2.咳嗽

咳嗽病案一

李×，女，60歲。初診時間：2014年5月26日。

主訴：咳嗽半年。

病史：患者于半年前因感冒后開始咳嗽，未曾重視，自己服用“銀翹片”等藥，病情未完全緩解，時有咳嗽，遂來就診。現癥見咳嗽無痰，咽癢不適，口干咽燥，舌質紅，苔薄白，脈細。

既往史（藥敏史）：糖尿病史5年，否認高血壓病、冠心病等其他慢性病史；否認藥物過敏史。

輔助檢查：胸部X線示：未見明顯異常。

辨證分析：患者以咳嗽為主癥，屬中醫學“咳嗽”范疇，患者素體陰虛，外邪入里化熱，傷及肺陰而出現咳嗽無痰，咽癢不適，口干咽燥，舌質紅，苔薄白，脈細等癥。《景岳全書·咳嗽》說：“外感之邪多有余，若實中有虛，則宜兼補以散之。內傷之病多不足，若虛中夾實，亦當兼清以潤之”。

診斷：

中醫診斷：咳嗽病（肺陰虛證）。

西醫診斷：支氣管炎。

治法：滋陰潤肺，降逆止咳。

方劑：沙參12g，麥冬12g，荷葉12g，枇杷葉12g，桑葉12g，黃芩12g，紫菀12g，百合12g，紫蘇12g，炒萊菔子12g，瓜蔞12g，虎杖12g。

煎服法：7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

復診：患者咳嗽好轉，咳痰減少，但覺咽癢不適，上方加蟬蛻12g，繼續服藥7劑而愈。

按語：本病中醫辨證為肺陰虛證，肺陰虧虛，虛熱內灼，肺失潤降，故運用滋陰潤肺，化痰止咳，肺氣得以降而咳嗽止。

老師點評：咳嗽日久，耗傷肺陰，致陰虛火旺，肺失潤降，滋陰清熱與潤肺并用。《醫約·咳嗽》說：“咳嗽毋論內外寒熱，凡形氣病氣俱實者，宜散宜清，宜降痰，宜順氣。若形氣病氣俱虛者，宜補宜調，或補中稍佐發散清火。”

咳嗽病案二

楊×，男，33歲。初診時間：2013年12月4日。

主訴：咳嗽半月。

病史：患者自訴于半月前無明顯誘因出現咳嗽，伴有咳痰，量少不易咳出，一直未予重視及診治，于家中休息后，感上述癥狀未緩解，仍咳嗽、咳痰，量少不易咳出，伴有口干欲飲及咽干不適。舌質紅，苔薄白；脈細。

既往史（藥敏史）：否認高血壓病、糖尿病、冠心病等其他慢性病史；否認藥物過敏史。

輔助檢查：胸部X線示：雙肺紋理增粗。

辨證分析：患者為青年男性，以“咳嗽”為主要癥狀，故屬中醫學咳嗽病范疇；咳嗽日久，耗氣傷陰，而見咳痰不易咳出，并伴有口干欲飲，咽干不適等癥。結合患者病史及目前癥狀等辨證為陰虛證。舌質紅，苔薄白，脈細均為陰虛之證。

診斷：

中醫診斷：咳嗽病（陰虛證）。

西醫診斷：慢性支氣管炎。

治法：養陰潤肺。

方劑：麥冬12g，沙參12g，石斛12g，百合12g，荷葉12g，枇杷葉12g，桑白皮12g，地骨皮12g，紫菀12g，款冬花15g，桔梗12g，生甘草9g。

煎服法：共7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

復診：患者自訴咳嗽、咳痰癥狀改善，感咽干、口干癥狀好轉。在上方基礎上，加玉竹12g，共7劑，繼續服藥。

心得體會：患者為青年男性，以咳嗽為主要見癥，結合患者其他癥狀及舌、脈等，考慮患者肺陰虧虛，予以沙參麥冬湯方加減，效果顯著。故治療疾病重在辨證準確，及時有效，方能達到藥到病除之效。

老師點評：咳嗽之癥，重在辨別外感、內傷，而從本病例來看，患者為青年男性，起初無明顯誘因出現咳嗽，考慮為內傷咳嗽，結合其他癥狀，考慮為陰虛所致，故試用沙參麥冬湯加減，效果顯著；然患者有咳痰癥狀，或許此病因痰而起，而目前咳嗽癥緩而痰不再出，日久恐瘀而化熱，耗傷肺津，若能再加用川貝、甜杏仁等潤肺化痰之品則更為理想。

咳嗽病案三

張×，女，7歲。初診時間：2013年11月20日。

主訴：咳嗽1周。

病史：患兒自訴于1周前因受涼后出現咳嗽不止，伴有咳痰，痰少而黏，咽干口燥，且咳時氣急。食納尚可，睡眠差，大小便正常。舌質淡，苔薄白，脈細。

既往史（藥敏史）：平素體健；否認藥物過敏史。

輔助檢查：無。

辨證分析：患兒因外感起病，以咳嗽為主要癥狀，故屬中醫學“咳嗽病”范疇；患兒因感受外邪，風邪犯肺則咳嗽，燥邪傷津則咽干口燥，風為百病之長，與燥邪相結合而犯肺，辨證為風燥咳嗽。燥邪與風熱之邪相合而生溫燥，與風寒之邪并見則生涼燥。涼燥之邪兼惡寒發熱頭痛無汗等癥。

診斷：

中醫診斷：咳嗽，風燥咳嗽。

西醫診斷：急性上呼吸道感染。

治法：疏風清肺，潤燥止咳。

方劑：黃芩6g，桑白皮6g，地骨皮6g，枇杷葉6g，荷葉9g，紫蘇6g，冬瓜皮6g，炒萊菔子6g，紫菀6g，款冬花9g，瓜蔞6g，生甘草3g。

煎服法：共7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

復診：患兒服用上藥后，干咳嗽癥狀減輕，于上方加浙貝母6g，繼續服藥。

心得體會：患兒因受涼后出現咳嗽，故辨證為外感咳嗽，結合其癥狀體征，考慮為風燥傷肺，用紫蘇、枇杷葉、浙貝母等潤肺止咳，使其痰出而咳嗽自止。

老師點評：《醫學入門·咳嗽》說：“新咳有痰者外感，隨時解散；無痰者便是火熱，只宜清之。久咳有痰者燥脾化痰，無痰者清金降火。蓋外感久郁則郁熱，內傷久則火炎，俱宜開郁潤燥。”小兒患病，傳變較快，治療過程中，更應臨證仔細辨別，方可做到有的放矢，從而在源頭根治疾病，不致傳變導致疾病加重。

咳嗽病案四

王××，女，36歲。初診時間：1999年12月8日。

患者主因干咳反復發作4個月余。于1998年11月因感冒而出現咳嗽、咳痰，經抗生素治療后咳痰已止，但咳未止，時輕時重，多次反復使用抗生素及止咳藥，近2周干咳又作，以夜間為甚，咽癢即咳，無發熱惡寒，胃納可，二便調，舌質紅。舌苔薄，脈弦細。初診認為患者久咳不愈，耗傷肺陰，此次發病又無明顯外感，即以養陰潤肺止咳為主，服用中藥4劑后患者癥狀無任何改善，經陳老師會診，陳老師認為患者病初由外感而起，肺氣不宣，余邪未盡，治肺宜宣而不宜束，應以清宣肺氣之品，方能奏效，即擬方如下：黃芩10g，杏仁12g，桔梗10g，紫蘇12g，枇杷葉12g，前胡12g，蟬蛻12g，甘草6g,3劑后，患者干咳大減，效不更方，再服3劑后患者偶有咳嗽，此時陳老師提出，余邪已盡，再以養陰潤肺，鞏固其效，后患者告之痊愈。

老師點評：《醫宗必讀·咳嗽》曰“：大抵治表者，藥不宜靜，靜則流連不解，變生它病，故忌寒涼收斂，如《五臟生成篇》所謂肺欲辛是也。治內者，藥不宜動，動則虛火不寧，燥癢愈甚，故忌辛香燥熱，如《宣明五氣篇》所謂辛走氣，氣病無多食辛是也。”此案例的治療，體會到凡有外感必先清宣，待邪盡再予以調養，充分體現了陳老師治外感宜輕清宣散、祛邪必盡的辨證論治思想。