，又能散陰寒，利于陽氣恢復(fù)，無愧為“回陽救逆第一藥”，溫?zé)嶂陨心苌⒑雇?。干姜辛熱，入心腎肺經(jīng)，能回陽通脈，治療心腎陽虛、陰寒內(nèi)盛之亡陽厥逆、脈微欲絕，常與附子相須為用，既助附子回陽救逆，又能降低其毒性。人參味甘微溫，歸肺脾腎心經(jīng)，能大補元氣，適用于大汗、久病等所致元氣虛脫、氣短神疲、脈微欲絕的危重證候，為“拯危救脫之要藥”。