14.郁病

郁病病案一

許×，女，54歲。初診時間：2014年12月2日。

主訴：情緒不寧，抑郁煩躁3個月。

病史：3個月前因投資失敗，遂感精神抑郁，情緒不寧，焦慮不安、夜寐難安，煩躁易怒，思維遲緩，動作減少，胸部滿悶，脅肋脹痛，脘悶噯氣，舌質紫黯，苔薄白，脈弦。

既往史：既往有“高血壓”病史。

輔助檢查：無。

辨證分析：患者以“情緒不寧，抑郁煩躁”為主癥，辨病屬于中醫學“郁病”范疇。患者肝氣郁結，氣滯不利，故胸脅脹痛；肝主疏泄，氣機郁滯，不得條達疏泄，則情志抑郁；久郁不解，故情緒急躁易怒；氣病及血，氣滯血瘀，沖任不調，故月經不調或經行腹痛或閉經；舌質紫黯，苔薄白，脈弦為肝氣郁結之舌脈。

診斷：

中醫診斷：郁病（肝郁氣滯證）。

西醫診斷：高血壓病。

治法：疏肝解郁。

方劑：柴胡疏肝散加減。柴胡12g，香附12g，麥冬12g，枳殼12g，炒棗仁15g，合歡皮12g，夜交藤12g，百合12g，丹參12g，茯神12g，陳皮12g，川芎12g，炒白芍12g，生甘草6g，青皮12g，佛手12g。

煎服法：7劑，水煎服，每日1劑，分2次口服。

復診：服上方7劑后情緒不寧，抑郁煩躁好轉，睡眠好轉，上方加生白芍20g，繼續服藥7劑。

心得體會：陳老師認為，《古今醫統大全·郁證門》說：“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久，變病多端。”此病多因情志不舒，郁結難解，方中以柴胡疏肝解郁，香附、枳殼、陳皮疏肝理氣，炒白芍養血柔肝，炒棗仁、合歡皮、夜交藤解郁安神，諸藥相合共奏佳效。

郁病病案二

李×，女，40歲。初診時間：2014年12月3日。

主訴：多愁善慮3月。

病史：3月前因戀愛失敗，遂感情緒抑郁，悲觀多愁，厭世善慮，善嘆息，時煩躁不安，時默默不欲飲食，身倦納呆，兩脅脹滿，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。

既往史：有高血壓病史。

輔助檢查：無。

辨證分析：患者以“多愁善慮”為主癥，辨病屬于中醫學“郁病”范疇。《醫經溯洄集·五郁論》中說：“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滯而不通之義。”患者情志不遂，肝氣郁滯，肝氣疏泄不利，而致胸脅脹滿，肝失疏泄，氣機不利，致脾失健運而見胃脘痞滿不適。嘆息則氣郁得達，脹悶得舒，故喜嘆息為快；氣機郁結不暢，不得條達疏泄，故精神抑郁。脾運失健，氣機郁滯，故納呆腹脹；舌淡紅，苔薄白，脈沉細為肝郁脾虛之象。

診斷：

中醫診斷：郁病（肝郁脾虛證）。

西醫診斷：抑郁癥。

治法：疏肝解郁，健脾和胃。

方劑：逍遙散加減。當歸15g，炒白芍12g，柴胡12g，炒白術12g，炒棗仁15g，合歡皮12g，夜交藤12g，百合12g，薄荷9g，茯神12g，郁金12g，青皮12g，月季花12g，生甘草6g。

煎服法：7劑，水煎服，每日1劑，分2次口服。

復診：服上方7劑后情緒抑郁好轉，時有驚悸，上方加生龍骨20g，繼續服藥7劑。

心得體會：《丹溪心法·六郁》中提出：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”而逍遙散是《太平惠民和劑局方》中治療郁病的有效方劑。方中白芍、柴胡疏肝解郁；白術健脾和胃，當歸養血柔肝；薄荷、生姜、大棗養胃和中，炒棗仁、合歡皮、夜交藤解郁安神。諸藥合用共奏解郁安神之功。

郁病病案三

劉×，女，48歲。初診時間：2014年12月15日。

主訴：咽中如有物梗4個月。

病史：4個月前與人吵架后覺咽有梗阻感，吞之不下，吐之不出脅肋脹滿，兩脅不適，苔白膩，脈弦滑。

既往史：有月經不調病史。

輔助檢查：無。

辨證分析：患者以“咽中如有物梗”為主癥，辨病屬于中醫學“梅核氣”范疇。患者因肝氣郁結，疏泄不利，故胸脅脹悶疼痛；肝主疏泄，具有調節情志的功能，氣機郁結，不得條達疏泄，則情志抑郁；久郁不解，化火生燥，故情緒急躁易怒；氣郁生痰，痰隨氣逆，循經上行，搏結于咽則咽有梗阻感。苔白膩，脈弦滑為痰郁內阻之證。

診斷：

中醫診斷：梅核氣（肝郁痰阻證）。

西醫診斷：植物神經功能紊亂。

治法：行氣開郁，化痰散結。

方劑：半夏厚樸湯加減。厚樸15g，紫蘇12g，清半夏12g，茯苓12g，炒棗仁15g，合歡皮12g，夜交藤12g，百合12g，丹參12g，茯神12g，枳殼12g，佛手12g，生甘草6g。

煎服法：7劑，水煎服，每日1劑，分2次口服。

復診：服上方7劑后咽中如有物梗好轉，上方加生白芍20g，繼續服藥7劑。

心得體會：《靈樞·口問》中說：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。”患者因情志不暢，咽中如有異物梗阻，符合“梅核氣”的特點，方中厚樸、茯苓、半夏降逆化痰；紫蘇、生姜利氣散結，炒棗仁、合歡皮、夜交藤安神，諸藥合用共奏佳效。

郁病病案四

萬×，女，54歲。初診時間：2014年12月22日。

主訴：情緒抑郁，心悸易驚2個月。

病史：2個月前因家中進入小偷受驚嚇，漸致多思善疑，心悸易驚，悲憂善哭，頭暈神疲，失眠，健忘，納差，便溏，面色不華。舌質淡，邊有齒痕，苔薄白，脈細或細弱。

既往史：既往有“缺鐵性貧血”病史。

輔助檢查：無。

辨證分析：患者以“情緒抑郁，心悸易驚”為主癥，辨病屬于中醫學“驚悸”范疇。患者因素體虛弱，氣血不足，受到驚嚇，脾氣不足，脾為氣血生化之源，脾氣虛弱，生血不足，均可導致心血虧虛。心失所養，則心悸怔忡；心神不寧，故失眠多夢。頭目失養，則眩暈健忘；肌膚失榮，所以面色萎黃無澤。脾氣不足，運化失健，故食欲缺乏，腹脹便溏，納差。舌淡苔薄白，脈細弱，皆為氣血不足之證。

診斷：

中醫診斷：郁病（心脾兩虛證）。

西醫診斷：缺鐵性貧血。

治法：健脾養心，補益氣血。

方劑：歸脾湯加減。黨參15g，茯苓12g，麥冬12g，炒白術12g，炒棗仁15g，合歡皮12g，夜交藤12g，百合12g，黃芪30g，茯神12g，龍眼肉12g，遠志12g，木香12g，生甘草6g。

煎服法：7劑，水煎服，每日1劑，分2次口服。

復診：服上方7劑后情緒抑郁好轉，心悸易驚，上方加炒白芍15g，繼續服藥7劑。

心得體會：陳老師認為患者因氣血不足，脾氣虛弱，心失所養，而見驚悸不安，方中黨參、茯苓、白術、甘草補氣健脾，脾胃為后天之本，脾胃強健，則氣血自生；黃芪、當歸補氣養血；龍眼肉、酸棗仁、遠志補心益脾，安神定志；《醫方論·越鞠丸》中說：“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有？”故木香理氣醒脾，使補而不滯。諸藥合用共奏養血安神之效。

郁病病案五

高×，男，36歲。初診時間：2014年2月24日。

主訴：情緒低落4個月余。

病史：患者4個月前因家中不和，與夫離婚，默默不欲飲食，情緒低落，精神萎靡，少寐健忘，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌質紅，苔薄白，脈弦細。

既往史：有高血壓病史。

輔助檢查：無。

辨證分析：患者以“情緒低落”為主癥，辨病屬于中醫學“郁病”范疇。患者因素體肝腎不足，肝陰不足，腎陰虧虛，水不涵木，肝陽上亢，則頭暈目眩，耳鳴健忘，情緒低落，精神萎靡；虛熱內擾，心神不安，故失眠多夢，少寐；津不上潤，則口燥咽干，舌質干紅；筋脈失養，故腰膝酸軟無力；肝陰不足，肝脈失養，致脅部隱隱作痛。陰虛生內熱，熱蒸于里，故五心煩熱；火炎于上，則兩顴發紅；內迫營陰，使夜間盜汗；舌干紅，苔薄白，脈弦細數為陰虛內熱之證。

診斷：

中醫診斷：郁病（肝腎陰虛）。

西醫診斷：高血壓病。

治法：補益肝腎，滋養陰精。

方劑：一貫煎加減。生地黃15g，沙參12g，麥冬12g，枸杞子12g，炒棗仁15g，合歡皮12g，夜交藤12g，川楝子12g，丹參12g，茯神12g，當歸12g，山茱萸12g，柴胡12g，生甘草6g。

煎服法：7劑，水煎服，每日1劑，分2次口服。

復診：服上方7劑后情緒低落好轉，上方加生白芍20g，繼續服藥7劑。

老師點評：《臨證指南醫案·郁證》指出：“郁則氣滯，氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機失度，初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉疴。故先生用藥大旨，每以苦辛涼潤宣通，不投燥熱斂澀呆補，此其治療之大法也。”患者肝腎陰虛，陰虛陽亢。方中生地黃、枸杞子滋養肝腎；沙參、麥冬、當歸、芍藥養陰柔肝；柴胡、川楝子疏肝理氣；山茱萸補肝之陰而抑陽，合歡皮、夜交藤解郁安神。

郁病病案六

劉×，女，42歲。初診時間：2014年5月6日。

主訴：郁悶不樂2個月余。

病史：患者郁悶不樂，喜嘆息，咽干焦躁，夜寐不安。舌質淡紅，苔薄白，脈細數。

既往史（藥敏史）：有類似病史，否認藥物過敏史。

輔助檢查：無。

辨證分析：心陰虧虛，心失所養，故夜寐不安，神不守舍，情志不寧，郁悶不樂。

診斷：

中醫診斷：郁病。

西醫診斷：神經衰弱。

治法：滋陰降火。

方劑：沙參15g，麥冬15g，百合15g，荷葉12g，生地黃12g，牡丹皮12g，生梔子12g，合歡皮12g，夜交藤15g，女貞子12g，旱蓮草12g，炒白芍12g。

復診：服上藥后，夜寐轉安，咽干好轉，心情較前舒暢，上方加百合20g，繼續服藥。

心得體會：五志過極，或思慮太過，使心陰耗損，心陰不足則虛火內生。

老師點評：郁病的病因有情志內傷和肝氣郁結兩方面，其病機關鍵為氣機郁滯，臟腑功能失調，與肝脾心有密切關系。《景岳全書郁證》中指出：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。”初病多實，為六郁為主，其中以氣郁為病變的基礎。虛實也可同時出現，故需標本兼顧。

郁病病案七

馮×，女，27歲。初診時間：2014年5月26日。

主訴：郁郁不樂半月余。

病史：患者1年來情緒欠佳，近半月加重，整日郁郁不樂，口苦脅痛，納差食少。舌質淡紅，苔薄白，脈細弦。

既往史（藥敏史）：平素體健，否認“高血壓病、糖尿病、冠心病”等其他慢性病史；否認藥物過敏史。

輔助檢查：無。

辨證分析：患者以整日郁郁不樂為主癥，屬中醫學“郁證”范疇，癥見苦脅痛，納差食少。舌質淡紅，苔薄白，脈細弦，為肝郁氣滯之證。

診斷：

中醫診斷：郁證，肝郁氣滯。

治法：疏肝解郁，理氣調中。

方劑：瓜蔞12g，天花粉12g，夏枯草12g，元參12g，柴胡12g，青皮12g，郁金12g，木香9g，香附12g，藿香12g，佛手12g，川楝子12g。

復診：患者情緒較前要好，整日郁郁不樂好轉，但仍覺口干不舒，上方加沙參12g，麥冬12g，繼續服藥7劑。

按語：本病中醫辨證為肝郁氣滯，脾胃失和，故運用疏肝解郁，理氣調中，使氣機條達順暢。

老師點評：郁證病因為情志內傷，其中以氣郁為病變的基礎，除了方藥的運用，更應對病人情志加以疏導。