第四節 醫養結合發展面對的問題與瓶頸

一 醫養結合發展程度不充分

1.范圍規模內容有限

首先，從縱向的角度來看，我國的醫養結合發展不充分。發展的不充分首先體現在醫養結合不深入，范圍規模內容有限，只是停留在表面。[14]目前，很多養老機構只是與醫療衛生機構簽訂合同，并沒有進行實質上的“聯手合作”。這些醫療衛生機構為養老機構提供的醫療服務更多的是量血壓、內外科簡單體檢以及發放普通的藥品，那些真正有醫療需求的老年人，仍然需要去醫院治療。這些以“醫養結合”名義運營的機構并不能真正滿足老年人的醫療需求。此外，很多設置了老年科的醫院，也并沒有建立方便老年人的就醫通道。因此，醫養結合停留在了表面，一些機構或醫院，雖有“醫”“養”的雙重名義，實質上僅提供單方面的服務，公共醫療資源沒有得到充分利用。

其次，醫養結合發展不充分還體現在“醫養結合”的養老概念尚未形成社會共識。[15]醫養結合打破傳統的養老服務模式邊界，強調以老人的需求為核心，從而形成的一種新型養老服務模式。這種新型的服務模式對“醫”“養”的內涵進行重塑，“醫”更多地指健康醫學，“養”則轉型成“康養”。醫養結合作為一種較新的觀念出現在養老領域，因此養老觀念的轉型升級成為醫養結合充分發展的重要前提。杜彥等認為，醫養結合機構定位模糊以及功能偏離也是醫養結合發展不充分的重要表現。[16]醫養結合服務的形式主要有：一是養老機構與醫療機構合作或者在養老機構內引進醫療服務；二是創建醫養結合結構，該類型機構提供養老和醫療兩項服務。無論是在原有的基礎上通過與醫療機構合作或者引進醫療服務，還是建立整合式的醫養結合機構，都會面臨養老功能和醫療功能的整合定位問題。之所以認為醫養結合發展不充分并不是該類型的機構數量少，很大的原因在于，大多數醫養結合機構存在定位模糊和功能偏離問題。定位模糊和功能偏離最終導致的是機構偏向于“醫”或“養”的某一單一方面，不能真正做到“醫”“養”兼顧。

此外，許多機構由于基礎設施不完善，只能滿足老年人較低層次的需求；且醫療服務大多重視急性醫療服務，缺乏長期康復訓練及心理護理的理念和實踐經驗，導致醫療與康復服務之間出現明顯斷層，不利于老年人綜合生活質量的提高。[17]從目前的種種實踐情況來看。醫養結合不夠深入，要實現真正意義上的醫養結合仍然還有很長的路要走。

2.數字智慧程度偏低

醫療養老服務數字智慧技術在醫療和養老行業是一個重要的應用領域。隨著科技的發展、5G商用的到來，以及大數據、人工智能、區塊鏈等前沿技術的重復整合運用，醫養結合服務體系呈現出強大的生命力和影響力，對醫養結合服務體系的建立和發展起到重要的支撐作用。

2020年，在應對新冠肺炎疫情期間，科技參與養老服務業抗疫前所未有，包括互聯網、云技術、AI、5G等科技手段在本次養老服務業抗擊疫情中起到了積極作用。部分案例表明，數字化技術支撐了疫情信息的收集、傳遞和應用。基于強大的網絡信息平臺和各種科技手段，互聯網和數據智能技術助力疫情期間的養老服務非現場監管、為養老生活服務、在線醫療通道、遠程探視監測和老年教育學習等，一定程度上提升了本次養老服務業疫情防控的效率。但從智慧養老項目應對疫情的實際水平來看，雖然多部委已在全國推選了若干批智慧健康養老項目以及居家和社區養老服務改革試點項目，總體上還存在配套不足、功能單一、利用率低、活躍度低、缺乏系統性和集成性等問題。

養老服務業與其他現代服務業一樣，將走上更大規模的、新的數字化和智能化過程。開放政府信息將更好地與外部世界結合，大大減少服務時間和成本，帶來可量化的效益。民政部門要推動各地的老年人“關愛地圖”等已有服務產品從滿足常規需求向滿足應急保障需求轉變，多用途發展。要及時推廣和應用疫情期間新技術對部分人工服務有效替代的經驗，改善大型數字化系統和便捷自助服務方式，顯著提高公共部門的應急效率和行業的服務能力。這對提高養老服務品質、機構組織效率，推動行業高質量和長遠發展至關重要。

3.公平可及普惠不足

未富先老的國情決定了我國養老適宜走中低端路線。隨著人口老齡化的快速發展和養老服務需求的不斷提高，我國養老服務面臨前所未有的挑戰，機構養老難是當前反映較為突出的問題。一方面，高端養老服務價格高讓很多收入不高的老人望而興嘆；另一方面，政府財政兜底、具有福利性質、支持低收入甚至特困等特殊困難群體的福利性養老機構床位少，無法滿足大多數老人的需求。讓老年人獲得價格合理、方便可及、質量有保障的養老服務，是我國養老亟待解決的重要課題，普惠養老成為最適宜的一種選擇。

我國的醫養結合目前尚處于探索階段，應抓住時機做好科學設計、規劃，將其納入養老服務業發展規劃、醫療衛生事業發展規劃及健康服務業發展規劃，合理規劃醫養結合的機構布局、設置、功能定位，實現醫養結合機構與現有醫療機構、養老機構的有機銜接，提高資源利用率。保證普惠性的醫養結合服務均等化，應謹慎操作高端、大而全的醫養結合機構，注重對中小型醫養結合機構的扶持，鼓勵發展能滿足大多數老年人需求的中檔醫養結合服務機構，避免重陷醫療衛生服務體系中大醫院“人滿為患”、基層醫療機構“門可羅雀”的困境。

二 醫養結合發展水平不均衡

1.內部板塊差異顯著

醫療衛生資源是公共服務資源的重要組成部分，其準公共物品屬性是決定配置均衡性的必要前提。但實際上，城鄉間、地區間、人群間醫療衛生資源配置、醫療衛生服務可及性、居民健康水平還存在顯著的差異。整體來看，當前醫養結合形式仍舊過于單一，難以滿足老年人的養老需求。一方面，現有的探索和實踐主要集中在機構養老方面，居家和社區老年人群的醫養結合服務試點實踐更加匱乏。另一方面，中國的醫療衛生資源供給總量明顯不足，憑借現有資源是否能滿足醫養結合養老模式下醫療衛生服務的需求還需要重點考察。

根據2013年第五次全國衛生服務調查，居民到距離醫療單位5公里及以上的比例為3.4%，其中，城市為1.8%，農村為5%，西部農村地區達9%。依照WHO標準，居民到最近醫療單位的距離超過5公里就不能及時獲得醫療服務，按人口比例推算，全國約有4760.17萬居民不能獲得及時的醫療服務。農村基層的衛生所由于條件所限，鄉村醫生能力不足，大多無法承擔為老年人提供醫療護理服務的職能；而有能力承接的基層醫療衛生機構卻又缺乏參與醫養結合的動力。三甲醫院的醫療服務處于供不應求的狀態，疲于應對日常的就診治療業務，因此將有限的醫療資源投入養老服務并不容易。因此，對于大醫院來說，在醫療資源緊張的情況下，如果再增辦養老機構，首先要聘請更多的專業護理人員，不僅人力成本高，而且收費標準無法相應提高；如果把醫護團隊定期派到社區或養老機構，經費來源也需要另辟蹊徑。機構養老模式更多的是針對高端人群，想要真正實現全民性醫養結合，必須推動醫養結合進入社區。但是，如何滿足數量龐大的社區和居家養老的老年人的醫療和護理服務需求，仍需不斷探索。

2.區域間服務脫節分立

從橫向的角度，通過對不同地區、不同機構的比較可以看到當下醫養結合的水平并不均衡。目前，我國醫養結合仍處于初步發展階段，還有著許多不足與局限。隋雨熒、阮云軍和吳塞珠認為受經濟水平的影響，各地區醫養結合服務發展不平衡，區域差異大。經濟基礎決定上層建筑，經濟發展水平的差異，導致不同地區的醫養結合呈現差異化發展態勢。[18]醫養結合理念進入我國以來，觀念先進、經濟良好的地區先試點，然后逐步推廣到其他地區。這使得我國經濟發達地區與欠發達地區醫養結合的進程有較大的差距。而且，在不同的經濟區域，城鄉之間也呈現出較大的差距。王仁德認為，農村醫養結合養老不僅受老人經濟收入較低、社會認識偏差等主觀因素制約，而且受制于監管體系滯后、人才培養薄弱、醫養結合困難、醫保配套不足等客觀因素。[19]

可見，由于城鄉之間整體發展不均衡、不充足，醫養結合在鄉村所面臨的問題和制約要比城市更多，需要從多個角度均衡和改善城鄉之間的發展水平。王洪娜進一步指出，承辦我國醫養結合的機構按照主體和主要服務方向，可細分為醫療機構承辦養老機構和養老機構承辦醫療機構。[20]不同種類的醫養結合機構，其理念、管理模式以及擁有的專業醫養資源會存在很大的差異，這使醫養行業整體發展趨勢存在差異，難以均衡發展。

三 醫養結合要素支撐能力弱

1.資金短缺支付不足

醫養產業穩定健康發展，會受到很多因素的影響。目前來說，我國醫養產業在發展的過程中，要素支撐能力不足，發展不充分。在資金方面，黃英君、彭瑤認為目前我國金融體系對于醫養產業的支持力度和重視程度不夠，金融機構提供的服務和產品較為單一，養老金融產品簡單、收益小、缺乏針對性，養老金融發展不完善。[21]養老金融本身發展的不足必然使醫養結合機構以及其他社會資金投入不斷增加，然而我國醫養產業仍處于發展階段，大多的醫養結合機構還缺乏醫療資源，這就需要更多的資金儲備以及資金投入。資金的缺乏不僅會降低醫養結合的專業性，也會影響人們對于醫養結合的信賴度，進而影響順利發展。

在醫養結合領域，當前尚未形成全國統一的資金保障體系，資金保障水平低、來源渠道窄，過度依賴政府，保障資源分配不平衡。為此，需要保障資金體系實現制度化，積極促進籌資渠道的多元化，不斷追求資源配置的公平性。

2.技術掣肘成本難控

我國老齡科技創新、智慧健康養老產業還處于起步階段，盡管發展速度快、應用范圍廣、市場活躍度高、產業前景好、技術不斷成熟，但也存在諸多制約性問題。突出表現在，缺乏前瞻性的頂層設計、系統性規劃不足；總體發展理念、發展目標、重點領域和主要任務不明確；國家層面的穩定創新體系還未建立；社會主導的技術創新與應用相對分散、自發甚至盲目，缺乏從需求出發、從實際出發的多領域政策引導與扶持；跟蹤和引進國際先進技術多，新技術、變革技術和顛覆性技術自主創新少；研發活動的持續投入不足、技術資源的統籌不足、統一技術標準的開發不足；技術服務與產品的市場認可度及推廣度有待提高、配套技術開發的力度有待提升、技術孵化轉化轉移渠道與資本對接機制有待建立；在某些領域，存在技術惡性競爭、技術鴻溝和技術重復研發，技術效用發揮及覆蓋面不理想等問題。[22]

隨著社會的發展和醫療衛生技術的變革和創新，越來越多的老年人能夠長期帶病生活，但這種變化趨勢也使老年人失能的比例不斷上升。然而社會與科技發展的另一種力量是有效地延緩衰老的進程，借助新技術和新工具拓展人們的活動能力，降低日常活動對生理和體能的要求，不斷延長老年人在預期壽命中的有效活動期。盡管大部分城市社區配備了至少專科學歷的醫護人員，但對社區治療技術持懷疑態度的老年人比例還是較高，近半數老人認為社區衛生服務站的醫療技術和手段無法滿足日常的治療需求。因此，不論是技術層面，還是人力資源層面，都使醫養結合服務運行成本提升。

3.人才不足質量不穩

在醫養護理人才方面，目前醫養結合護理人員隊伍主要有兩類：一類是社會職業培訓人員，這是護理人員隊伍的主要部分；另一類是畢業于高校護理相關專業的人員，這一部分占比很低，兩類護理員總數有限，無法滿足巨大的養老護理需求。[23]截至2019年末，全國衛生技術人員中，本科及以上占39.2%，大專占39.1%，中專占20.6%，高中及以下占1.1%，表明醫療衛生人才結構尚不夠優化，人員素質水平總體偏低，高學歷人才僅占總數的39.2%，人才學歷結構亟待改善（見圖1-9）。

圖1-9 2019年中國衛生技術人員文化程度

資料來源：《我國衛生健康事業發展統計公報（2019）》。

醫養產業的發展，需要專業人才的參與和推動。然而受傳統觀念的影響，一些家庭對護理職業還存在很大的偏見，高校畢業的專業人員受工作環境、壓力、薪資的影響并不愿意深入醫養結合機構。這使得護理人員主要是社會職業培訓人員，但這些人員教育水平和培訓水平參差不齊，持有專業資格證書的人也寥寥無幾。缺乏專業人員的醫療及護理，“醫”與“養”就很難實現雙向結合，導致醫養產業不能得到更深層次的發展，服務種類單一、質量低下。

4.政策落地執行不力

在政策要素方面，20世紀80年代以來我國養老服務政策體系逐步探索、建立并完善。但在此過程中，醫養結合相關的政策仍然存在一些問題與不足。目前出臺的一系列“醫養結合”政策文件，過多地強調醫療機構與養老機構的合作[24]，未從更深刻和廣義的視角理解“醫養結合”。王皓田認為目前我國養老服務政策的制定和管理分屬眾多部門，不同部門有自身的職能定位，對養老服務政策的理念和實施的重點并未達成一致，管理標準不統一，資源難以統籌。對于醫養結合的模式而言，不同的部門有其不同的方向和規劃，使得醫養結合在政策的制定及執行等方面，沒有很好地協同，無法實現聯動發展。部門“各自為政”，也會使各地區以及各機構在醫養結合方面處于不統一、不均衡發展階段，不利于醫養結合的進一步發展。

此外，課題組認為醫養概念缺乏清晰界定，已有政策力度有待加強，各地政策完善度相對低，政策創新力度相對缺乏，區域協調發展政策缺失，社區/農村專項政策缺失等，是政策落地執行不力的重要原因。[25]

四 醫養結合生態秩序不清晰

1.重視程度有待加強

養老是全球面臨的共同社會民生問題。隨著人口老齡化與醫療水平的發展，一種新型養老服務體系得以出現：醫養結合養老服務模式。該模式是對傳統養老服務模式的延伸。“醫養結合”養老服務體系的關鍵在于要厘清養老照護與醫療護理的服務特點、方式及作用，并且以老人需求變化為核心。但是當前在這一體系中，存在“醫養服務”邊界界定不清，接受服務對象的定位不明確、養老服務市場未細分、缺乏機構間轉診渠道，以及忽視低行動能力的老人需求等問題。在管理制度中，尚存在成本核算系統、支付保障體系、監管標準系統制度不健全，行業標準與法律制度不完善，醫療照護人員總量不足，衛生服務系統與長期照護系統之間壁壘尚未打破的現象。這使得在“看病難、看病貴”的背景下，“醫養康養”運行的梗阻問題更加突出。

醫養結合作為養老服務體系下的一種新型養老模式，可以有效地整合利用醫療資源與養老資源。我國醫養結合養老服務模式具有資源高度集中、環境舒適優越、服務內容多元、服務質量較高、管理相對規范的特點，可以在一定程度上滿足老年人的個性化健康養老需求。但是，不可否認的是，醫養結合型養老服務模式在我國仍屬新生事物，社會對其的認識和重視程度不夠，在探索性發展的過程中存在著諸多“亂象”或“困局”，亟待厘清與修正。

2.基礎設施嚴重短缺

基礎設施不僅包括養老機構和醫療衛生機構和床位，還包括配套設施。隨著“三醫改革”和醫共體建設的推進，“醫養結合”的五種常見模式有了融合的可能，進一步講，基于醫共體建設背景的“醫養康養”相結合的養老服務模式可以解決上述五種“醫養結合”模式存在的問題。

某種程度上來說，醫療資源與養老資源都屬于稀缺資源。醫療服務機構和養老服務機構如果配置不合理，就會造成稀缺資源的嚴重浪費。二級醫院或區域醫學中心也會因缺乏盈利驅動的動力，更愿意向上對接三級醫院而非向下對接一級或涉足養老產業領域。醫改后形成的“三級+二級+一級”上下聯通的醫聯體或醫共體，由于資源是縱向流通的，是一個閉環，幾乎無法與域外業務再掛鉤。由此，社區層面的醫療資源配置難，一直是中國醫養結合領域無法解決的問題。醫養結合的基本原則之一就是“保障基本，統籌發展”。把保障老年人基本健康養老需求放在首位，對有需求的失能、部分失能老年人，以機構為依托，做好康復護理服務。對大多數以社區和居家養老為主的老年人來說，可以依托基層社區衛生服務中心，滿足健康養老需求。因此，布局社區，聚焦微循環，與社衛中心聯手，辦醫辦養辦康多種形式借勢布局，在醫養結合最后一公里發力，創新醫養結合服務思維，創新醫養結合體制機制，創新醫養結合發展路徑，能夠不斷滿足人民日益增長的健康養老服務需求。

3.行業規則亟待建立

醫療衛生與養老服務行業的穩定健康發展，離不開內部秩序的作用和安排。目前我國的醫養結合機構主要分為以醫為主、以養為主兩種模式。以“醫”為主的醫養結合機構，雖然可以提供有效的醫療服務，但必須在有豐富的醫療資源且有部分閑置的前提下實施，而以養為主的醫養結合機構，在設備、人力及醫療服務的提供上都有局限，同時在法律方面也存在困境。這可表明，在醫養生態秩序中，以醫為主的模式中大小醫院與以及基層衛生機構之間，醫療資源的分配利用以及機構之間不同的服務理念和重點，使它們之間并沒有產生足夠清晰和整合的合作方式與合作秩序，雖然表面上看是專業和充分的，但實際的溝通聯系還是存在缺陷。同時以養為主的醫養結合機構更多的是構建與用戶之間的關系，專業性有所欠缺，而且沒有明確的養老秩序，這不僅不利于“醫”的進一步發展，對于“養”的健康發展也是有影響的。因此，醫養結合雖有許多模式，但針對這些模式，并未形成一套有序而清晰的運行機制，從而促進其良性發展并對其進行有效的監督和管理。