第三章　醫務人員防護

第一節　醫務人員防護的策略和原則

新冠肺炎疫情暴發以來，我國已將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防和控制措施。研究顯示，引起不明原因肺炎的病原體是一種新型冠狀病毒（2019-nCoV），是第七種被鑒定出的可引起人類感染的冠狀病毒。新冠肺炎患者是主要傳染源，無癥狀感染者如隱形感染者、潛伏期后期和恢復期帶病毒患者也可成為傳染源。新冠肺炎主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播；在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠，存在經氣溶膠感染的可能，同時應注意糞便及尿對環境污染造成氣溶膠或接觸傳播。由于人群對該病毒均無免疫性，故對新型冠狀病毒普遍易感。為預防和控制新冠肺炎的傳播，需要采取積極措施管理傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群。

當新發傳染病流行和蔓延時，因為大量患者涌入醫療機構，感染的患者若在早期未被識別，沒有及時采取有效隔離措施，醫務人員往往面臨著更高的感染風險。而醫務人員感染后若未采取有效控制措施，會進一步增加醫療機構內醫務人員與患者、醫務人員之間以及醫務人員與社區之間的感染傳播風險。加強疫情期間醫務人員防護，切實保障醫務人員健康安全至關重要。

一、綜合防護措施

盡管個人防護用品（personal protective equipment，PPE）提供了防控感染的屏障保護，但是PPE是防控感染最基礎的措施，防護效果非常有限。PPE只有在符合盡早發現和隔離患者、規范的環境布局、有序的流程管控、必要的人員培訓和行為監督管控，以及有效的環境衛生清潔等綜合措施基礎上，才能發揮其安全屏障作用。如果沒有前述措施的基礎，即便配備了足夠防護用品，也很難達到降低醫務人員感染風險的目的。因此，為有效防控醫務人員感染，基于美國疾控中心職業安全與健康研究所（the national institute for occupational safety and health，NIOSH）感染控制的層級控制理論框架，需要采取包括降低感染風險、隔離感染風險、環境與工程控制、行政管理、標準預防在內的綜合防護措施。綜合防護措施的防控效率由高到低依次為降低感染風險、隔離感染風險、環境與工程控制、行政管理、標準預防。見圖3-1綜合防護措施。

（一）降低感染風險

對疑似和確診感染患者的盡早發現、盡早診斷、盡早隔離、盡早治療，是減少和隔離感染風險的首要和重要措施。

預檢分診與篩查

因新冠肺炎患者早期癥狀不典型、潛伏期長，不易被識別，所有醫務人員需要在診療活動中重視對其進行篩查。通過預檢分診與篩查，盡早發現疑似和確診感染患者，是預防醫務人員感染和防止新冠肺炎院內交叉感染的重要途徑。

（1）疫情期間盡量減少醫療機構入口，并在所有入口處規范設置預檢分診點，配備感染性疾病專業能力和經驗豐富的預檢分診（醫務）人員。

（2）醫療機構應制定內容明確清晰的預檢分診篩查清單，包括流行病學史和癥狀，并根據疫情流行情況和國家相關指南及時更新。門急診預檢分診工作人員應依據篩查清單對就診患者及陪同人員進行體溫測量并詢問流行病學史。

（3）預檢分診發現有發熱或呼吸道癥狀，或者有相關密切接觸史、疫區旅行史者或家庭聚集發病等情況，應立即發放醫用外科口罩，登記身份信息，由專人陪同按照指定路線前往發熱門診就診。有條件的地區可利用信息化手段幫助識別有流行病學暴露風險的患者。

（二）隔離感染風險

隔離疑似或確診感染患者

（1）發現疑似或確診感染患者應立即采取隔離措施。疑似患者單間隔離，病原學檢測一致的確診患者可共居一室。

（2）醫療機構應根據自身情況制定相關隔離預案，確定可使用的隔離區域。

（三）環境和工程控制

醫療機構以及隔離救治場所需最大限度地規范環境布局以及保證必要的硬件設施，以降低醫務人員感染的風險。包括環境布局、良好的通風和衛生通過設施等，并制定相匹配的流程，包括人員流、物品流和行為規范。

1．環境布局

環境布局的設計應考慮在滿足醫務人員工作需要的情況下盡可能減少不必要的暴露，同時防護用品取用便利又能減少不恰當的使用。各區域劃分明確、標識清楚，并定期檢查與督導，發現問題及時改進。

（1）總體布局要求：嚴格劃分污染區、潛在污染區和清潔區，并在污染區和清潔區之間設立緩沖區，各區域張貼醒目標識以及工作消毒流程。

（2）通道設置：雙通道的設置是隔離病區必備的硬件設施，在進行新冠肺炎診治的病區中應分別設置醫務人員通道和患者通道，避免醫療機構工作人員在沒有使用防護用品或防護能力薄弱時直接暴露于感染環境中。其中，醫務人員通道以及出入口需設在清潔區一端，而患者通道及出入口需設在污染區一端。

（3）通風系統：加強通風換氣，良好的通風能有效降低傳染性飛沫核濃度，從而減少醫務人員感染的風險，可采用的通風方式有自然通風、機械通風以及負壓病房的設置。原則保持空氣從清潔區流向污染區，不可反流。自然通風可采用自然開門開窗通風，每日≥2次，每次≥30min。機械通風應保證每位患者每小時換氣至少6次或自然風至少60 L/s。負壓病房區域空氣可由清潔區向污染區定向流動，并使病房空氣靜壓低于周邊相鄰區域空氣靜壓，以防止病毒擴散。病室門保持關閉狀態，有傳遞窗口的房間只可單向開放；打開每道門后及時關閉，避免空氣對流。

（4）衛生通過設施：醫療機構需為醫護人員提供充足衛生通過設施，包括手衛生設施，沐浴更衣設施等，以確保醫務人員去除防護用品后可盡快實施手衛生、沐浴、更衣。在穿脫防護用品區域配置穿衣鏡，張貼相應流程圖。

2．環境的清潔消毒

按照《醫院空氣凈化管理規范》（WS/T368）加強診療環境的通風及隔離病區終末消毒，在無人條件下可選擇過氧乙酸、二氧化氯、過氧化氫等消毒劑，采用超低容量噴霧法進行空氣消毒。

嚴格執行《醫療機構消毒技術規范》（WS/T367），進行物表、環境及終末消毒，確保將環境中污染物降至最低。不同區域交界處放置濕式厚毛巾腳墊，并定時噴灑消毒液。

體溫表等能專人專用的物品盡量固定患者專用，用后使用75%～80%乙醇或含氯消毒劑擦拭消毒或浸泡消毒。護目鏡使用后，放入1 000mg/L含氯消毒劑浸泡30min，清水沖洗干燥備用。耐熱、耐濕物品，盡可能統一送供應室滅菌處理。

（四）行政管理

1．全員培訓考核

各醫療機構應開展關于新冠肺炎防護知識的全員培訓。包括標準預防，不同區域防護用品的正確選擇及使用，病區管理制度和流程等，并根據培訓內容進行考核。做到全員培訓、全員考核、全員通過。

2．設置感控護士

（1）在隔離病區設置經過專門培訓的感控護士，知曉發生職業暴露后的處理流程，能有效協助在隔離病區工作的醫護人員。并能夠及時發現病區布局是否合理，消毒用品是否充足。

（2）在每個污染區出入口設置感控護士，熟悉醫用防護用品的使用方法、穿脫流程，能夠對進出隔離區醫務人員穿脫防護用品給予檢查、監督和必要的協助。盡可能降低醫務人員暴露以及感染的機會。

3．合理配備工作人員

（1）結合專業背景、工作年資和工作能力合理搭配各班次工作人員，確保工作銜接。

（2）科學安排班次，潛在污染區和污染區工作人員建議每班次工作4～6 h，清潔區工作人員建議每班次工作8 h。

（3）盡可能有計劃地安排滿足治療護理所需的最少數量的工作人員，并根據患者病情變化以及數量改變做到彈性排班。

（4）保證工作人員合理休息，不鼓勵帶病上崗。

4．健康監測

醫療機構應及時對醫務人員健康情況進行監測，主要包括體溫、呼吸系統癥狀及消化道癥狀等。

（五）標準預防

新冠肺炎疫情期間，醫療機構所有區域以及醫護人員均應采取標準預防措施。醫務人員應依據標準預防的原則，并根據新型冠狀病毒傳播途徑采取飛沫隔離和接觸隔離措施，必要時采取空氣隔離措施。

標準預防的核心內容包括：正確進行手衛生、個人防護用品選擇、呼吸／咳嗽禮儀、醫療器械清潔消毒與滅菌、環境清潔消毒、廢棄物處理、紡織品處理、安全注射等。

1．手衛生

手衛生為醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。手衛生是保護患者、醫務工作者和醫療衛生環境，防止致病原傳播，減少健康保健相關感染的核心防控措施。手衛生的5個時刻為：①接觸患者之前；②在清潔或無菌操作之前；③可能接觸患者體液之后；④接觸患者之后；⑤接觸患者周圍環境之后。醫療機構應確保所有的診療區域配備足夠的洗手設施和手消毒劑，以確保醫務人員手衛生的及時有效。

2．個人防護用品

醫務人員應熟悉各類防護用品的使用指征，根據預期暴露的風險恰當選擇和規范使用個人防護用品，防護用品的使用需要在規定區域內進行，不能穿戴防護用品離開指定區域。一次性用品不得重復使用。

（1）手套：當接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時應戴手套；手套可以防止醫務人員把自身手上的菌群轉移給患者；手套可以防止醫務人員變成傳染微生物的媒介，即防止醫務人員將從患者或環境中污染的病原在人群中傳播。在兩個患者之間一定要更換手套；手套不能代替洗手，脫去手套后應立即洗手。工作中發現手套破損，應立即進行手衛生后更換手套。

（2）隔離衣／防護服：穿隔離衣／防護服是為防止被傳染性的血液、分泌物、滲出物、飛濺的水和大量的傳染性材料污染時才使用。脫去隔離衣／防護服后應立即洗手，以避免污染其他患者和環境。

（3）口罩，護目鏡，面屏：戴口罩、護目鏡或面屏也可以減少患者的體液、血液、分泌物等液體的傳染性物質飛濺到醫護人員的眼睛、口腔及鼻腔黏膜。應當視預期暴露的風險選擇佩戴醫用外科口罩或者醫用防護口罩。

（4）鞋套或靴套：從潛在污染區進入污染區時和從緩沖間進入負壓病室時應穿鞋套。在規定區域內穿鞋套，離開區域時應及時脫掉，發現破損及時更換。

3．呼吸／咳嗽禮儀

有呼吸系統疾病癥狀的人員應采取源頭管制措施，在咳嗽／打噴嚏時，用紙巾或口罩捂住口鼻，棄置用過的紙巾及口罩，避免直接用手遮擋并注意接觸呼吸道分泌物后的手部衛生。為有呼吸道癥狀患者提供口罩，并指導其正確佩戴。在醫療機構，應注意保持有效的安全距離（至少1 m），醫務人員對患者進行問診時應注意在保證安全距離的同時關注人文關懷，避免患者感到不適。醫務人員應避免站在患者下風口，以防患者咳嗽、打噴嚏的時候傳播疾病。

4．醫療器械清潔、消毒與滅菌

可復用的醫療用品和醫療設備，在用于下一患者時應根據需要進行消毒或滅菌處理。處理被血液、體液、分泌物、排泄物污染的儀器設備時，工作人員要防止皮膚和黏膜暴露以及工作服污染，避免將病原微生物傳播給患者和污染環境，并注意利器的處理，避免發生針刺傷。

5．環境清潔消毒

冠狀病毒對消毒劑的抵抗力較弱。病毒對熱敏感，56℃下加熱30min，乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸、季銨鹽、過氧化氫和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。但單純氯己定不能有效滅活病毒。醫療機構應制定相應的消毒標準或程序，并指定專人對保潔人員進行培訓和監督，使用適當的程序，定期清潔和消毒環境和其他經常接觸的表面。

6．廢棄物處理

按照國家頒布的《醫療廢物管理條例》及其相關法律法規進行處理，詳見本書第二篇和第三篇“消毒與隔離管理規范”的相關章節內容。

7．紡織品處理

醫療機構醫用織物洗滌、消毒、分類收集、運送與儲存符合要求。

（1）感染性織物應在患者床邊密閉收集。盛裝感染性織物的收集袋（箱）有“感染性織物”標識；有條件的醫院可使用專用水溶性包裝袋，專用水溶性包裝袋的裝載量不應超過包裝袋的2/3，并應在洗滌、消毒前持續保持密封狀態。

（2）醫院洗衣房應配置運送感染性織物的專用運輸工具，不應交叉使用。運輸工具運送感染性織物后應一用一清洗消毒。

（3）感染性織物若需重復使用應先消毒后洗滌，宜采用專機洗滌消毒，首選熱洗滌方法，有條件的宜使用衛生隔離式洗滌設備。機械洗滌消毒時可采用洗滌與消毒同時進行的程序。采用水溶性包裝袋盛裝感染性織物的，應在密閉狀態下直接投入洗滌設備內。對不耐熱的感染性織物宜在預洗環節同時進行消毒處理。

8．安全注射

注射、穿刺采血或靜脈置入器材，應對接受注射者無害，不會給實施操作者帶來可避免的暴露風險，注射廢物不對他人造成危害。安全注射涉及藥液的配制、儲存與轉運；注射器具的選擇與使用；無菌技術等內容。建議使用安全型針具，減少針刺傷的發生。

二、三級防護

醫療機構應當根據醫務人員在工作時接觸新冠肺炎疑似或者確診患者的可能性，并按照導致感染的危險程度采取分級防護，防護措施應當適宜，主要有以下幾種防護級別。見表3-1醫務人員分級防護要求。

（一）一般防護

1．適用于一般病區、行政后勤醫務人員。

2．在醫療活動中嚴格遵守標準預防的原則。

3．工作時穿工作服、戴醫用外科口罩。

4．認真執行手衛生。

（二）一級防護

1．適用于發熱門診的醫務人員。

2．在醫療活動中嚴格遵守標準預防原則。

3．嚴格遵守消毒、隔離的各項規章制度。

4．工作時穿工作服、隔離衣，戴工作帽和醫用外科口罩，必要時戴乳膠手套。

5．嚴格執行手衛生。

6．離開隔離區域時要進行個人衛生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護。

（三）二級防護

1．適用于進入新冠肺炎病區的醫務人員，接觸從患者身上采集標本、處理其分泌物和排泄物、使用過的物品和死亡患者的尸體的工作人員，轉運患者的醫務人員及司機。

2．在醫療活動中嚴格遵守標準預防原則。

3．根據新冠肺炎的傳播途徑，采取飛沫隔離、接觸隔離與空氣隔離。

4．嚴格遵守消毒、隔離的各項規章制度。

5．進入隔離病區、隔離病房的醫護人員必須戴醫用防護口罩、穿工作服、隔離衣和（或）醫用防護服、鞋套、戴手套、工作帽，必要時戴護目鏡或防護面屏。

6．嚴格執行手衛生。

7．嚴格按照清潔區、潛在污染區和污染區的劃分，正確穿脫防護用品，并注意呼吸道的防護以及口腔、鼻腔黏膜和眼結膜的衛生與保護，離開隔離區域時要進行個人衛生處置。

（四）三級防護

1．適用于為患者實施吸痰、氣管插管和氣管切開等產生氣溶膠操作的醫務人員。

2．在二級防護的基礎上加戴正壓頭套或全面型呼吸防護器。

（王霞）