西安市醫養結合發展現狀研究

課題組負責人：朱松梅

我國人口老齡化、高齡化、失能化、失智化、空巢化和失獨化形勢嚴峻，養老與醫療均面臨巨大的壓力，如何讓老年人老有所養、老有所醫，健全養老、康復、護理、醫療等服務保障體系，實現養老服務和醫療服務的有機銜接與資源整合，是目前面臨的迫切問題。在我國逐步進入老齡化社會的總體背景下，西安市也亟待快速推進醫養結合養老服務模式，以積極應對人口老齡化。

基于這一背景，本研究對西安市醫養結合的實踐發展進行了總體分析，對當前的醫養結合實踐模式與現存問題進行了深入剖析，并提出了相應的改進建議。

一、相關文獻綜述

（一）關于醫養結合概念內涵的研究綜述

呂鵬飛等認為醫養結合服務是將老年人的醫療健康服務放在了更加重要的位置，以區別傳統的以提供基本生活需求為主的養老服務。① 郝曉寧等（2016）認為由于“醫”本是“養”中應有之意，從大健康的角度來考慮，“養醫融合”實質上正是“健康老齡化”所要追求達到的目標，可以認為，醫養結合是對“老有所養、老有所醫”精神的具體詮釋，是在既往只針對老年人提供養老生活照料的服務基礎上，更加關注老年人的醫療與健康服務需求。① 張曉杰（2016）和鄧麗（2019）均指出醫養結合是將醫療保健、護理服務、康復訓練、臨終關懷等醫療服務與生活照料、社會參與、文體娛樂等養老服務相融合的一種新型養老模式。② 鄧大松和李玉嬌（2018）將醫養結合界定為“從老年人多元化需求出發，通過將養老和醫療資源有機整合、服務功能有效銜接，在基本生活照料基礎上，為老年人提供檢查診斷、醫療護理、康復療養、健康管理和保健教育、臨終關懷等一系列專業化、持續性健康照護服務的養老供給方式”；認為它重新審視了養老和醫療服務關系，實現了“醫”“護”“養”三者策略性協同，為健康和患病老年人提供了全面、綜合性支持。③ 王珊珊等（2019）指出醫養結合是一種有病治病、無病療養、醫療服務與養老服務相結合的新型養老模式，其優勢在于突破了傳統的醫療和養老分離的狀態，有機結合了“醫”和“養”雙方面的需求，并將醫療服務、生活照料服務、健康康復和臨終關懷等整合，為老年人提供多層次、全面性、個性化的“醫”“養”服務，從而滿足老年人的整體養老需求。④

（二）關于醫養結合現實困境的研究綜述

孟穎穎（2016）將我國醫養結合養老模式發展存在的問題總結為：主管部門交叉重疊、責任邊界不明晰、養老機構服務定位偏誤、阻礙自身發展、違規操作嚴重、“套保”風險隱患較大等。⑤ 李秀明等（2016）以二級醫院為立足點，分析了二級醫院供給醫養結合服務存在的問題，包括傳統養老觀、供需錯位、重醫療輕預防、重生理輕心理、醫養結合體制機制和補充機制尚未建立等。① 王香香（2017）認為我國“醫養結合”養老模式的發展問題主要是政府多重管理加大了政策監管落實難度，不當定位阻礙養老機構發展，存在相關法律法規不健全，未建立醫養結合的長效籌資機制。② 金英喜和秦磊（2018）對社區“醫養結合”養老服務模式進行了分析，認為資金投入不足，服務設施簡陋；專業醫護人員數量少，業務水平提高難；宣傳不到位，老人對醫養結合養老服務不了解是其主要制約因素。③ 張文超（2019）從老齡化背景出發，認為我國“醫養結合”養老模式存在的問題主要包括：醫療機構和養老機構的結合存在困難；醫養結合照護人員數量不足、醫護水平低；資金來源不足，籌資困難；對醫養結合養老模式缺乏監管評估機制。④ 李長遠（2019）從機構、人員、信息以及管理等多個層面分析了影響醫養服務融合發展的障礙因素，包括機構定位不清晰，存在結構性問題；護理人員數量短缺，質量難保證；缺乏透明的信息溝通網絡，不利于服務的開展；監管出現“多龍治水”局面。⑤ 王仁德（2019）從農村角度出發，認為農村醫養結合養老不僅面臨著老人經濟收入較低、社會認識偏差等主觀因素制約，而且受制于監管體系滯后、人才培養薄弱、醫養結合困難、醫保配套不足等客觀因素制約，形成了諸多困境。①

（三）文獻述評

通過簡要的文獻梳理，發現：第一，當前關于醫養結合的分析更多地側重實踐問題，但是醫養結合的真正內涵尚未達成共識；第二，已有的分析更多關注機構（養老機構、醫療機構、醫養結合機構）的醫養結合，但是除了入住機構以獲得醫養結合服務以外，更多的失能、半失能老年人口仍然在家庭和社區中，醫養結合需求巨大。

二、醫養結合模式的基本內涵與主要類型

（一）醫養結合的基本內涵

醫養結合是醫療資源和照護資源的共同體，為失能、半失能老年人口同時提供醫療服務和照護服務。從根本上來說，醫養結合是一種滿足老年公民健康需求與照護需求的服務供給模式，其核心內涵是“供需結合體”，有以下幾層基本含義：第一，醫養結合服務的對象是所有老年公民，醫養結合服務的目標是滿足所有老年人口的需求，而并不只是失能、半失能老年人口；第二，醫養結合需求的內容，包括健康需求與照護需求，其中，健康需求是身體健康與心理健康的總和，這就能夠將不同健康程度（自理、部分失能、完全失能）的老年人口需求體系中各個層次的需求都納入其中，為精準供給提供依據。

實際上，醫養結合服務不能局限于失能和半失能老人，身體健康的老年人同樣需要健康體檢、疾病預防、養生保健全方位的健康服務。這才是醫養結合中“醫”的內涵，并不單是診療，更多的是通過“醫療服務”實現健康的預期目標。因此，真正意義上的醫養結合服務，應該面向全體老年人口構建健康服務供給體系，并在供給過程中，對不同健康程度的老年人口進行需求識別。也就是說，醫養結合中的“醫”是一般意義上的健康服務，實際上既包含診療服務，也包含預防保健、心理健康等服務。

（二）醫養結合的主要類型

1．機構醫養結合服務

機構醫養結合服務是基于集中供給養老服務基礎上疊加醫療服務供給，即由機構提供生活照料與健康服務，以失能老人為主要服務對象。①但是還需要注意的是，在高端私人養老機構中居住的老年人口中生活自理比例一般要高于失能比例。主要包括3種類別：

（1）由具有醫療資質的養老機構在對老年人口進行生活照料的同時，提供醫療服務。這一類別受養老機構規模和養老機構性質的影響較多，大型養老機構與小型養老機構、公立和私立養老機構在提供醫療服務方面有所不同。公辦養老機構內設醫療機構的比例高于私營養老機構，大型公辦養老機構配套醫療設施的比例也明顯高于小型公辦養老機構。而大型私立養老機構在提供醫療服務的方式方面，既會與大型公立醫療機構合作，也會選擇自建醫療機構。

（2）醫療機構提供養老床位。醫療機構具有醫療優勢，通過設置老年護養中心的方式，為老年人口進行健康服務與日常護理，同時提供日常照料服務，如重慶醫科大學附屬第一醫院。還有一些床位使用率低的民營醫院轉型為護理型養老機構，由于居民對三級醫院的診療需求始終居高不下，使得三級醫院仍然是我國診療服務的重要供給方，有限的醫療資源中能夠用于老年人口基本健康服務的非常有限，因此提供養老床位的醫療機構主要是老年病醫院、護理醫院、康復醫院等。②

（3）養老機構與醫療機構的雙向轉換。雙向轉換，即根據醫養層面綜合評估，使老年人口在養老機構和醫療機構之間的轉換，從而獲得更有針對性的服務。雙向轉換有兩個層面的基本含義：一方面，養老機構內部開設的醫療機構，對老年人口的患病情況進行初步診治，但受制于醫療水平與診療條件的限制，針對老年人的病情發展情況，與二級、三級醫院建立轉診機制，開放快速就診通道，由其予以必要的醫療支撐。另一方面，經醫療機構治療后，達到出院標準的老年人口轉回至養老機構。通過雙向轉診制度的構建，共同供給醫養結合服務，實際上是一種醫療資源和養老資源的流動與共享，以實現優勢互補，產生協同效應。

2．社區醫養結合服務（集中供給服務與分散供給服務的結合）

社區醫養結合服務是在集中供給養老服務與分散供給養老服務基礎上疊加醫療衛生服務，即由社區、社會、家庭、醫療機構共同供給醫養服務，主要服務對象是非失能老人。① 主要采取的服務方式是由社區的正式資源和非正式社會支持網絡提供日間照料、家庭提供非日間照料、以社區衛生服務中心為主的醫療機構及其人員提供健康服務。民政部《2016年社會服務發展統計公報》相關數據顯示，截至2016年底，我國社區養老服務機構和設施3.5萬個，比上年增長34.6%，社區互助型養老設施7.6萬個，比上年增長22.6%，社區留宿和日間照料床位322.9萬張，享受護理補貼的老年人40.5萬人，比上年增長52.8%。

3．家庭醫養結合服務（分散供給服務）

由家庭成員提供生活照料服務，設置家庭病床并由家庭醫生提供上門的健康服務，家庭醫生主要來自社區衛生服務中心。這種服務模式的服務對象基本不以老年人口是否失能為依據，而與家庭照護人員的數量直接相關。基于我國現行養老模式的基本格局是“9073”，即90%的老年人口以居家養老為主，7%的老年人口依托社區進行養老，3%的老年人口居住在養老機構，也就是說在家庭這一相對獨立的服務空間提供生活照料與健康服務是長期內我國醫養結合服務面臨的基本現實。

三、西安市醫養結合發展的總體現狀

本研究選取新城區、蓮湖區、碑林區、雁塔區、灞橋區、未央區、西咸新區等區域的20家機構，以調研問卷和訪談提綱為主要調研方式，對機構負責人、護理人員、醫護人員、入住老年人等進行調研和訪談。同時，通過政府部門人員訪談、統計資料等方面獲得相關數據信息。基于整體調研情況，做如下分析：

（一）基本情況

截至2019年9月，西安市60歲以上老年人口161.96萬人，老齡化率16.19%，全市共有各類養老設施2197個。其中，養老機構153家，社區居家養老服務站829個，農村幸福院1109個，日間照料中心106家，累計建成各類養老床位5.6萬張，每千名老人擁有養老床位數36.1張。西安市已有醫養結合機構50家、醫養結合床位5000張，組建全科醫師服務團隊626個，覆蓋95%的居民社區，累計簽約11.9萬人。

2014年，西安市被民政部、發展改革委確定為全國養老服務業綜合改革試點地區。2016年，被國家衛生計生委確定為第二批全國醫養結合試點城市。2018年5月，被民政部、財政部確定為第三批中央財政支持開展居家和社區養老服務改革試點地區。目前，西安市已經基本建立起以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的多層次社會養老服務體系。

表1 西安市醫養服務資源基本情況（2019年9月）養老機構（家）醫養結合機構（家）社區居家養老服務站（個）農村幸福院（個）日間照料中心（個）

養老床位

總數（萬張）

醫養結合

床位總數（張）

（二）相關政策

2016年9月，西安市印發《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的實施意見》;2017年，制定下發《關于加快推進養老服務業放管服改革的通知》，降低了社會力量申辦社區居家微型養老服務機構的門檻，并將養老機構審批權限下放至區縣；2018年，西安市衛計委等五部門下發《關于深入推進醫養結合試點工作的通知》，確定每年對開展醫養結合試點工作的10個醫療機構和養老機構給予以獎代補獎勵，每個機構補助50萬元；對開展社區居家醫養結合試點的社區衛生服務中心和鎮（街道）衛生院等10個基層醫療機構給予以獎代補獎勵，每個機構補助20萬元；2018年年底，發布《西安市養老服務設施布局規劃（2018—2030）年》。

（三）醫養結合服務開展情況

第一，“養辦醫”的實施情況。西安市積極鼓勵大型養老機構內設立醫院、門診部、診所、醫務室或專業護理院等醫療機構。其中，衛生部門批準養老機構設立的門診部數量超過20所。第二，“醫辦養”的實施情況。西安市要求全市二級以上綜合醫院要開設老年病科、康復科，并納入《西安市2012—2020年醫療機構設置規劃》。在社區衛生服務機構中，推行社區責任醫師團隊服務模式和家庭責任醫師簽約服務，全市已建立全科醫師服務團隊626個，覆蓋了95%的居民社區，累計簽約11.9萬人。開展為65歲以上老年人免費健康體檢306萬人次，健康管理率達到81%。第三，醫養簽約服務情況。其他養老機構普遍按照就近、方便的原則，確定一家定點醫院，確保入住老人得到便捷的醫療服務。第四，居家社區醫養結合服務情況。截至2019年9月，已有276家社區居家養老服務站與衛生服務機構簽約，簽約率達33.4%。

四、西安市醫養結合模式的可行經驗與存在的問題

（一）可行經驗

第一，推進公辦養老機構的改革。西安市按照“公建民營”的思路，將公辦養老機構交由社會力量運營。截至2018年年底，西安市已有6家“公建民營”養老機構。此外，西安曲江老年公寓項目已完成“公建”民營招投標工作，即將投入運營。

第二，鼓勵社會力量進入養老服務領域。西安市引進德瑞、愛樂、全樂、瑞泉、如親、中民、榮華、瑞幫等50多家社會組織參與社區居家養老服務。

第三，探索多樣化的服務模式。碑林區、蓮湖區探索“嵌入式家庭以床養老”模式，為居家老人提供多樣化養老服務；蓮湖區實行“虛擬養老院”服務模式，通過呼叫中心和各類社會保障資源的有效對接，實現線上虛擬定制、線下真實體驗，達到了服務效能最大化和最優化。

第四，實施風險分擔機制。為提高老年人及其家庭抗風險能力，降低養老機構的運營風險，西安市在全省首先推行老年人意外傷害和養老機構綜合責任保險，受益養老機構140家，受益老年人約為27萬人。

（二）存在的問題

第一，政策支持仍有不足。盡管西安市近年出臺了相關的政策文件，但仍然主要是以“意見”“通知”的方式存在，權威性不足。老年護理補貼制度尚不完善，購買服務力度仍然較小，不足以解決社區和家庭的醫養結合需求。盡管國家、陜西省和西安市都針對提供醫養結合服務的機構制定了補貼標準與相關規定，但是調研的多家機構反映，總體來看，財政補貼力度小，落實速度慢，補貼規則復雜。

第二，醫養結合服務供給總量不足與結構失衡并存，與老年人口需求的差距尚遠。目前西安市尚未有準確的失能、半失能老年人數據，但是根據第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查結果顯示，2015年我國失能、半失能老年人口總數大致為4063萬，占老年人口比例的18.3%。以此為推算依據，西安市的失能、半失能老年人口數量約為29萬，而相應的醫養結合床位僅有5000張，占比僅為1.72%。如果按照國家提出的“9073”養老模式，即3%的老年人在機構養老，則僅從失能、半失能老年人口來看，醫養結合床位還存在3700張的缺口（見表2）。但是，從養老機構來看，床位空置率高，床位使用率僅為30.63% （見表3）。

表2 西安市醫養結合床位供需情況分析簡表

表3 西安市老年人口機構養老情況

第三，醫養結合機構發展失衡。對西安市20家機構的調研發現，大型私立機構的醫養設施完善、服務人員專業素質較高、服務質量大多優異，但費用高昂，其服務對象主要是高收入老年人。小型私立養老機構受資金約束，較少設置具有完善醫療設施和功能的醫療機構，主要以內設醫療站為主。內設醫療站必須達到衛生部門醫療資源的設置標準，即使能夠滿足醫療機構設置標準、具備相應的醫療資質，但是往往投入不足，設備有限，難以吸引全科醫生和護士。這就使得這一模式出現“馬太效應”，既降低了投資效率，也不利于社會公平和總體福利的提升。

第四，醫養簽約形式化。調研的多家養老機構反映，醫養簽約形式化問題比較明顯。一方面，養老機構入住老年人有疾病需求并向簽約醫療機構申請提供服務時，與其簽約的醫療機構有時會以沒有床位等原因婉拒；另一方面，養老機構會通知老年人家屬，由老年人家屬自行聯系醫院進行救治。

第五，社區、居家醫養結合服務嚴重不足。目前主要側重機構醫養結合的發展，社區居家醫養結合服務供給仍然處于起步階段，上門巡診、家庭病床、社區照料等服務嚴重不足。表2和表3也表明，98%以上的失能、半失能老年人居住在家庭，對居家醫養結合服務、社區醫養結合服務的需求巨大。但是僅從西安市組建的626個全科醫生團隊來看，能夠為居家養老的失能、半失能老年人口提供上門服務的醫護人員非常有限。

第六，服務人員總量不足，服務水平較低。按照國際標準每3個失能老人配備1名護理員推算①，西安市至少需要9.6萬護理員。20家調研機構都表明，老年病學專業的醫護人員不足，醫療及養老護理人員配比無法達到標準，醫養結合機構每個護士要照顧4—6個床位。同時，護理人員往往難以同時具有醫療技能和養護知識，醫療服務專業化程度不高，精神慰藉服務明顯較少②；護理人員年齡結構不合理，主要是45歲以上的農村女性，流動性較高；學歷層次低，專業性不足，相關培訓的針對性、系統性較差，總體素質偏低，服務質量有限，社會認可度也較低；此外，醫養結合機構的全科醫生稀缺，無法滿足入住老年人的需求。

五、西安市醫養結合模式的改進建議

（一）進一步優化醫養資源配置，促進醫療與養老深度融合

西安市醫養結合服務模式的優化，首先需要推動醫養資源的優化配置，真正以滿足老年人需求為核心，使醫療資源向失能、半失能老年人傾斜，與照護資源協作，共同為入住機構的、居家養老的和依托社區養老的失能、半失能老年人口提供醫養結合服務。進一步完善家庭病床政策，逐步將家庭病床的建設功能向民營醫院放開，同時通過加強監管等方式，確保家庭病床質量與安全。

（二）優化醫養結合服務供給模式，增加醫養結合服務供給主體

可持續的醫養結合服務治理模式應包括基層醫療衛生機構、公立醫院、民營醫院、互聯網醫療、醫聯體、社區全科醫生、自由執業醫生等。因此，西安市醫養結合服務供給模式的優化，需要著重指出三點，一是互聯網醫療平臺對于緩解當前全科醫生緊缺、日常慢性病診療方面能夠發揮重要的作用；二是自由執業醫生參與醫養結合服務供給，對于緩解三甲醫院診療壓力有著積極的作用；三是在老年人口中全面科普基本醫療常識和急救知識，既能夠自救，也能夠救別人。

（三）構建基層醫養結合服務網

要改變西安市社區、居家醫養結合服務供給不足的現狀，一方面，需要發揮基層村衛生室、社區衛生服務站覆蓋面大的優勢，實行老年人家庭醫生簽約和基層醫療衛生機構片區負責制（按服務人數付費），將老年病科（家庭醫生管理科）納入基層醫院科室系列，對基層醫療衛生機構醫生施行類科室管理，激發基層積極性，強化基層服務能力。另一方面，進一步建立激勵機制，充分發揮鄉村醫生在農村老年人口醫養結合服務供給方面的積極作用。

（四）加大專業人才隊伍建設

醫養結合服務專業人才稀缺是全國范圍內的普遍現象，西安市可充分利用本地教育資源豐富的優勢，從教育與培訓兩方面著手，加大專業人才隊伍建設力度。與設立相關專業的高等院校、中職院校等深入合作，通過激勵政策鼓勵其與服務機構對接，實現精準教學與實踐演練；引導不同類型培訓機構積極參與，規范培訓流程，并出臺針對護理人才的獎勵措施或成立培訓基金，多渠道培養專業技能人才；加大護理人員補貼，吸引年輕人員加入醫養結合服務人員隊伍，保持人員穩定和可持續，提高從業人員服務水平；通過職稱評定體系激勵基層醫療衛生機構人員從事醫養結合工作的積極性，盤活已有人力資源存量，為老年人口提供規范的服務；加強對社會公眾的老齡化教育，形成全社會對醫養結合服務人員的認可和尊重。

（本文為2019年度校級調研課題優秀成果）

課題組負責人簡介

朱松梅，中共陜西省委黨校（陜西行政學院）政治學教研部講師、經濟學博士?，F為國家衛生健康委衛生發展研究中心博士后、助理研究員。主要研究方向為公共治理、公共經濟、社會保障等。主持和參與各級各類課題10余項；出版專著1部，參與著作4部；先后在《光明日報》《中國行政管理》《中國社會科學報》《西北大學學報》等核心報刊發表專業論文20多篇；獲得各級獎項多項。

① 呂鵬飛、陳曉玲、周宏東等：《上海市醫養結合養老模式衛生監督困境及對策》，載《醫學與社會》2016年第2期。

① 郝曉寧、薄濤、塔娜、劉志：《我國醫養結合的展望和思考》，載《衛生經濟研究》2016年第11期。

② 鄧麗：《醫養結合養老服務模式探究》，載《中國人口報》2019年8月2日。張曉杰：《醫養結合養老創新的邏輯、瓶頸與政策選擇》，載《西北人口》2016年第1期。

③ 鄧大松、李玉嬌：《醫養結合養老模式：制度理性、供需困境與模式創新》，載《新疆師范大學學報》（哲學社會科學版）2018年第1期。

④ 王珊珊、王萍、玉鈺等：《我國社區老年人醫養結合服務現狀》，載《智庫時代》2019年第36期。

⑤ 孟穎穎：《我國“醫養結合”養老模式發展的難點及解決策略》，載《經濟縱橫》2016年第7期。

① 李秀明、馮澤永、王霞、馮丹：《部分二級醫院開展醫養結合存在的問題及對策分析》，載《中國衛生事業管理》2016年第1期。

② 王香香：《人口老齡化背景下我國醫養結合養老模式的發展問題》，載《現代經濟信息》2017年第23期。

③ 金英喜、秦磊：《社區“醫養結合”養老服務模式制約因素分析》，載《人才資源開發》2018第3期。

④ 張文超：《老齡化背景下我國“醫養結合”養老模式的問題與對策建議》，載《勞動保障世界》2019年第20期。

⑤ 李長遠：《推進醫養服務融合發展的幾點策略》，載《中國人口報》2019年3月

① 王仁德：《農村醫養結合養老發展困境及突破路徑探析》，載《當代農村財經》2019年第7期。

① 肖云：《中國失能老人長期照護服務問題研究》，中國社會科學出版社2017年版，第86頁。

② 萬誼娜：《中國醫養結合式長期護理服務體系的建構——基于美國PECA模式的經驗》，載《社會政策研究》2017年第6期。

① 肖云：《中國失能老人長期照護服務問題研究》，中國社會科學出版社2017年版，第63頁。

① http://china.huanqiu.com/hot/2017－07/11037162.html.

② 王慧等：《醫養結合機構養老方式老年人滿意度現狀分析》，載《中國公共衛生管理》2017年第4期。