06 剖宮產后第二次懷孕可以順產嗎？

娜娜的另一個同事，已經生完第一胎，最近正緊鑼密鼓地準備要二胎。但是這次懷孕顧慮有點兒多，因為前一胎是剖宮產生的，要這胎的時間會不會挨得太近？生二胎時是必須剖宮產，還是可以選擇順產呢？帶著問題，娜娜跑來咨詢我。

剖宮產術后什么時候可以要下一胎？剖宮產后生二胎時可以順產嗎？剖宮產是比順產更好的選擇嗎？

前一次剖宮產術后，推薦至少8個月后再準備懷孕。如果既往只有一次剖宮產史，且這次沒有陰道試產的禁忌證時，可以考慮剖宮產后的陰道試產（trial of labor after cesarean，TOLAC）。如果直接進行剖宮產分娩，我們稱之為，選擇性重復剖宮產（elective repeated cesarean delivery，ERCD）。

TOLAC在美國較普遍。在1990—2009年的美國，女性嘗試TOLAC成功的概率在39%~70%。

據國外統計，既往剖宮產指征為胎先露異常、胎心率異常、產程進展停滯或者頭盆不稱，進行TOLAC的成功率分別為75%、60%和54%。

國內用B超測量子宮下段切口瘢痕，厚度大于3mm才允許陰道試產。但美國已經不用此標準了，國內一些產科專家也不推薦其作為是否能陰道試產的標準。

哪些有一次剖宮產史的媽媽可以嘗試TOLAC？

首先，這類媽媽應該是既往有且僅有一次子宮下段橫切口分娩史，沒有陰道試產的禁忌證，且分娩醫院有急診剖宮產的條件（方便出現意外時及時轉剖）。

其次，如果媽媽們滿足以下特點，TOLAC的成功率可以高達80%。

·既往有順產成功的經歷。

·前次是因為胎先露異常，比如臀位等原因而進行的剖宮產。

·自然臨產發生在40周及以內，產程進展較快，且寶寶的體重小于4000g。

其他可以提高TOLAC成功率的事件：

·上次生完寶寶到這次懷孕的時間間隔大于6個月再懷孕。

·寶媽沒有罹患其他內科疾病（如果寶媽患病，就會增加剖宮產的發生率）。

·自然發動（引產TOLAC的成功率僅為自然臨產的一半）。

·寶寶體重估計小于4000g（體重大于4000g時，成功率減半）。

·在醫護專業水準較高且有緊急剖宮產措施的醫院分娩（國外發現，大學附屬醫院的TOLAC成功率較高）。

·國外研究發現，非西班牙裔白人的TOLAC成功率比西班牙裔白人、非洲裔美國人、亞裔女性更高。

有這些情況的姐妹們建議不要嘗試TOLAC，包括：

·有子宮破裂病史。

·古典式剖宮產史（前一次為剖宮產的女性，一些醫生會推薦回上次分娩的醫院，因為前一次的手術方式，只有上一次做手術的醫院才知道。當然，如果你能調出來上次的病歷也可以）。

·已有2次或者2次以上的剖宮產史，或者剝除子宮肌瘤病史。這一條，目前在國內存在爭議，部分專家認為即便是有2次剖宮產史的女性，也可以進行陰道試產。但是這樣做風險太高，我并不推薦。根據美國的數據，單次剖宮產后陰道分娩（Vaginal Birth After Cesarean，即VBAC）的成功率約為70%，多次剖宮產后成功率下降為66%。

·子宮下段縱切口。

·具有陰道分娩禁忌證。

·分娩的醫院不具備急診剖宮產條件的。因為如若發生緊急情況急需剖宮產，而無條件進行施救，會對母嬰安全造成極大隱患，甚至危及母嬰的生命。

·巨大兒或者懷孕時間大于40周未臨產的。

有剖宮產史的孕婦，在陰道試產時子宮破裂率為0.8%左右，也就是1000個瘢痕子宮（1次分娩史）的女性進行陰道試產，有約8個女性會發生子宮破裂。因此進行TOLAC的準媽媽，在試產過程中需要嚴密監測產程進展，如果產程進展不佳時，需放寬剖宮產指征以確保母嬰安全。

出于對寶寶的安全考慮，中國二胎瘢痕子宮媽媽愿意陰道試產的非常少。國外的研究數據顯示，雖然TOLAC對產婦有利，但是進行TOLAC的產婦所生的新生兒的并發癥會稍稍增高；二胎再次行剖宮產雖對寶寶有利，但會增加產婦發生并發癥的風險。

瘢痕子宮媽媽懷孕期，子宮破裂的風險高嗎？

瘢痕子宮的孕婦，在懷第二胎時發生自發性子宮破裂的概率小于1%，國外統計數據約為0.3%，也就是100個瘢痕子宮媽媽，孕期子宮破裂的不足一個。

有一次剖宮產史的媽媽們，到底該如何選擇分娩方式呢？

從獲益方面綜合去考慮：

1. 方便性

選擇性剖宮產（ERCD），通常是擇期進行，因此可以更加方便制訂產后的生活工作計劃。而TOLAC是隨機發動的自然臨產，具有不可預測性。

2. 住院和恢復時長

與ERCD相比，TOLAC如果成功，意味著住院時間更短、產后并發癥少，并且可以更快地恢復正常的生活。

3. 醫生的意見

分娩方式應該由醫師和產婦共同協商確定。在可能的條件下，我們會尊重產婦的意愿。

順帶提一下，梅奧診所的網站提供一個叫“剖宮產后陰道分娩”的工具。這個工具可以幫助孕媽媽們了解分娩方式的選擇，確定哪一種分娩方式更加適合自己，并可最終幫助寶媽們去決定是否進行TOLAC。

娜娜的同事知曉后，與家人商定，決定這次懷孕如果條件允許打算自己生生看。說實在的，僅從她選擇生二胎的這個決定上，我還是挺佩服她的勇氣的。

各位準媽媽們，如果你們一胎是剖宮產，二胎打算自己試著生，那不妨和產檢醫生討論一下，將你的想法和顧慮都講出來，以便于制訂一個符合你自身情況和意愿的分娩方案。