第四節　新冠肺炎職業暴露處理

職業暴露又稱職業接觸，指勞動者在職業活動中，眼、口、鼻及其他黏膜、破損皮膚或非胃腸道途徑接觸含有病原體的血液、體液或其他有潛在傳染性物質的過程。醫務人員職業暴露是指醫務工作者在從事診療活動過程中，接觸有毒有害物質或傳染病病原體從而損害健康或危及生命的一類職業暴露。包括感染性、放射性、化學性職業暴露。

醫院感染控制應嚴格執行標準預防，醫務人員按照標準預防原則，根據醫療操作可能傳播的風險，做好個人防護、手衛生、病區管理、環境通風、物體表面的清潔消毒和醫療廢棄物管理等醫院感染控制工作，盡最大可能避免醫院感染發生。其次醫務人員更應做好個人防護，嚴格按照穿脫流程進行個人穿脫防護裝備，保證診療工作安全順利進行。參與新冠肺炎臨床救治的一線醫務人員發生感染性職業暴露，應依據感染性疾病職業暴露法律規范與指南要求，對醫務人員職業暴露風險與防控措施有效性進行系統評估，科學合理防護，采取有效的補救措施。

一、防護暴露

發生職業暴露后，當事人應在醫院感染管理部門的督導下迅速撤離污染區，進入指定的隔離房間，按照要求進行補救措施，并報告醫院感染管理部門。除完整皮膚暴露外，其余情況暴露者應單間隔離觀察14天，如有癥狀及時上報相關部門。

皮膚暴露：被大量肉眼可見的患者體液、血液、分泌物或排泄物等污物直接污染皮膚；

黏膜暴露：被肉眼可見的患者體液、血液、分泌物或排泄物等污物直接污染黏膜（如眼睛、呼吸道）；

呼吸道暴露：在未戴口罩的確診患者1m范圍內口罩脫落，暴露口或鼻。

（一）防護暴露的種類或表現

1．防護服破損

（1）應評估防護服破損的程度，有無潮濕、有無污物、有無皮膚暴露。

（2）如破損處沒有污物，用干凈的紗布覆蓋破損處，當事人在感控人員的督導下即刻離開污染區。若疑似破損處有污物應用干凈且吸水性好的紙巾或紗布去除后撤離。

（3）嚴格按照脫防護用品的順序撤出污染區，進入指定的隔離房間。

（4）暴露的皮膚用0.5%碘伏或75%乙醇擦拭消毒3min以上，更換刷手服、防護服。

2．口罩破損或脫卸

（1）評估口罩脫卸破損程度，確定是內層口罩／外層口罩，有無皮膚暴露／呼吸道直接暴露。

（2）嚴格執行手衛生。

（3）外層口罩脫卸破損，同伴執行手衛生后佩戴無菌手套，協助佩戴清潔口罩。

（4）內層口罩脫卸破損，嚴格按照脫防護用品的順序撤出污染區，進入指定的隔離房間。嚴格執行手衛生后，用大量生理鹽水或0.05%碘伏漱口，用75%乙醇棉簽擦拭鼻腔。

3．護目鏡滑脫

（1）評估護目鏡脫落程度，有無眼睛黏膜暴露。

（2）嚴格執行手衛生。

（3）嚴格按照脫防護用品的順序撤出污染區，進入指定的緩沖區，脫面屏、隔離衣、鞋套、外層手套。

（4）眼睛黏膜沒有暴露，手衛生后更換護目鏡。

（5）眼睛黏膜有暴露，用大量生理鹽水或0.05%碘伏沖洗消毒眼結膜。

4．手套破損或脫卸

（1）評估手套破損程度，有無皮膚暴露。

（2）外層手套破損，按照脫防護用品的要求摘除外層破損手套，嚴格執行手衛生后，重新佩戴手套。

（3）多層手套破損，嚴格按照脫防護用品的順序撤出污染區，進入指定的隔離房間，手衛生后重新穿戴防護用具。

（4）暴露的皮膚用0.5%碘伏或75%乙醇擦拭消毒3min以上，流動水沖洗干凈。

（二）發生職業防護暴露的應急流程

詳見圖3-47。

二、針刺傷

1．針刺傷定義

針刺傷是指由注射針頭、縫合針、各種穿刺針等醫療銳器導致的皮膚損傷。

2．針刺傷發生環節

注射過程、銳器處理過程、回套針帽、拔除注射針、靜脈導管管理過程、采血、整理用過的針頭等為針刺傷發生的主要環節；我國調研結果顯示回套針帽、拔除注射針、整理用過的針頭、采血等為發生針刺傷最常見環節。

3．在新冠肺炎病房發生針刺傷的處理流程（圖3-48）

（1）立即摘掉最外層手套進行更換，并通知感控人員，在感控人員的監督協助下，按照“脫防護用品流程”迅速離開病房。受傷的部位盡量不要在污染區擠壓，避免污染。

（2）進入指定的隔離房間，擠壓傷口（傷口旁端，手指兩側，從近心端向遠心端擠壓，邊擠壓邊用流動水沖洗至不出血）。

（3）用肥皂+流動水反復沖洗（黏膜被污染時，用生理鹽水反復沖洗）。

（4）0.5%碘伏或75%乙醇消毒傷口，并進行包扎。

（5）即刻上報院感疾控中心負責人。當事人在24h內填報針刺傷發生報告登記。

（6）針對每例針刺傷發生后的血源性檢測結果，采取標準的針刺傷預防措施。遵循《中華人民共和國國家職業衛生標準》中關于血源性疾病職業接觸防護要求，定期進行相關血清學檢測，并根據實際情況進行疫苗接種。疑似被新冠肺炎患者的血液或體液污染時，應自行隔離14天，必要時做核酸檢測。

（7）分析針刺傷原因，規避潛在危險，改進工作流程；由于設備或工具等原因造成的針刺傷，及時向相關部門反饋，減少或避免再次發生傷害。

三、血源性病原體職業接觸

1．血源性病原體

存在于血液和某些體液中能引起人體疾病的病原微生物，例如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和艾滋病病毒（HIV）等；職業接觸：勞動者在從事職業活動中，通過眼、口、鼻及其他黏膜、破損皮膚或非胃腸道接觸含血源性病原體的；非胃腸道接觸：勞動者在職業活動中，通過針刺、咬傷、擦傷和割傷等途徑穿透皮膚或黏膜屏障接觸血源性病原體的狀態。

2．接觸后的應急處理

發生血源性病原體意外職業接觸后應立即進行局部處理，包括：

（1）用肥皂液和流動水清洗被污染的皮膚，用生理鹽水沖洗被污染的黏膜。

（2）如有傷口，應當由近心端向遠心端輕輕擠壓，避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動水進行沖洗。

（3）受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如75%乙醇溶液或者0.5%聚維酮碘溶液進行消毒，并包扎傷口：被接觸的黏膜應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

（4）發生職業暴露后，盡快落實緊急措施，并在30min內向科室負責人報告，在2h內上報醫院感染管理部門，暴露源為HIV陽性或疑似患者，應當在暴露發生后1h內上報。

（5）向上級部門報告的內容包括：損傷時間、地點、被何物損傷、傷口多大多深、現場處理措施、醫療處理措施、處理記錄用藥記錄。

（6）進行職業暴露后登記，要求當事人立即向科室負責人報告，并填寫職業暴露登記表，一式三份（所在科室、院感疾控中心、醫務科或護理部）。

（7）檢驗科接到相應項目檢驗單后進行檢驗，迅速報告檢驗結果，并注意保存樣本資料。

3．評價源患者

（1）根據現有信息評估被傳染的風險，包括源患者的液體類型（例如血液、可見體液、其他潛在的傳染性液體或組織和濃縮的病毒）和職業接觸類型（即經皮傷害、經黏膜或破損皮膚）。

（2）對已知源患者進行乙肝病毒表面抗原、丙肝病毒抗體和艾滋病病毒檢測。

（3）對于未知源患者，要評估接觸者被HBV、HCV或HIV感染的風險。

（4）不應檢測被廢棄的針具或注射器的病毒污染情況。

4．評價接觸者

通過乙肝疫苗接種史和接種效果評估接觸者乙肝病毒感染的免疫狀況，采取接觸后預防措施。

5．采取接觸后預防措施

（1）乙型肝炎病毒接觸后預防措施與接種疫苗的狀態緊密相關：未接種疫苗者，應采取注射乙肝免球蛋白和接種乙肝疫苗的措施；以前接種過疫苗，已知有保護性抗體者，無須處理；以前接種過疫苗，已知沒有保護性抗體者，應采取注射乙肝免疫球蛋白和接種乙肝疫苗的措施。在當天、第3周、第6周隨訪。

（2）丙型肝炎病毒：不推薦采用接觸后預防措施。在當天、第1個月、第3個月和第6個月隨訪。

（3）艾滋病病毒：盡快采取接觸后預防措施，預防性用藥應當在發生艾滋病病毒職業接觸后4h內實施，最遲不得超過24h。但即使超過24h，也應實施預防性用藥。對所有不知是否懷孕的育齡婦女進行妊娠檢測。育齡婦女在預防性用藥期間，應避免或終上好娠，預防用藥。在當天、第4周、第8周、第12周和第6個月隨訪。

6．記錄整個過程，分析原因并提出改進措施。

四、高效消毒劑職業暴露

在新冠肺炎防疫中必然會使用大量高效消毒劑。高效消毒劑指的是可以殺滅各種微生物（包括細菌芽孢）的消毒劑，包括含氯消毒劑、過氧化物消毒劑、醛類消毒劑、環氧乙烷等。目前使用較廣泛的高效消毒劑主要有含氯消毒劑（如三氯異氰尿酸消毒片、84消毒液、漂白粉、次氯酸鈉、液氯等）和過氧化物消毒劑（如過氧乙酸、雙氧水等）兩大類。高效消毒劑為氧化性消毒劑，亦稱高氧化還原電位消毒劑，具有廣譜和高效殺滅微生物的作用。它自中國2003年非典型性肺炎疫情以來使用廣泛，使用時需注意其對皮膚、呼吸道、眼睛等黏膜組織的氧化性、腐蝕性、刺激性、致過敏性遠大于碘伏、苯扎溴銨、氯己定等常規醫用皮膚、黏膜消毒劑。高效消毒劑應在規定的適用范圍內使用。針對相關職業暴露，主要應根據消毒劑的特點進行物理防護，化學防護的重點主要是在皮膚、黏膜、呼吸道表面中和、拮抗。

1．對職業暴露的預防，首先應該采用物理預防手段，正確配制規范濃度的消毒液，優化操作流程，減少人員在揮發性氯氣環境中的暴露時間。配置消毒液的容器應有遮蓋，以減少揮發。殘余消毒液應經管道排出并加以稀釋，同時配備通風設備。消毒作業人員應佩戴密封護目鏡，穿戴手套、橡膠靴、帽子、防護服，并佩戴有過濾酸性氣體功能的呼吸道護具。

2．對于成分為鋼鐵、不銹鋼、銅類的金屬制品以及帶有電器的設備，可以采用噴涂油漆的方法加以保護。

3．環境保護，剩余的少量戊二醛等消毒液應按照有關規定丟棄，如無丟棄限制，應把剩余消毒液用至少兩倍量的冷水稀釋后排入污水管道，排放過程中要充分通風。

五、新冠肺炎疫情下護理人員職業暴露的管理

（一）職業暴露的規范管理

1．在醫院感染管理部門的督導下，各科室應配備感染監控人員，定期督查醫務人員日常職業暴露預防落實情況，分析職業暴露統計數據及發生原因。

2．制定職業安全防護制度，建立完善的職業暴露報告登記制度及處理流程，嚴格按規范程序開展各種操作，配備安全防護用品。

3．定期組織職業暴露相關知識培訓，尤其要加強低年資醫務人員的教育培訓，提高其自我保護能力及意識，減少職業暴露機會。

4．合理排班，降低醫務人員工作壓力，并定期檢查工作環境中存在的安全隱患，以免造成不必要的傷害。

（二）職業暴露的原因分析

1．生物性暴露發生原因可能是培訓不到位，護士個人防護用具佩戴方法掌握不良，導致護鏡佩戴不規范，工作中滑落。感染疾控中心的高資歷護士對護士進行防護用具佩戴方法培訓期間要求護士反復練習直至護目鏡不滑落，有利于降低護士生物性職業暴露風險。

2．針刺傷發生原因可能是護士佩戴雙層手套后操作不靈活，長時間佩戴護目鏡出現的水霧導致護士視線受阻。護士應通過專業知識的加強，在護目鏡上涂抹碘伏或防霧劑，選擇合適的手套降低針刺傷發生風險。

3．護士社會心理暴露原因可能為疫情防控期間，一線護士的職業角色與多種生活角色發生沖突，如新冠肺炎確診患者和疑似患者人數增加及家人不理解等均可造成護士心理壓力超負荷及護士焦慮心理。護士心理問題應得到重視，緊張、焦慮情緒通過積極的心理干預得以紓解，不良信息對其的影響減小，社會心理暴露風險下降。

（三）職業暴露的預防

科學開展院內感染防控。堅持科學合理開展感染防控，避免防控不足和防控過度。醫療機構要加強感染防控隊伍建設，對重點部門、重點環節、重點人群以及防控的基礎設施、基本流程進行逐一梳理，摸排風險，改進不足。嚴格落實醫療機構分區管理要求，避免交叉感染。

1．制訂、實施職業防護的安全操作和防護指南，建立職業暴露登記及上報制度。

2．落實好各項防止職業暴露的安全操作和個人防護措施，加強職業防護的安全意識。規范醫務人員操作行為。

3．加強醫務人員相關知識和技能的培訓，提高自身防護能力和預警能力，并保持正確的態度，不恐慌，正確采取補救措施。

4．應提前準備指定隔離緩沖房間，并備齊防護和補救物資，保證物品的完整有效性。

5．醫護人員操作前應備齊用物，銳器桶。操作空間應足夠寬敞，各類有創穿刺操作的視野環境應保持光線充足、明亮、舒適，不遮擋操作者視野。

6．高風險操作前應保證防護裝備完善得當。全員實行標準預防措施，在此基礎上，根據操作風險等級實施額外防護。

7．宜選擇帶自動激活裝置的安全型針具，宜使用無針輸液接頭，建議使用帶有保護套的針頭、安全型采血針、帶有尖峰保護器等安全裝置的靜脈輸液器及有自動回縮功能的注射器等。

8．可利用遠程MDT會診，利用移動查房設備減少醫務人員不必要的暴露風險，降低工作強度，節約防護物資。

（四）職業暴露的持續質量改進

針對職業暴露，了解醫務人員職業暴露基本情況，分析發生原因，制定職業暴露防控方案，并實施持續質量改進，對比持續質量改進實施前、后醫務人員對職業暴露認知度和防控行為監測指標（職業暴露認知度、職業暴露后正確處理、標準預防執行、正確消毒環境、手衛生）和醫務人員安全滿意度。實施持續質量改進可提高醫務人員對職業暴露感染防控意識。

（富莉萍）