第三節　事故致因理論

事故致因理論是從大量典型事故的本質原因中分析、提煉出的事故機理和事故模型。這些機理和模型反映了事故發生的規律性，能夠為事故原因的定性、定量分析及事故的預防，提供科學依據。本書主要介紹下列3種事故致因理論。

一、事故因果連鎖理論

（一）海因里希事故因果連鎖理論

事故因果連鎖理論最早由海因里希提出，該理論闡明了導致傷亡事故的各種因素之間，以及這些因素與傷害之間的關系。

該理論的核心思想是：傷亡事故的發生不是一個孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發生的結果，即傷害與各原因相互之間具有連鎖關系。

海因里希提出的事故因果連鎖過程包括下列5個因素：

（1）遺傳及社會環境（M）。遺傳及社會環境是造成人的缺點的原因。遺傳因素可能使人具有魯莽、固執、粗心等性格，這些性格特點對于安全來說屬于不良性格；社會環境可能妨礙人的安全素質培養，助長不良性格的發展。這是因果鏈上最基本的因素。

（2）人的缺點（P）。人的缺點是由于遺傳和社會環境因素所造成的，是使人產生不安全行為或造成物的不安全狀態的原因。這些缺點既包括諸如魯莽、固執、易過激、神經質、輕率等性格上的先天缺陷，也包括諸如缺乏安全生產知識和技能等的后天不足。

（3）人的不安全行為或物的不安全狀態（H）。這兩者是造成事故的直接原因。海因里希認為，人的不安全行為是由于人的缺點而產生的，是造成事故的主要原因。

（4）事故（D）。事故是使人員受到或可能受到傷害的出乎意料的、失去控制的事件。

（5）傷害（A）。即直接由事故產生的人身傷害。

上述事故因果連鎖關系，可以用5塊多米諾骨牌來形象地描述。海因里希事故因果連鎖關系如圖1-4所示。

該理論積極的意義在于，如果移去因果連鎖中的任一塊骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。海因里希認為，企業安全工作的中心就是要移去中間的骨牌——防止人的不安全行為或消除物的不安全狀態，從而中斷事故連鎖的進程，避免傷害的發生。海因里希事故連鎖過程中斷如圖1-5所示。

海因里希的理論對事故致因連鎖關系的描述過于絕對化、簡單化。事實上，各個骨牌（因素）之間的連鎖關系是復雜的、隨機的。前面的牌倒下，后面的牌不一定倒下。事故并一定造成傷害，不安全行為或不安全狀態也并不一定造成事故。盡管如此，海因里希的理論促進了事故致因理論的發展，成為事故研究科學化的先導，具有重要的歷史地位。

（二）博德事故因果連鎖理論

在海因里希事故因果連鎖理論中，把遺傳和社會環境看作事故的根本原因，表現出了它的時代局限性。盡管遺傳因素和人成長的社會環境對人員的行為有一定的影響，卻不是影響人員行為的主要因素。在企業中，若管理者能充分發揮管理控制技能，則可以有效控制人的不安全行為、物的不安全狀態。博德（Frank Bird）在海因里希事故因果連鎖理論的基礎上，提出了與現代安全觀點更加吻合的事故因果連鎖理論。

博德事故因果連鎖過程同樣為5個因素，但每個因素的概念與海因里希的有所不同：

（1）管理失誤。企業管理者必須認識到，只要生產沒有實現本質安全化，就有發生事故及傷害的可能性，因此，安全生產管理是企業管理的重要一環。安全生產管理系統要隨著生產的發展變化而不斷調整完善，十全十美的管理系統不可能存在。安全管理上的缺陷，致使能夠造成事故的其他原因出現。

（2）個人原因及工作條件。個人原因及工作條件是事故的基本原因。個人原因包括缺乏安全知識或技能，行為動機不正確，生理或心理有問題等；工作條件原因包括安全操作規程不健全，設備、材料不合適，以及存在有害作業環境因素等。只有找出并控制這些原因，才能有效地防止后續原因的發生，從而防止事故發生。

（3）人的不安全行為或物的不安全狀態。人的不安全行為或物的不安全狀態是事故的直接原因。直接原因只是一種表面現象，是深層次原因的表征。在實際工作中，不能停留在這種表面現象上，而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷，并采取有效的控制措施，從根本上杜絕事故的發生。

（4）事故。這里的事故被看作是人體或物體與超過其承受閾值的能量接觸，或人體與妨礙正常生理活動的物質的接觸。因此，防止事故就是防止接觸。可以通過對裝置、材料、工藝等的改進來防止能量的釋放，或者訓練工人提高識別和回避危險的能力，佩戴勞動防護用品等來防止接觸。

（5）損失。人員傷害及財物損壞統稱為損失。人員傷害包括工傷、職業病、精神創傷等。在許多情況下，可以采取恰當的措施，最大限度地減小事故造成的損失。

（三）亞當斯事故因果連鎖理論

亞當斯（Edward Adams）提出了一種與博德事故因果連鎖理論類似的因果連鎖模型。

在該理論中，把人的不安全行為和物的不安全狀態稱作現場失誤，其目的在于提醒人們注意不安全行為和不安全狀態的性質。

亞當斯事故因果連鎖理論的核心在于對現場失誤的背后原因進行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產作業中的不安全狀態等現場失誤，是由于企業負責人和安全管理人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯或疏忽，企業負責人的決策失誤，對企業經營管理及安全工作具有決定性的影響。管理失誤又由企業管理體系中的問題所導致，這些問題包括：如何有組織地進行管理工作，確定怎樣的管理目標，如何計劃、如何實施等。管理體系反映了作為決策中心的領導人的信念、目標及規范，它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急、工作基準及方針等重大問題。

二、能量意外釋放理論

（一）能量意外釋放理論基礎

能量意外釋放理論認為，正常情況下，能量和危險物質是在有效的屏蔽中做有序的流動，事故是由于能量和危險物質的無控制釋放和轉移造成人員、設備和環境的破壞。

該理論最早由吉布森（Gibson）于1961年提出，認為事故是一種不正常的或不希望的能量釋放，各種形式的能量是構成傷害的直接原因。

1966年哈登（Haddon）進一步完善了能量意外釋放理論，他認為：“生物體（人）受傷害的原因只能是某種能量的轉移。”此外，他還提出傷害分為兩類：第一類傷害是由施加了超過局部或全身性損傷閾值的能量引起的；第二類傷害是由影響了局部的或全身性能量交換引起的，主要指中毒窒息和凍傷。

哈登認為，在一定條件下某種形式的能量能否產生傷害，造成人員傷亡事故，取決于能量大小、接觸能量時間長短和頻率以及力的集中程度。根據能量意外釋放，可以利用各種屏蔽來防止意外的能量轉移，從而防止事故的發生。

（二）預防事故發生的基本措施

從能量意外釋放理論出發，預防傷害事故就是防止能量或危險物質的意外釋放，防止人體與過量的能量或危險物質接觸。

（1）用安全的能源代替不安全的能源：如在容易發生觸電的作業場所，用壓縮空氣代替電力，可以防止觸電事故的發生。

（2）限制能量的大小和速度：如利用低壓設備防止電擊，限制設備運轉速度以防止機械傷害。

（3）防止能量的蓄積：如通過良好的接地消除靜電蓄積，利用避雷針放電保護重要設施等。

（4）控制能量釋放：如建立水閘墻，防止高勢能地下水突然涌出等。

（5）延緩釋放能量：如采用各種減振裝置吸收沖擊能量，防止人員受到傷害等。

（6）開辟釋放能量的渠道：如安全接地可以防止觸電等。

（7）設置屏蔽設施：如安全圍欄等。

（8）提高防護標準：如用耐高溫、耐高寒、高強度材料制作的勞動防護用品等。

（9）改變工作方式：如搬運作業中以機械代替人工搬運，防止傷腳、傷手等。

三、軌跡交叉理論

（一）軌跡交叉理論基礎

軌跡交叉理論的基本思想是指傷害事故是許多相互聯系的事件順序發展的結果。這些事件概括起來不外乎人和物（包括環境）兩大發展系列。當人的不安全行為和物的不安全狀態在各自發展過程（軌跡）中，在一定時間、空間上發生了接觸（交叉），能量轉移于人體時，傷害事故就會發生，或能量轉移于物體時，物品產生損壞。而人的不安全行為和物的不安全狀態之所以產生和發展，又是受多種因素作用的結果。

起因物與致害物可能是不同的物體，也可能是同一個物體；同樣，肇事者和受害者可能是不同的人，也可能是同一個人，軌跡交叉理論事故模型如圖1-6所示。

軌跡交叉理論反映了絕大多數事故的情況。在實際生產過程中，只有少量的事故僅僅由人的不安全行為或物的不安全狀態引起，絕大多數的事故是與兩者同時相關的。例如：原日本勞動省通過對50萬起工傷事故調查發現，只有約4%的事故與人的不安全行為無關，而只有約9%的事故與物的不安全狀態無關。

值得注意的是，在人和物兩大系列的運動中，兩者往往是相互關聯、互為因果、相互轉化的。有時人的不安全行為促進了物的不安全狀態的發展，或導致新的不安全狀態的出現；而物的不安全狀態可以誘發人的不安全行為。因此，事故的發生可能并不是如圖1-7所示的那樣簡單地按照人、物兩條運動軌跡獨立地運行，而是呈現較為復雜的因果關系。

按照軌跡交叉論的觀點，構成事故的要素為：人的不安全行為，物的不安全狀態和人與物的運動軌跡交叉。根據此理念，可以通過避免人與物兩種因素運動軌跡交叉，來預防事故的發生。

（二）預防事故發生的措施

根據軌跡交叉理論，可以從下列幾個方面預防事故的發生。

1.防止人和物發生時空交叉

不安全行為的人和不安全狀態的物的時空交叉點就是事故點。因此，防止事故的根本出路就是避免兩者的軌跡交叉。如隔離、屏蔽、盡量避免交叉作業以及危險設備的連鎖保險裝置等。

2.控制人的不安全行為

控制人的不安全行為的目的是切斷人和物兩系列中人的不安全行為的形成系列。控制人的不安全行為的措施主要有下列內容：

（1）職業適應性選擇。由于工作的類型不同，對職工素質的要求亦不同。尤其是職業禁忌癥應加倍注意，避免因生理、心理素質的欠缺而發生工作失誤。

（2）創造良好的工作環境。消除工作環境中的有害因素，使機械、設備、環境適合人的工作，使人適應工作環境。這就要按照人機工程的設計原則進行機械、設備、環境以及勞動負荷、勞動姿勢、勞動方法的設計。

（3）加強教育與培訓，提高職工的安全素質。實踐證明，事故的發生與職工的文化素質、專業技能和安全知識密切相關。加強職工的教育與培訓，提高廣大職工安全素質，減少不安全行為是一項根本性措施。

（4）健全管理體制，嚴格管理制度。加強安全管理必須有健全的組織，完善的制度并嚴格貫徹執行。

3.控制物的不安全狀態

從設計、制（建）造、使用、維修等方面消除不安全因素，控制物的不安全狀態，創造本質安全條件。