第四節　治療與預后

新型冠狀病毒肺炎患者的治療根據病情確定治療場所，包括一般治療、重癥危重癥患者治療、中醫中藥治療。本節參考國家衛健委發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》相關內容。

一、根據病情確定治療場所

（一）對于疑似和確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院隔離治療，疑似病例應單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。

（二）危重型病例應當盡快收入ICU治療。

二、一般治療

（一）臥床休息，加強支持治療，保證充分熱量；注意水電解質平衡，維持內環境穩定；密切監測生命體征、指氧飽和度等。

（二）密切監測血常規、尿常規、C反應蛋白、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能）、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等。

（三）氧療

重型患者應當接受氧療，并密切監測患者呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解。氧療方式包括鼻導管、面罩給氧、經鼻高流量氧療／無創機械通氣和有創機械通氣。有條件可采用氫氧混合氣（H₂/O₂：66.6%/33.3%）治療。當患者接受標準氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無法緩解時，可考慮使用經鼻高流量氧療／無創機械通氣。若短時間（1～2 h）內患者病情無改善甚至惡化，應當及時進行氣管插管和有創機械通氣。

經鼻高流量氧療，是指通過高流量鼻塞持續為患者提供可以調控并相對恒定吸氧濃度（0.21～1.0）、溫度（31～37℃）和濕度的高流量（8～80 L/min依品牌和型號有所差異）吸入氣體的氧療方式。對于急性低氧性呼吸衰竭，經鼻高流量氧療相比傳統氧療有較大優勢，其可以降低插管率和90天死亡率，在MERS-CoV肺炎及H1N1肺炎的救治中發揮了重要的作用。

1．經鼻高流量氧療的適應證

目前，對于經鼻高流量氧療臨床應用的適應證尚無統一定論。已發表的臨床研究證實，經鼻高流量氧療主要適用于治療輕中度低氧性呼吸衰竭患者，對于重度低氧性呼吸衰竭及合并高碳酸血癥的呼吸衰竭患者，使用經鼻高流量氧療應密切監測，在使用1～2h后氧合情況無明顯改善應盡快更換為更高級別的呼吸支持技術。對于新型冠狀病毒肺炎患者，根據中華醫學會呼吸病學分會呼吸治療學組發布的《新型冠狀病毒肺炎患者經鼻高流量氧療使用管理專家共識》，符合重型新型冠狀病毒肺炎診斷標準以上可考慮使用經鼻高流量氧療。

2．經鼻高流量氧療的禁忌證

（1）心跳、呼吸驟停，需緊急氣管插管行有創機械通氣。

（2）自主呼吸微弱，上氣道保護能力差。

（3）重度低氧性呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂＜100mmHg），嚴重通氣功能障礙（PaCO₂＞45mmHg并且pH＜7.25）。

（4）上氣道梗阻或鼻面部創傷無法使用鼻塞。

（5）拒絕使用經鼻高流量氧療。

3．參數設置觀察指標及撤離標準

（1）參數設置：①Ⅰ型呼吸衰竭：氣體流量初始設置為30～40 L/min，待患者耐受后逐漸上調流量至50～60 L/min；調整FiO₂維持指氧飽和度在92%～95%，結合血氣分析動態調整；若沒有達到氧合目標可以逐漸增加提高FiO₂，最高可調至1.0；溫度設置范圍31～37℃，根據患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當調節。②Ⅱ型呼吸衰竭：氣體流量初始設置為20～30 L/min，根據患者耐受性和依從性調節；如果患者二氧化碳潴留明顯，流量可設置在45～55 L/min甚至更高，達到患者能耐受的最大流量；滴定FiO₂維持指氧飽和度在88%～92%，結合血氣分析動態調整；溫度設置范圍31～37℃，根據患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當調節。

（2）使用期間需要監測的指標：生命體征，尤其是呼吸頻率和指氧飽和度。如果患者呼吸頻率下降、指氧飽和度上升和FiO₂降低，說明患者對經鼻高流量氧療反應較好，可以繼續應用。反之，說明患者狀況惡化，需考慮提高氣體流量及FiO₂并根據臨床情況決定是否更換為更高級的呼吸支持模式。

（3）患者好轉后撤離經鼻高流量氧療的標準：原發病控制或好轉后逐漸降低經鼻高流量氧療的參數，如果達到吸氣流量≤30 L/min且FiO₂＜0.4的標準，可考慮撤離氧療。

（四）抗病毒治療

目前沒有特效抗病毒治療藥物。我國《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）》曾推薦試用α-干擾素霧化吸入、洛匹那韋／力托納韋、利巴韋林、磷酸氯喹、阿比多爾。同時建議注意上述藥物的不良反應、禁忌證（如患有心臟疾病禁用氯喹）以及與其他藥物的相互作用。在臨床應用中進一步評價目前所試用藥物的療效。

不建議同時使用3種及以上抗病毒藥物，出現不可耐受的毒副作用時應停止使用相關藥物。對孕產婦患者的治療應考慮妊娠周數，盡可能選擇對胎兒影響較小的藥物，以及是否終止妊娠后再進行治療等問題，并知情告知患者。

關于抗病毒藥物治療，我國學者目前已設計完成了2項隨機對照臨床研究，探索新型冠狀病毒肺炎的抗病毒藥物的臨床療效。

1．洛匹那韋／利托那韋治療新型冠狀病毒肺炎重癥患者研究

這項研究采用前瞻、隨機、標準治療對照、開放標簽的臨床試驗（RCT）設計。該研究主要終點是隨機化后28天內臨床改善時間，次要終點包括隨機化后第7、14天和第28天的臨床改善率、第28天病死率、機械通氣持續時間（天）、氧療持續時間（天）、住院持續時間（天）、呼吸道標本中病毒動態變化、嚴重藥物不良事件發生率。在所有參與隨機的患者人群（ITT分析集）中，洛匹那韋／利托那韋治療重癥新冠肺炎，與對照組相比，臨床改善時間的中位時間都是16天，P=0.090，未達到統計學意義；考慮未見明顯臨床獲益；在排除洛匹那韋／利托那韋組3例24h死亡未用藥患者（mITT分析集）后，干預組臨床改善時間縮短了1天；兩個分析集洛匹那韋／利托那韋組第14天的臨床改善率均高于對照組。另外從次要終點28天病死率來分析，兩組之間的差異未達到統計學意義。但從病死率絕對數值方面來看（試驗組和對照組分別為19.2%和25%），與對照組相比，洛匹那韋／利托那韋組有降低第28天病死率的趨勢。

2．瑞德西韋治療重癥新型冠狀病毒肺炎患者的隨機雙盲安慰劑對照多中心研究

該試驗的主要終點為臨床改善所需時間，定義為在28天內，從隨機入組到出院，或者臨床狀態級別降低兩級所需時間。次要終點方面是治療組患者的28天死亡率。由于入組人數不足，這項臨床試驗已經終止。這次發表的結果是基于對試驗終止時已經入組的237名患者的分析。研究結果：瑞德西韋與對照組相比，主要終點在嚴重COVID-19患者臨床狀況改善所需時間方面，兩組結果沒有統計學意義，提示無顯著的臨床獲益。但在亞組分析時發現在接受治療時癥狀出現不足10天的患者亞組中，瑞德西韋縮短了患者臨床改善所需時間。次要終點方面為兩組28天死亡率相似。另外研究還發現，與對照組相比，瑞德西韋組患者體內病毒RNA載量沒有顯著降低。

（五）抗菌藥物使用建議

我國診療方案第七版建議避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，不建議常規使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。WHO指南建議根據病原學結果隨時調整抗菌藥物方案，及時降階梯治療。

（六）糖皮質激素的使用建議

我國診療方案自第一版開始就描述了激素使用的建議。WHO指南強調在臨床試驗之外，不要常規給予全身性糖皮質激素治療病毒性肺炎。《中華結核和呼吸雜志》發表《新冠肺炎糖皮質激素使用的建議》補充了“新型冠狀病毒肺炎診療方案”中糖皮質激素的規范使用。

1．原則

（1）慎用糖皮質激素，嚴禁使用糖皮質激素退熱。

（2）對于感染新型冠狀病毒前因自身免疫病、腎病綜合征、支氣管哮喘等基礎病已經規律使用糖皮質激素的患者，經專科會診后可繼續使用。糖皮質激素的使用劑量應該結合患者基礎病和感染嚴重程度個體化使用。

（3）對于感染新型冠狀病毒前因各種原因（如睡眠呼吸障礙、慢性肺動脈高壓、間質性肺疾病、塵肺等）已經存在低氧血癥，糖皮質激素適應證掌握應該更加嚴格。

2．適應證

需要同時具備以下4個條件：

（1）成人（年齡≥18歲）。

（2）經過聚合酶鏈式反應（PCR）或血清抗體確診的新型冠狀病毒肺炎患者。

（3）癥狀（包括發熱、咳嗽或其他相關感染癥狀）發生10天以內，影像學證實為肺炎且快速進展。

（4）靜息未吸氧狀態下，患者血氧飽和度（SpO₂）≤93%或呼吸急促（呼吸頻率≥30次/min）或氧合指數≤300mmHg。

3．慎用情況

（1）糖尿病患者，正在接受口服藥物或胰島素治療。

（2）已知的甲潑尼龍、氫化可的松、地塞米松或其他賦形劑過敏。

（3）難治性高血壓。

（4）癲癇或譫妄狀態。

（5）青光眼。

（6）已知的近3個月內活動性消化道出血。

（7）已知的難以糾正的低鉀血癥。

（8）已知繼發細菌或真菌感染。

（9）已知的免疫抑制狀態（如化療、放療或術后1個月內，HIV感染）。

（10）嚴重淋巴細胞減低（外周血淋巴細胞絕對值＜300/μL）。

4．用法用量及療程

給藥方式：醫師可根據病情酌情考慮，建議靜脈點滴為主。若病情允許，可逐漸過渡為口服。①體重＜80kg：第1天，甲潑尼龍20mg／次，2次/d；第2天，如體溫＜38℃，甲潑尼龍20mg／次，2次/d，維持6天；期間任何一天體溫≥38℃，當天劑量可增加至40mg／次，2次/d。②體重≥80kg：第1天，甲潑尼龍40mg／次，2次/d；第2天，如體溫＜38℃，甲潑尼龍40mg／次，2次/d，維持6天；期間任何一天體溫≥38℃，當天劑量可增加至60～80mg／次，2次/d。

三、重癥及危重癥治療

（一）治療原則

在對癥治療的基礎上，積極防治并發癥，治療基礎疾病，預防繼發感染，及時進行器官功能支持。

（二）呼吸支持

1．氧療方式的選擇

具體見上述。

2．有創機械通氣

需要采用肺保護性通氣策略，即小潮氣量（6～8kg/mL理想體重）和低水平氣道平臺壓力（≤30cm H₂O）進行機械通氣，以減少呼吸機相關肺損傷。在保證氣道平臺壓≤35cm H₂O時，可適當采用高PEEP，保持氣道溫化濕化，避免長時間鎮靜，早期喚醒患者并進行肺康復治療。較多患者存在人機不同步，應當及時使用鎮靜以及肌松劑。根據氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰，必要時行支氣管鏡檢查采取相應治療。

3．嚴重ARDS患者

建議進行肺復張。在人力資源充足的情況下，氧合指數（PaO₂/FiO₂）持續低于150mmHg（1mmHg=0.133kPa），每天應當進行12h以上的俯臥位通氣。

肺復張手法（recruitment maneuver，RM）是指在有創正壓通氣（IPPV）過程中通過短暫給予明顯高于常規的氣道及肺泡內正壓，以增加跨肺壓、復張萎陷肺泡的一類操作方法。

適應證包括：①中重度ARDS［氧合指數（PaO₂/FiO₂）≤200mmHg（1mmHg=0.133kPa）］；②對于新型冠狀病毒肺炎患者有創機械通氣FiO₂高于0.5才可達到氧合目標（或者符合中重度ARDS標準）時可采取肺復張治療；③全身麻醉術后肺不張，呼吸機管路斷開吸痰，氣管插管術后，心力衰竭等原因所致的嚴重低氧。

禁忌證為：①血流動力學不穩定，需用大劑量血管活性藥物維持血壓；②存在氣壓傷及其高危因素，如肺內結構破壞明顯，嗆咳反射明顯等；③存在顱內壓增高、胃腸黏膜缺血時，應慎重實施。

4．俯臥位機械通氣效果不佳者

如條件允許，應當盡快考慮體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）。其相關指征：①在FiO₂＞90%時，氧合指數小于80mmHg，持續3～4h以上；②氣道平臺壓≥35cm H₂O。單純呼吸衰竭患者，首選靜脈-靜脈ECMO（venous-venous ECMO，VV-ECMO）模式；若需要循環支持，則選用靜脈-動脈ECMO（venous-artery ECMO，VA-ECMO）模式。在基礎疾病得以控制，心肺功能有恢復跡象時，可開始撤機試驗。

（三）循環支持

在充分液體復蘇的基礎上，改善微循環，使用血管活性藥物，密切監測患者血壓、心率和尿量的變化，以及動脈血氣分析中乳酸和堿剩余，必要時進行無創或有創血流動力學監測，如超聲多普勒法、超聲心動圖、有創血壓或持續心排血量（PiCCO）監測。在救治過程中，注意液體平衡策略，避免過量和不足。

如果發現患者心率突然增加大于基礎值的20%，或血壓下降大于基礎值20%以上，并伴有皮膚灌注不良和尿量減少等表現時，應密切觀察患者是否存在膿毒癥休克、消化道出血或心力衰竭等情況。

（四）腎衰竭和腎替代治療

危重癥患者的腎損傷應積極尋找導致腎損傷的原因，如低灌注和藥物等因素。對于腎衰竭患者的治療應注重體液平衡、酸堿平衡和電解質平衡，在營養支持治療方面應注意氮平衡、熱量和微量元素等補充。

重癥患者可選擇連續性腎替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）。其指征包括：①高鉀血癥；②酸中毒；③肺水腫或水負荷過重；④多器官功能不全時的液體管理。

（五）康復者血漿治療

1．適應證

適用于病情進展較快、重癥及危重癥患者。需遵循以下原則：

（1）病程不超過3周；新型冠狀病毒核酸檢測陽性或臨床專家判定患者存在病毒血癥。

（2）病情進展快的重癥患者，危重癥早期或經臨床專家綜合評估需要進行血漿治療的患者。

2．禁忌證及不宜使用的情形

（1）禁忌證：有血漿輸注過敏史或人體血漿蛋白類制品過敏史、有枸櫞酸過敏史或有亞甲藍過敏史的患者嚴禁使用經亞甲藍病毒滅活血漿；其他嚴重過敏史或血漿使用禁忌的。

（2）不宜使用的情形：危重癥終末期，多器官功能衰竭無法逆轉的；非中和新型冠狀病毒目的的治療；臨床醫生綜合評估認為存在其他不宜輸注情形的。

3．輸注劑量

根據臨床情況、患者體重等決定。通常輸注劑量為200～500mL（4～5kg/mL體重）。

4．輸注原則

（1）按交叉配血次側相容性原則輸注，獻血者不規則抗體篩查陰性的血漿可直接進行ABO相容性輸注，優先使用ABO同型血漿。

（2）輸注起始的15min應當慢速滴注，嚴密監測是否發生輸血不良反應。若無不良反應，臨床醫生根據患者病情調整輸注速度。

5．知情同意

向患者及其家屬詳細告知新冠肺炎康復者血漿使用目的及風險，取得同意并書面簽署知情同意。

6．不良反應

醫生在患者輸注血漿前、中、后應當詳細記錄，臨床密切觀察是否出現血漿輸注不良反應。主要輸注不良反應類型包括輸血相關循環超負荷、輸血相關急性肺損傷、輸血相關呼吸困難、變態反應、輸血相關低血壓反應、非溶血性發熱反應、急性溶血性輸血反應、遲發性溶血性輸血反應、感染性輸血反應、其他／未知等。

（六）血液凈化治療

血液凈化系統包括血漿置換、吸附、灌流、血液／血漿濾過等，能清除炎癥因子，阻斷“細胞因子風暴”，從而減輕炎癥反應對機體的損傷，可用于重型、危重型患者細胞因子風暴早、中期的救治。

（七）免疫治療

對于雙肺廣泛病變患者及重型患者，且實驗室檢測IL-6水平升高者，可試用托珠單抗治療。首次劑量4～8mg/kg，推薦劑量為400mg、0.9%生理鹽水稀釋至100mL，輸注時間大于1h；首次用藥療效不佳者，可在12h后追加應用一次（劑量同前），累計給藥次數最多為2次，單次最大劑量不超過800mg。注意變態反應，有結核等活動性感染者禁用。

（八）其他治療

1．兒童重型、危重型病例可酌情考慮給予靜脈滴注丙種球蛋白。

2．患有重型或危重型新型冠狀病毒肺炎的孕婦應積極終止妊娠，剖宮產為首選。

3．營養支持：應根據NRS2002評分進行營養風險篩查；盡早啟動腸內營養，不建議早期單獨使用腸外營養或補充性腸外營養聯合腸內營養。對于重癥患者目標喂養量25～30kcal/（kg·d），以低劑量起始喂養，如果喂養不耐受，可考慮滋養型喂養（輸注速度10～20kcal/h或10～30kcal/h）。

4．患者常存在焦慮恐懼情緒，應當加強心理疏導。

四、中醫中藥治療

本病屬于中醫“疫”病范疇，病因為感受“疫戾”之氣，各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況進行辨證論治。

（王和）

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