第三節　老年新冠肺炎患者的護理要點

一、一般護理

（一）環境要求

保持病室環境安靜舒適，空氣流通、新鮮。病室每日開窗通風2～3次，每次15～30min，避免對流風。室溫控制在20～22℃，濕度為50%～70%。定時進行空氣消毒，以防交叉感染。

（二）病情觀察

密切監測患者生命體征、意識狀態、出入量、輔助檢查等，如有異常，及時報告醫生。重癥患者病情變化迅速，需密切關注其病情變化：

1．觀察患者的呼吸頻率、節律、深度、血氧飽和度及動脈血氣結果、咳嗽的性質、音色、持續時間，痰液的顏色、性質、量、氣味等情況。

2．觀察患者的血壓、心率波動情況及心電圖變化，有無心律失常、心力衰竭、心源性休克發生，凝血功能有無變化，指（趾）端溫度是否異常，末梢循環有無發紺等。

3．觀察患者有無皮膚、黏膜黃染，惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉等。注意嘔吐物及排泄物的顏色、性質、量，警惕發生電解質紊亂和消化道出血。

4．觀察患者的意識狀態和瞳孔改變，可使用格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）、RASS鎮靜評分、譫妄評估量表等對患者意識狀態進行判斷。

5．觀察患者皮膚顏色、濕度、彈性，有無水腫發生及水腫程度，皮膚及黏膜的完整性。

（三）生活護理

1．眼部護理

病室消毒期間，注意遮擋患者眼部；昏迷患者需定時使用眼藥水及藥膏，防止眼部干澀、破損及感染。

2．口腔護理

注意觀察患者口腔黏膜情況，每日至少2次口腔護理。輕癥患者囑其自行口腔清潔，早晚刷牙1次；生活不能自理者或重癥患者需協助每日進行口腔護理2～4次，實施口腔護理時要防止分泌物噴濺。

3．皮膚護理

保持皮膚清潔，勤換衣服，皮膚干燥者可涂抹潤膚露、護膚品等保護皮膚。輕癥行動自如者囑其每日用溫水淋浴1次，臥床患者每日用溫水擦浴1～2次。加強翻身，避免局部皮膚受壓時間過長，危重患者可使用減壓敷料、減壓床墊等避免骨隆突部位持續受壓，預防壓力性損傷的發生。

4．排泄護理

每日用溫水清潔會陰。臥床患者及時清理大便，保護肛周皮膚，腹瀉或大小便失禁患者應使用柔軟紙巾擦拭，擦拭后可涂抹皮膚液體，或用保護膜等皮膚保護劑，如肛周皮膚有破損，可涂抹造口護膚粉。便盆專人專用，用后及時浸泡消毒。

（四）飲食護理

1．指導患者攝入高蛋白、高熱量、含多種維生素和礦物質、易消化飲食，少吃多餐。

2．了解患者的飲食喜好，條件允許的情況下盡量滿足患者需求。如飲食未達營養需求，可給予口服營養制劑。

3．連續3～5天經口進食不能滿足目標能量的60%，或吞咽障礙、不能經口進食者，應給予管飼腸內營養。

4．腸內營養不耐受或有返流、誤吸等風險的患者，可選擇經空腸管進行腸內營養或腸外營養。

5．誤吸風險高、腹脹明顯、嚴重胃腸道吸收功能障礙的患者，可考慮選擇腸外營養提供充分的能量及全面的營養物質，待病情好轉后再逐步過渡到自主飲食或腸內營養。

6．腸內營養從小劑量和低濃度開始實施，溫度保持38℃左右，嚴格控制輸注速度，速度由低到高，持續、勻速輸注。輸注時床頭抬高30°～45°，防止誤吸，同時注意觀察患者有無腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。

7．腸外營養液24h內輸注完畢，恒速泵入，避免引起血糖波動。定期監測患者營養指標及電解質情況，預防代謝紊亂及并發癥。

8．應用腸內營養或腸外營養時應注意監測患者的血糖情況，糖尿病患者可遵醫囑應用胰島素控制血糖。

（五）用藥護理

1．入院時詳細詢問患者的過敏史，將致敏藥物顯著標記。

2．熟悉常用藥物的藥理作用及毒副作用，掌握藥物的配伍禁忌。

3．嚴格執行查對制度，按醫囑及時準確給藥，口服藥需送藥到口，特別是高齡患者。

4．指導患者如何正確使用藥物，告知患者藥物的名稱、劑量、用法、注意事項等。

5．密切觀察患者用藥后的療效及不良反應。

6．血管活性藥需現配現用，恒速泵入。硝普鈉、硝酸甘油等特殊藥物須使用避光注射器及泵管；用藥期間嚴密監測患者血壓、心率、心律等變化，遵醫囑調整用藥劑量；停用時需逐步減量，不宜驟停。

7．應用激素藥類要密切監測患者血壓、心率、心律等變化，注意心電圖變化；監測患者的體溫、血鈣、血糖及24h出入量，警惕水、電解質紊亂；觀察患者胃液、糞隱血情況，注意有無消化道出血等。

8．應用抗病毒藥、抗菌藥注意觀察患者的胃腸道反應，定期監測肝腎功能。

（六）活動與休息

囑患者充分休息，睡眠障礙者遵醫囑給予藥物治療。在病情允許的情況下，為患者制訂可實施的活動計劃。輕癥患者可進行太極拳、八段錦、廣場舞等鍛煉，若出現呼吸困難、心悸等癥狀，應臥床休息；臥床清醒患者可進行自主肢體屈伸運動；昏迷患者可進行肌肉按摩及被動肢體屈伸運動，至少每2h更換體位1次，必要時使用彈力襪，預防下肢深靜脈血栓形成。

二、癥狀護理

（一）發熱護理

1．定時監測患者體溫變化，每天至少測量4次，高熱者需增加監測頻率；同時密切監測患者意識狀態、生命體征、全身皮膚情況和尿量等，做好記錄和交班。若患者發生高熱伴四肢厥冷、發紺等癥狀，及時遵醫囑予以處理。

2．降溫首選冰袋、冰帽、溫水擦浴等物理降溫措施，以逐漸降溫為宜。若體溫下降不明顯，可遵醫囑給予藥物降溫，采取藥物降溫時應注意藥物劑量，尤其對于年老體弱及患有心血管疾病的患者，防止降溫過程中大量出汗引起虛脫現象。高熱患者寒戰時注意保暖。

3．鼓勵能自主進食者多飲水，進食高熱量、易消化的流質或半流質飲食。失水明顯或不能進食的患者遵醫囑補液，補充因發熱而丟失的水分和電解質。老年患者應注意補液速度，避免輸注過快導致急性肺水腫。

4．高熱患者應臥床休息，以減少耗氧量，緩解頭痛、肌肉酸痛等癥狀。盡可能保持病室安靜并維持適宜的溫濕度。

5．高熱患者唾液分泌量減少，口腔黏膜干燥，應加強口腔護理。能自理的患者應鼓勵經常漱口，臥床患者增加口腔護理次數。口唇干裂者予涂保護劑，保持口唇濕潤、舒適。

6．退熱后密切監測體溫、出汗情況及電解質變化。大量出汗的患者應及時擦干汗液，及時更換衣服和被褥，同時加強皮膚護理。

（二）呼吸困難護理

1．判斷患者呼吸困難的類型并動態評估呼吸困難的嚴重程度。

2．密切觀察患者的生命體征和意識變化，監測呼吸（包括頻率、節律、型態、深度）、血氧飽和度和動脈血氣結果，關注患者是否出現憋氣、口唇及甲床發紺等情況。

3．保持病室環境安靜舒適，空氣潔凈和溫濕度適宜，呼吸困難嚴重者應入住監護病房，以便及時觀察并處理病情變化。

4．呼吸困難伴低氧血癥的患者，應遵醫囑立即給予氧療，使血氧飽和度（SpO₂）維持目標≥90%。輕癥患者初始給予普通鼻導管、面罩給氧；重癥患者如呼吸窘迫加重或者標準氧療無效時，可經鼻高流量氧療（HFNC），以20 L/min起始，逐步上調至50～60 L/min，同時依據氧合目標調整吸氧濃度（FiO₂）；對于存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）的老年患者，應該評估可能發生的二氧化碳潴留風險后，決定是否采用HFNC。合并有COPD、肥胖低通氣、睡眠呼吸障礙等基礎疾病的老年患者氧療目標需個體化。

5．鼻導管吸氧或經鼻高流量氧療患者可戴醫用外科口罩或面屏，以減少病毒氣溶膠的擴散。

6．吸氧過程中密切觀察患者意識狀態、心率、呼吸（頻率、節律、深度）、發紺改善程度。動態評估呼吸困難和（或）低氧血癥是否緩解。

7．老年患者在經鼻高流量氧療不能達到預期治療目標時，應立即采用無創呼吸機輔助通氣。無創機械通氣2h病情無改善者，或不能耐受無創通氣、氣道分泌物增多、劇烈咳嗽者，或血流動力學不穩定者，應及時過渡到有創機械通氣。

8．協助患者清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時需建立人工氣道以保持氣道通暢。

（三）咳嗽、咳痰護理

1．評估患者咳嗽的性質、頻率與持續時間、伴隨癥狀等，咳嗽與體位變化的關系；痰液的顏色、性質、量、氣味等。

2．指導患者咳嗽、咳痰時應用密閉的塑料袋遮擋，避免造成病毒傳播。

3．若痰液不易咳出，指導患者有效咳嗽的方法：①患者取坐位，上身略前傾。②囑患者緩慢深吸氣，屏氣2 s后收縮腹肌，用力連續咳嗽3次，停止咳嗽后縮唇，盡量呼出余氣。③按照上述步驟連續做2～3次，休息后可重復進行。

4．根據患者病情，可采用振動排痰機、體位引流等促進排痰的物理方法。但患有嚴重心血管疾病或年老體弱不能耐受的患者避免使用此方法，以免造成血氧飽和度下降和心律失常的風險。

5．痰液黏稠無力咳出、意識不清或建立人工氣道的患者應協助吸痰。為患者吸痰時應盡量采用密閉式吸痰法，避免造成病毒傳播。

6．嚴格無菌操作，加強口腔護理，避免呼吸道交叉感染。

7．病情平穩后或恢復期可指導患者進行肺康復訓練，如縮唇呼吸、腹式呼吸和使用呼吸功能鍛煉儀。

縮唇呼吸：①囑患者閉嘴用鼻深吸氣，然后通過縮唇（吹口哨樣）緩慢、勻速呼氣4～6 s。②吸氣與呼氣時間比以1∶2或1∶3為宜。③患者呼氣時應放松，避免腹肌收縮。④每天可練習3～4次，每次重復8～10次。

腹式呼吸：①患者取平臥位或半坐臥位，兩膝半曲，腹肌放松，一手放在胸部，另一手放在上腹部。②囑患者用鼻深、慢吸氣，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，吸氣時腹部向外挺出，手感到腹部向上抬起；呼氣時經口呼出，腹肌收縮，腹部向內凹陷，手感到腹部下降。③每天可練習2次，每次10～15min。注意呼氣和吸氣應均勻、緩慢。④根據患者情況，可同時配合縮唇呼吸。

呼吸功能鍛煉儀：由呼吸訓練器及吸氣軟管組成，可增加肺的通氣量和咳嗽能力，防止痰液堆積。使用方法：①囑患者用手托起呼吸訓練器，先深吸一口氣，然后用口含住吸氣軟管，慢慢吸氣，呼吸訓練器中的白色活塞可隨吸氣而緩慢提升。②白色活塞頂部升到目標刻度后，保持吸氣狀態停頓5～10 s，待白色活塞下降至底部，松開吸管，平靜呼氣。③根據患者病情，每天可練習2次，每次10～15min。

（四）腹瀉護理

1．囑患者臥床休息以減慢腸蠕動，注意腹部保暖。

2．鼓勵患者適當飲水，根據患者情況給予清淡的流質或半流質飲食，避免生冷、纖維含量多、味道濃烈的刺激性食物。嚴重腹瀉者應遵醫囑禁食。

3．預防水、電解質紊亂，遵醫囑給予止瀉藥物，口服或靜脈補液。因腹瀉發生脫水者，應及時給予補充液體、電解質和營養物質。

4．加強肛周皮膚護理，囑患者排便后用溫水清洗肛周，臥床老年患者及時清理大便，保持肛周清潔干燥。腹瀉或大小便失禁患者應使用柔軟不含酒精的濕紙巾擦拭肛周，擦拭后可涂抹皮膚液體保護膜等皮膚保護劑。

5．觀察并記錄大便的次數、顏色、性質和量，遵醫囑正確留取標本。

6．老年患者排便次數增加時需要注意防止其跌倒。

三、心理護理

新冠肺炎作為一種新型的呼吸道傳染病，人群普遍易感，尤其是有基礎疾病的老年人更易感染。且老年患者重癥率及病死率更高，容易產生心理壓力，心理障礙更敏感，應加強其心理疏導和護理。

1．動態評估患者的心理狀況，注意識別患者的不良心理狀態，如回避、麻木、警覺、焦慮、抑郁、失眠等表現。

2．向患者介紹病房環境和進行疾病相關知識宣教，提高患者對疾病的認知水平，緩解患者的不安與恐懼。

3．與患者建立良好的信任關系，加強巡視，主動了解患者的需求，積極為患者解決問題。

4．充分調動社會支持系統，協助患者通過手機等通信設備與外界親屬聯系，提供連續的信息支持，消除不確定感和焦慮情緒。

5．對于輕癥患者，采用非藥物心理干預，指導患者進行心理放松訓練，如漸進式肌肉放松訓練、呼吸放松訓練、正念訓練。活動自如的輕癥患者，可鼓勵開展互助活動，互相支持。重癥患者，建議藥物聯合心理干預治療模式。

6．對臥床清醒患者給予準確的時間概念，使其保持白天清醒、夜間休息的習慣。

7．在床邊操作過程中，通過言語、眼神交流、觸摸、點頭、握手和點贊等加強與重癥患者的溝通，提供恰當的情感支持，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心。

8．發現患者存在嚴重不良的心理狀態跡象，應及時引導患者接受精神衛生專業人員的援助。

四、管道護理

1．嚴格執行手衛生操作規范。

2．各種管道的位置、置管深度、通暢與否等必須做好記錄和交接班。

使用無菌透明貼膜妥善固定中心靜脈、動脈等導管，根據敷料類型定期換藥，當穿刺點有滲血、滲液或敷料疑有污染時，及時更換。

3．保持管道連接端口清潔和無菌，避免繼發感染。

4．保證各種管道連接緊密，避免受壓、打折、移位、阻塞。活動或搬運患者時先夾閉引流管，防止引流液逆流。

5．妥善固定各種管道，注意采用非張力性固定方法，預防醫源性損傷。

6．保持各種管道通暢，密切觀察引流管引流液的顏色、性狀、量等并做好記錄，發現異常及時報告醫生并處理。

7．及時傾倒引流袋內液體，引流袋定時更換，并在引流袋上標注更換日期和時間，如引流裝置破壞或污染應及時更換。

8．告知患者注意事項，不可自行調整，翻身時避免牽拉。對于煩躁患者應適當約束雙上肢，以防止發生非計劃性拔管。

9．每日評估管道留置的必要性，盡早拔除不必要的管道。

五、常見血流動力學監測護理

（一）中心靜脈壓監測護理

中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）監測是指監測胸腔內上、下腔靜脈的壓力，是血流動力學監測中基本而常見的一種監測手段。適用于評估危重患者血容量、心臟前負荷及右心功能。

1．備齊用物（壓力監測模塊及導線、壓力傳感器、加壓裝置、500mL軟包裝生理鹽水等），向患者解釋目的、方法和注意事項。協助患者進行排尿、排便及清潔皮膚，更換清潔衣服。

2．安裝監測模塊及傳感導線，將測壓管系統與生理鹽水及加壓裝置相連并加壓至300mmHg，排空管道內氣體。

3．連接測壓管系統與中心靜脈導管，檢查導管是否通暢，沖洗管腔，確認波形。

4．將壓力傳感器放置于患者心房同一水平處（第4肋間與腋中線交界位置），關閉導管端，壓力傳感器與大氣相通后調零點，將導管與壓力傳感器相通開始測壓，觀察波形并選擇患者安靜呼氣末時讀數記錄。

5．嚴格執行無菌技術操作，保證測壓管系統無菌，保持管道密閉，預防感染。

6．確保導管和測壓管道系統內無凝血、空氣，管道無打折，持續監測時要保持加壓袋300mmHg的壓力，沖洗速度為2～3mL/h，以保持導管通暢無阻。

7．測量過程中注意觀察CVP波形。若有異常，應判斷管路是否通暢，可先抽回血，脈沖式沖管后再次測量。

8．患者躁動、咳嗽、嘔吐或用力時，均可影響監測數值，應在患者安靜10～15min后進行測壓。

9．注意觀察導管穿刺口有無紅、腫等異常，無菌敷料定期更換，潮濕或污染時應立即更換。

10．中心靜脈測壓系統需每3天更換一次管道及沖管液。

11．每天評估導管留置的必要性，預防導管相關性感染。

（二）有創動脈血壓監測護理

有創動脈血壓監測是將穿刺管直接插入動脈內，通過測壓管連接換能器，利用監護儀直接測壓的監測方法。

1．備齊用物（壓力監測模塊及導線、壓力傳感器、加壓裝置、500mL軟包裝生理鹽水等），向患者解釋目的、方法和注意事項。協助患者進行排尿、排便及清潔皮膚，更換清潔衣服。

2．安裝監測模塊及傳感導線，設定標名為“ABP”。

3．將測壓管系統與生理鹽水及加壓裝置相連并加壓（保持加壓袋300mmHg的壓力），排空管道內氣體。

4．連接測壓管系統與動脈導管，檢查導管是否通暢，沖洗管腔，確認波形。

5．將壓力傳感器放置于患者第4肋間與腋中線交界處，關閉導管端，壓力傳感器與大氣相通后調零點，將導管與壓力傳感器相通，觀察波形并讀數記錄。

6．嚴格執行無菌技術操作，保證測壓管系統無菌，保持管道密閉，預防感染。

7．妥善固定動脈導管，告知患者注意事項，不可自行調整，翻身時避免牽拉，防止導管脫出。

8．嚴密觀察術側遠端手指或足趾的顏色、溫度，評估有無遠端肢體缺血，當發現有缺血征象如膚色蒼白、發涼及有疼痛感等異常變化，應及時拔管。

9．持續有創動脈血壓監測時要嚴密觀察動脈血壓波形變化，當動脈波形出現異常、低鈍、消失時應及時沖洗管腔、調整置管肢體位置等。

10．持續有創動脈血壓監測時要保持加壓袋300mmHg的壓力，沖洗速度為2～3mL/h，以保持測壓管通暢，防止動脈內血栓形成。

11．動脈置管時間不宜超過7天，應每天評估導管留置的必要性，預防導管相關性感染。

12．拔出動脈導管后，應按壓穿刺部位5～10min，凝血功能障礙者延長至20min，然后加壓包扎30min，防止血腫形成。

六、人工氣道管理

（一）人工氣道建立配合

1．準備用物及評估患者：插管前檢查用物是否齊全；清除患者口鼻腔內分泌物及義齒；協助患者取仰臥位，肩下墊一小枕，頭略后仰，注意保暖，有效約束患者雙手。

2．建立靜脈通路，遵醫囑用藥。

3．檢查氣管插管氣囊有無漏氣，潤滑氣管插管插入端。

4．插管前應先使用簡易呼吸器輔助呼吸，提高患者血氧飽和度，以免因插管費時而增加患者缺氧的時間。

5．氣管插管應使用標準快速順序誘導插管，盡可能使用骨骼肌松弛藥物，最大程度避免因患者嗆咳引起病毒傳播。

6．插管成功后，協助拔出導絲，使用簡易呼吸器給氧或連接呼吸機輔助通氣。

7．再次確認氣管插管深度后放置牙墊，妥善固定，測量并記錄氣囊壓力值。

8．協助患者取舒適體位。

（二）人工氣道固定

1．保持氣管導管氣囊充氣適宜，壓力維持在25～30cm H₂O。

2．氣管插管可使用一次性固定器、膠布或棉帶固定，保持患者面部清潔，防止汗水、分泌物降低膠布附著度，膠布松動時應及時更換，防止意外脫管。

3．氣管切開導管可使用一次性專用固定帶或帶有襯墊的棉帶進行固定，松緊以能容一指為宜，觀察導管固定帶與頸項皮膚的接觸處，評估有無壓力性損傷，建議在頸部及兩側粘貼敷料保護頸部皮膚。

4．每班檢查氣管導管是否固定妥善，記錄導管型號、位置、置管深度、氣囊壓力情況。保持固定裝置清潔、干燥，定時或污染時及時進行更換。

5．妥善固定呼吸機管道，使氣管套管承受最小的牽拉，注意應給患者頭部足夠的活動空間；為患者翻身時，應將呼吸機管道從固定架上取下，以免牽拉導致氣管導管脫出。

6．若氣管導管意外脫出，應立即給予面罩或鼻導管吸氧，密切監測生命體征，同時通知醫生，必要時給予簡易呼吸器加壓給氧并重新插管。

（三）人工氣道濕化

吸入氣體進行溫濕化是維持氣道黏膜完整、纖毛正常運動及降低呼吸道感染發生的重要手段之一，可促進氣道分泌物的排出，保持氣道通暢。溫濕化方法可采用加熱濕化器加熱濕化或使用濕熱交換器。

1．建議使用一次性雙回路自帶加熱導絲、自動加水濕化器的呼吸機管路，以減少冷凝水的產生。

2．含加熱導絲的呼吸機管路Y形接頭處氣體溫度應設定為37℃。

3．加熱濕化器內應用密閉輸液器添加滅菌注射用水或滅菌蒸餾水，禁用生理鹽水或加入藥物。

4．若使用濕熱交換器，每日更換一次，當受到污染或氣道阻力增加時應及時更換。

5．及時評估濕化效果，作為調整濕化的依據。濕化效果的判斷：①濕化效果滿意。痰液黏稠度一般，吸痰后僅有少量痰液滯留在吸引頭內壁，易被水沖洗干凈；患者安靜，呼吸道通暢。②濕化不足。痰液黏稠，人工氣道內形成痰痂，容易堵塞管道。③濕化過度。痰液稀薄、量多，需不斷吸引。

6．呼吸機管路位置應低于人工氣道，使用帶集水瓶的呼吸機管路時應將集水瓶置于管路最低位，確保冷凝水的有效引流。

7．密切觀察呼吸機螺紋管內冷凝水情況，及時清理，雙人配合將冷凝水傾倒在內含2 000mg/L含氯消毒劑的收集桶內。

（四）經人工氣道密閉式吸痰

建立人工氣道的患者應采用密閉式吸痰法去除口鼻腔、氣道過多的分泌物，保持呼吸道通暢。

1．吸痰指征：呼吸機的氣道峰壓增加，氣道壓力增高；患者血氧飽和度降低、心率加快、聽到明顯痰鳴音。

2．吸痰前評估患者的生命體征、意識、合作情況，評估機械通氣模式。

3．選擇適當規格的密閉式吸痰管，其外徑不應超過氣管導管內徑的1/2。

4．注意密閉式吸痰管與人工氣道、呼吸機管道連接正確、緊密，防止脫開。

5．嚴格無菌操作，連接吸引管，單手固定人工氣道與呼吸機管道連接處，防止管路斷開。關閉負壓，將吸痰管插至人工氣道遠端，打開負壓，用拇指和示指旋轉自深部向上提拉吸痰管，吸痰動作應輕柔、迅速，每次吸痰時間不超過15 s。

6．正確吸沖洗痰管：沖洗前先按下密閉式吸痰管負壓閥，再開放沖洗液（沖洗液可選擇滅菌注射用水或生理鹽水），沖洗完畢先關閉沖洗液，待充分將吸痰管內沖洗液吸盡后再放松負壓閥，避免液體進入氣道。

7．吸痰完畢，必須將吸痰管退出黑色指示線以上，以免堵塞氣道，關閉密閉式吸痰管閥門。

8．密閉式吸痰管專人專用，每日更換，污染時應及時更換。

（五）拔除人工氣道護理

1．準備用物及評估患者：吸氧、吸痰負壓裝置連接完好備用；評估患者的意識狀態、氣道保護能力、痰液情況、咳嗽能力及吞咽功能。

2．向患者解釋，取得配合。

3．拔管前將氣管插管內及氣囊上方的分泌物吸引干凈，防止套囊放氣后被吸入到下呼吸道。更換干凈的吸痰管，一人將吸痰管插入氣管插管遠端抽吸，同時另一人給氣囊放氣，囑患者咳嗽并快速拔出氣管插管。有鼻胃管患者拔管后再次確定鼻胃管是否在位。

4．氣管導管拔除后，立即給予吸氧，保持半臥位；同時評價患者氣道是否通暢，鼓勵患者做深呼吸，咳嗽、咳痰。

5．為患者做口腔護理，觀察口腔情況。囑患者4h內禁經口進食。

6．密切觀察病情，監測有無急性氣道梗阻情況，及時處理拔管后并發癥。

七、常用技術及護理

（一）吸痰護理

老年患者咳嗽排痰能力減弱，尤其是依靠呼吸機支持呼吸的患者，應定時評估呼吸道分泌物和肺部呼吸音情況，需要時給予吸痰。

1．吸痰指征：患者血氧飽和度降低、心率加快，聽到明顯痰鳴音；痰液黏稠難以咳出或者有呼吸窘迫綜合征；呼吸機的氣道峰壓增加，氣道壓力增高。

2．吸痰前評估患者的意識、合作情況、生命體征及機械通氣模式。

3．根據患者痰液的黏稠度及人工氣道的管徑選擇適當的吸痰管。

4．采集痰液標本時使用密閉式吸痰管配套使用的集痰器，減少飛沫暴露。

5．對于有創機械通氣患者應采用密閉式吸痰，避免呼吸機氣流產生氣溶膠引起空氣傳播。

6．嚴格無菌操作，按需吸痰，使用ARDS機械通氣合并高PEEP的患者應盡量減少吸痰。

7．吸痰前后給予2min高流量吸氧或純氧，提高患者的血氧分壓。

8．吸引壓力選擇能夠吸出痰液的最小壓力，壓力不應超過200mmHg。

9．吸痰時動作要輕柔，左右旋轉，自深部向上提拉吸凈痰液，嚴禁負壓進管。

10．一次吸痰時間不宜超過15s，如患者痰液較多需要再次吸引時，應間隔2～3min，待患者耐受后再進行，連續吸痰不可超過3次。

11．吸痰過程中觀察患者面色、心電變化、血氧飽和度及痰液性狀、顏色、量等。一旦患者發生缺氧的癥狀如發紺，心率下降或心律失常時應立即停止吸痰。

12．痰液收集器應使用一次性密閉式拋棄型收集器，避免開放負壓抽出的氣體污染病室。痰液收集器內吸出液體達容積的2/3時應及時更換。

（二）氧療護理

新冠肺炎患者呼吸功能受損以低氧血癥最為突出。及時有效地糾正低氧血癥、緩解患者呼吸窘迫和缺氧導致的繼發器官損傷以及功能障礙，對改善患者預后具有重要意義。

1．氧療同時持續血氧飽和度監測。

2．氧療目標：建議維持血氧飽和度（SpO₂）目標93%～96%。若患者合并慢性Ⅱ型呼吸衰竭，降低SpO₂目標至88%～92%。

3．氧療時機：患者出現呼吸窘迫癥狀時，應立即給予氧療。重型患者若呼吸窘迫癥狀不明顯也建議氧療。

4．氧療方式：輕癥患者初始給予普通鼻導管、面罩給氧；重癥患者如呼吸窘迫加重或者標準氧療無效、動脈血氧分壓（PaO₂）／吸氧濃度（FiO₂）＜300mmHg、呼吸頻率＞25次/min或影像學表現進展明顯時，建議給予高流量吸氧（HFNC），患者佩戴外科口罩。如果HFNC高流量（60 L/min）、高濃度吸入（＞60%）1～2h內患者氧合指數持續降低（＜150mmHg）或呼吸窘迫癥狀明顯加重或合并其他臟器功能不全，盡早氣管插管。

5．對于＞60歲合并癥多或PaO₂/FiO₂＜200mmHg的患者，建議收住重癥醫學科（ICU）。

6．氧療過程中密切觀察患者意識狀態、心率、呼吸（頻率、節律、深度）、發紺改善程度。動態評估呼吸困難和（或）低氧血癥是否緩解。

（三）霧化吸入

霧化吸入治療又稱氣溶溶液吸入療法，是應用特制的氣溶液裝置將水和藥物形成氣溶膠的液體微滴或固體顆粒，使患者吸入并沉積于呼吸道和肺內，達到治療疾病、改善癥狀的目的。

1．非負壓病房不建議通過霧化吸入途徑給藥，以防止氣溶膠產生和聚集而污染室內空氣，應盡量避免使用霧化吸入。

2．不具備負壓病區條件又必須進行霧化吸入時，首選定量吸入裝置結合儲霧罐方式。

3．無創正壓通氣過程中需霧化吸入治療的，應使用螺紋T型霧化器串聯于呼吸機管路和面罩之間。

（四）無創輔助通氣護理

1．實施前向患者或家屬解釋無創呼吸機使用的目的以及使用過程中的注意事項，取得患者配合。

2．清除呼吸道分泌物，病情允許時協助患者取坐位或頭高臥位。

3．選擇合適型號的面罩，減少因漏氣導致的病毒播散風險。

4．建議使用雙回路的呼吸機，使用單管路無創呼吸機時，應在面罩和呼出閥之間加裝病毒過濾器。

5．正確連接管道，確保呼吸機運轉正常后再與患者連接，注意面罩或鼻罩的縱軸須與患者面部平行，頭帶固定需松緊適宜。

6．呼吸機管路排氣孔方向不能正對患者或醫護人員。

7．指導患者有規律地放松呼吸及主動配合機器呼吸。

8．保持呼吸管路通暢，妥善固定，防止牽拉、斷開。

9．通氣量較大、分泌物較多的患者，可能會出現口干或痰液不易咳出等情況，囑患者適當飲水，鼓勵并協助患者排痰。

10．觀察漏氣量、潮氣量、人機同步情況、管道有無積水等，及時處理呼吸機報警。

11．觀察患者意識、生命體征、呼吸狀態、血氧飽和度的變化，發現病情異常時應及時向醫生報告。

12．做好并發癥的預防。①面部損傷：鼻梁或面部放置保護性襯墊；②胃腸道脹氣：做好健康宣教，盡量做到經鼻呼吸，保持口腔關閉；③誤吸：避免飽餐后使用無創通氣治療，必要時遵醫囑使用促進胃腸動力的藥物。

（五）有創輔助通氣護理

1．正確安裝呼吸機管路，機器送氣口及出氣口安裝細菌過濾器，更換患者即應更換一個。

2．檢查呼吸機運轉情況，配合醫生調節呼吸機模式及參數。連接呼吸機管路與患者人工氣道，妥善固定氣管插管及呼吸機管路，保證管路安全。

3．做好氣道濕化，維持吸入氣體的溫度在37℃，相對濕度100%。加熱濕化器內只能加無菌蒸餾水或注射用水，禁用生理鹽水或加入藥物。

4．保持呼吸機管路位置低于人工氣道，且回路端的集水罐處于最低位置，以利于冷凝水引流，及時傾倒管路的冷凝水。

5．及時準確記錄呼吸機模式及參數，密切觀察呼吸機各項參數變化，及時識別與處理呼吸機報警。

6．監測患者的意識、末梢循環、生命體征、血氣分析、人機協調等情況，觀察通氣效果。

7．使用有創呼吸機通氣的患者不可隨意中斷管路，特殊情況下必須斷開呼吸機時，應使用呼吸機的待機功能，避免呼吸機氣流產生氣溶膠引起空氣傳播；如呼吸機無待機功能，應阻斷呼吸機Y型管口，避免空氣播散。

8．推薦使用一次性呼吸機回路，不建議常規更換，如有污染或損壞時及時更換。

9．落實預防呼吸機相關性肺炎的措施：①嚴格執行手衛生。②及時清除患者口鼻腔及聲門下積聚的分泌物。③加強口腔護理。④床頭抬高30°～45°。⑤保持氣囊適當的壓力（25～30cm H₂O）。

八、其他專科技術護理

（一）鎮靜鎮痛護理

疼痛造成患者痛苦，并可能給其留下精神創傷，而且會導致軀體應激反應，出現生理、心理和行為異常，如血壓增高、焦慮、躁動甚至攻擊行為，使治療與護理措施難以進行。特別是危重癥患者，有可能引發意外事件，并增加機體耗氧。對危重癥患者實施疼痛管理和鎮靜能將其維持在一個相對舒適和安全的狀態，并通過調節患者的代謝和以交感神經興奮為主的神經內分泌活動，使其適應患病時期的循環灌注和氧合狀態，減輕器官功能負擔，促進恢復，盡可能減輕患者的精神創傷。

1．評估患者的健康史及病情，分析疼痛或焦慮、躁動不安的原因。

2．細心觀察，耐心傾聽患者的主訴，使用疼痛評估工具判斷患者是否存在疼痛并確定疼痛程度。

3．遵醫囑正確用藥，并加強對患者精神心理的支持和安慰。

4．密切觀察藥物效果，按時評估并記錄疼痛、RASS鎮靜評分，對鎮靜鎮痛程度進行嚴密監測，如果鎮痛鎮靜效果不理想或鎮靜過度時應報告醫生，及時調整藥物種類及劑量。

5．密切監測患者的呼吸、循環情況，尤其是血流動力學不穩定的患者，應嚴密監測生命體征。

6．實施恰當的鎮靜策略。對于深度鎮靜（RASS鎮靜評分≤-3分）的患者，應實施每日鎮靜中斷，加強監測和評估。對于RASS鎮靜評分≥2分的患者應使用ICU意識模糊評估法（confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU）進行譫妄評估，從而達到對譫妄早期預警、早期防治的效果。

7．加強基礎護理，定時為患者翻身，預防壓力性損傷。注意做好呼吸道管理，保持呼吸道通暢。

8．撤除鎮痛鎮靜藥后需密切觀察患者的反應，一旦患者發生躁動等情況應采取措施，確保患者安全。

（二）俯臥位通氣護理

俯臥位通氣是一種肺保護性通氣策略，有利于改善重癥患者的氧合。

1．準備用物及評估患者：評估胃潴留情況，提前暫停胃腸泵入，必要時進行持續減壓；清除呼吸道及口咽部分泌物；斷開不必要的靜脈通路，妥善固定引流管；在患者受壓及骨突部位貼減壓敷料，做好受壓皮膚的保護；充分鎮靜鎮痛，必要時使用肌松藥。

2．脫下患者衣服，將電極片移至雙肩及腹側，妥善固定指脈氧傳感器，保證在翻轉過程中持續監測心率和血氧飽和度，保證患者安全。

3．至少由5人同時互相配合，實施體位變換：①一人站立于床頭，負責患者頭部，保證氣管插管順利并協調其他人的翻轉動作。②患者左右側各兩人，先將患者轉為側臥位，再轉為俯臥位，在患者雙肩、胸部、骨等受壓部位墊軟枕或啫喱墊。③頭偏向一側，在受壓側頭部墊上U形枕墊，預防氣管導管受壓，并保證患者舒適。④將患者雙上肢與身體兩側平行或略外展放置，前臂向上放于頭部兩側或向下放置于身體兩旁，保持功能位，避免牽拉、擠壓導致缺血而引起的臂叢神經損傷。

4．連接并打開所有靜脈通路，妥善固定引流管。

5．嚴密觀察病情，監測生命體征、血氧飽和度、血氣分析等變化。

6．保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。

7．適當抬高頭部并空出眼部與耳郭，防顏面水腫及角膜損傷。

8．觀察受壓部位及血運情況，每2h改變頭部及上肢位置，以免發生壓力性損傷。

（三）床旁血液凈化護理

血液凈化是指通過對流、彌散等原理去除血液中的致病因子，清除體內蓄積過多的水分，補充機體需要的物質的治療方法。血液凈化目的是清除體內的代謝廢物或毒物，糾正水、電解質及酸堿的失衡。

1．遵醫囑選擇合適的治療模式、濾器、抗凝方式和治療劑量。

2．評估深靜脈血管通路的通暢性，嚴格做好血管通路連接口的消毒。

3．正確連接管道，CRRT整入ECMO治療時需雙人核對連接方法及連接的緊密性。建議CRRT的引出端及回輸端均在ECMO氧合器后。

4．妥善固定，避免管道滲漏、打折、受壓，防止脫管。

5．加溫裝置調至適當溫度，注意保持患者身體暖和，防止患者發生低體溫。

6．嚴格執行無菌操作，配置、更換置換液時保證無菌。

7．確保血液管路系統通暢，注意觀察血液管路、濾器有無血凝塊、血液顏色是否新鮮等。

8．嚴密監測患者神志及生命體征變化，監測患者血氣、電解質、血常規、肝腎功能、凝血功能。

9．準確計算液體出入量，正確設置血流量、每小時脫水量、置換液速率等，根據病情及血流動力學監測指標及時調節各流速。

10．確保血泵正常運轉，合理設置報警值，及時有效處理報警。

11．監測患者的治療效果，及時發現并處理潛在的并發癥如血壓過低、體溫過低、電解質紊亂、血小板減少等。

12．濾出液用2 000mg/L的含氯消毒剤浸泡30min后再傾倒。

13．每次治療結束后嚴格消毒血管通路口，用管腔容量的100%～120%的封管液封管，依患者出凝血情況選擇合適的封管液濃度（1∶1或1∶2或1∶3肝素鈉鹽水）。封管后用無菌敷料覆蓋，妥善固定，防止污染、漏血。

（四）體外膜肺氧合護理

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種通過機械裝置對心臟功能或肺臟功能衰竭的患者進行持續體外心肺功能支持的技術。目前臨床常用的ECMO模式有“靜脈-靜脈”ECMO（V-V ECMO）和“靜脈-動脈”ECMO（V-A ECMO）2種，前者適用于僅需要呼吸支持的患者，后者可同時完成心肺替代治療。新冠肺炎以肺泡為主要攻擊靶點，重癥患者因累及肺部而導致嚴重呼吸衰竭。因此，新冠肺炎患者應用ECMO的主要目的為呼吸支持，首選“靜脈-靜脈”體外膜肺氧合技術。

1．患者接受ECMO治療期間，應給予充分的鎮靜鎮痛，維持患者RASS鎮靜評分在-4～-3分。

2．妥善固定管路，用面積大于10cm×15cm的無菌透明貼膜固定導管；做好置管深度交接班。

3．保持管路通暢，避免發生牽拉、移位、打折、滲漏和脫落等情況，保證ECMO管路的密閉性。

4．注意觀察的泵轉速與流量，流量應保持恒定。體位改變、吸痰等操作可能引起導管血流不暢，進而導致流速下降。

5．監測氧合器出入口壓力，膜肺有無血塊、膜前／膜后壓力、靜脈管路有無抖動，如有異常及時處理。

6．持續心電監護，密切觀察患者意識、生命體征變化，維持平均動脈壓（MAP）60～65mmHg、中心靜脈壓（CVP）＜8mmHg、SpO₂＞90%、氧分壓（PaO₂）維持在200～300mmHg、二氧化碳分壓（PaCO₂）維持在200～300mmHg、體溫維持在35～36℃。

7．監測尿量、電解質、動脈血氣分析等。

8．遵醫囑給予抗凝劑并定時監測凝血指標，維持活化凝血時間（ACT）為160～200 s，必要時遵醫囑輸注血液制品。

9．密切觀察穿刺部位有無活動性出血、滲血、腫脹等情況，滲血較多時及時更換敷料。每班檢查測量雙下肢腿圍、觀察術側下肢是否腫脹、末梢血運情況如足背動脈搏動、皮溫、顏色等，發現異常及時處理。

10．盡量減少穿刺次數，吸痰、清潔口腔、留置胃管時，動作輕柔，預防出血。

11．加強皮膚護理，使用氣墊床或防壓力性損傷敷料。在妥善固定各管道，不影響血流量的前提下，每2～3h幫助患者變換一次體位。進行翻身時，最少應有3位護理人員同時進行。

九、中醫護理

新冠肺炎屬于中醫學“疫”病的范疇，病機特點為“痰、熱、疾、毒、虛”，本病發則多肺胃同病，以肺為主，累及心脾腎，重者濕熱蘊蒸，疫毒閉肺。患者初期以寒濕郁肺和外寒內熱兩型為主，中期以寒熱錯雜為先，重癥期為疫毒內閉多見，恢復期重在肺脾氣虛。護理當以固護正氣為重，兼予清化病邪為原則，做到“未病先防，既病防變”。在護理患者時，著眼整體，根據疾病的分期、患者的臨床表現和舌象、脈象的變化，辨證施護。

（一）中醫情志護理

中醫歷來重視情志過度對疾病的影響。在護理患者的過程中注意給予患者支持性心理治療，細聽傾訴、積極鼓勵、提高患者康復的信心。如采用中醫五行音樂療法，對患者的情緒進行調節，如《春江花月夜》《平沙落雁》等；失眠的患者指導采取冥想、瑜伽、太極拳、氣功等放松訓練，以緩解負性情緒，從而使機體保持平衡與穩定。

（二）飲食護理

新冠肺炎患者宜清淡飲食，多食新鮮水果、蔬菜，保持大便通暢，忌食肥、甘、厚膩、辛辣的食物。濕熱郁肺的患者可進食清熱祛濕的食物，如魚腥草、薏苡仁、梨、枇杷、金銀花等；寒濕郁肺的患者可進食祛寒濕宣肺的食物，如姜糖水、甘草、陳皮、杏仁等；處于恢復期的患者可進食一些益氣養陰、健脾補肺的食物，如西洋參、沙參、麥冬、茯苓、山藥、蓮子、百合等。

（三）中醫傳統特色療法

中醫特色療法如穴位按摩、穴位貼敷、耳穴壓豆、刮痧、穴位注射、拔火罐等固護患者的正氣，緩解患者的臨床癥狀。對于高熱的患者，在常規護理的基礎上，可選取大椎或井穴點刺拔罐放血，每天一次。對于寒濕的患者可采用清艾條溫和灸穴位，每穴15min，每天一次，選取的穴位有合谷、足三里、神闕、肺俞等，中醫辨證為實熱、陰虛發熱者禁止灸療。對于疫毒閉肺的重癥患者，可選取肺、腎、大腸、神門、脾進行耳穴壓豆，每2～3天一換；此外，可以在少商和耳尖刺絡放血，以利宣肺開閉。

（四）中醫康復護理

對于輕型、普通型和恢復期的患者，可根據患者的身體狀態及運動偏好，指導患者進行呼吸導引、六字訣、八段錦、簡易太極拳等進行訓練，對意識清醒的重癥患者可考慮六字訣訓練。康復訓練的強度應循序漸進，避免過度疲勞，當患者出現自覺心慌、呼吸困難、汗出等不適，應及時終止訓練。

（廖游玩、謝銀均、任曉曉）

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