第二章　新冠肺炎老年患者特點

第一節　老年人的特點

一、老化對老年人的影響

老化（aging）是個體發生的與增齡相關的生物學改變。老化過程（或稱衰老過程）是自出生后在人生過程中所發生一切變化的總稱，其受環境、生活方式和疾病狀態的影響。老化會引起老年人各個身體系統、組織器官的生理變化和功能減退。

（一）呼吸系統

1．鼻、咽喉

老年人腺體萎縮，分泌功能減退，鼻道變寬，鼻黏膜的加溫、加濕和防御功能下降，腭扁桃體明顯萎縮，易患呼吸道感染。由于咽喉黏膜、肌肉發生退行性變或神經通絡障礙，防御反射變得遲鈍，因而出現吞咽功能失調，易發生嗆咳、誤吸甚至窒息。

2．氣管和支氣管

老年人氣管軟骨鈣化、彈性降低，氣管和支氣管黏膜上皮萎縮、部分纖毛倒伏和功能減退，黏液-纖毛轉運功能減退，加之有效咳嗽反射功能減退，容易導致黏液潴留，小氣道管腔變窄，氣流阻力增加，老年人易發生呼吸道感染及呼氣性呼吸困難。

3．肺

老年人肺泡萎縮、彈性回縮能力下降，容易導致肺不能有效擴張，肺通氣不足。肺動脈隨年齡增加出現肥厚、纖維化等，使肺動脈壓力增高。肺毛細血管黏膜表面積減少，肺灌注流量減少，因而，老年人肺活量逐漸降低，殘氣量上升，肺泡與血液、氣體交換的能力減弱，換氣效率明顯降低。

4．胸廓及呼吸肌

老年人胸腔前后徑增大，易出現桶狀胸。肋軟骨鈣化使胸廓順應性變小，從而導致呼吸費力。肋間肌和膈肌彈性降低，進一步影響胸廓運動，從而使肺通氣和呼吸容量下降。所以，老年人易胸悶、氣短、咳嗽、排痰動作減弱，致使痰液不易咳出，造成呼吸道阻塞。同時，呼吸道黏膜分泌性免疫球蛋白A（sIgA）、非特異性核蛋白合成分泌減少，纖毛受損，局部防御屏障減弱，免疫防御功能降低，加上伴有肺氣腫，肺功能差，故老年人容易發生肺部感染，導致肺功能的進一步損害，嚴重時甚至引起呼吸衰竭。

（二）心血管系統

老年人心肌收縮力減弱，心排血量降低，心臟瓣膜退行性改變愈發明顯，血管硬度增加使收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大；血管彈性降低、血液回流不佳，易導致體位性低血壓、靜脈曲張、水腫等。心臟的神經調節能力進行性下降，心臟節律細胞數目減少，增加了心肌的不穩定性，也降低了對交感神經沖動的反應力，容易出現心律失常。

（三）消化系統

1．口腔

衰老常伴隨牙齒的磨損、脫落以及牙齦的破壞，佩戴不合適的義齒，唾液分泌減少造成口干等均可引起咀嚼功能下降，吞咽困難；渴感的缺失，容易出現脫水。

2．食管

食管擴張、蠕動減少、食管下段括約肌松弛，易導致食物反流、誤吸。

3．胃

胃酸及胃蛋白酶分泌減少、胃排空時間延長，影響營養物質的吸收及代謝產物的排出，易發生消化不良、營養不良。

4．小腸及大腸

小腸吸收功能下降，易導致消化吸收功能下降和營養不良的發生。胃腸血流量減少，胃、結腸蠕動功能下降，故常發生便秘。

5．肝臟

肝臟功能明顯減退，肝細胞酶活性降低，解毒功能下降，易引起藥物性肝損害，影響藥物代謝。

（四）泌尿系統

膀胱肌肉萎縮、膀胱括約肌收縮無力、容量減少，易出現尿失禁、殘余尿增多、尿頻、夜尿增多情況。因女性膀胱下垂、男性前列腺增生、水分攝入不足、尿液酸性降低等，易造成尿路感染。

（五）內分泌及代謝系統

合成激素減少，包括睪酮、生長激素、胰島素樣生長因子-1，糖尿病、動脈粥樣硬化、甲狀腺疾病發生率增高，絕經期女性骨質疏松癥狀明顯。垂體分泌的抗利尿激素（ADH）分泌減少、導致腎小管的重吸收減少和細胞內外水分的重新分配，繼而出現多尿，特別是夜間尿量增多等現象；鈉潴留能力降低、口渴感覺下降，易出現脫水、高鈉血癥及低鈉血癥的情況。

（六）運動系統

從40歲開始，人的肌肉組織以每年1%～1.5%速度遞減，至80歲時喪失約50%的肌肉組織。骨質疏松、骨密度降低，容易發生骨折。關節僵直，肌肉萎縮，易發生跌倒。因骨細胞與其他組織細胞的老化，骨的修復與再生能力減退，容易導致骨折后愈合時間延長或不愈合的比例增加。由于老年人臥床不起或限制在輪椅上等，使活動更加減少，進一步導致肌肉的老化，形成惡性循環。

（七）中樞神經系統

中樞神經、外周神經及自主神經均呈退行性病變。神經細胞減少，腦組織萎縮，神經突觸及遞質減少導致反射遲鈍，記憶力、判斷力下降，動作協調能力下降，容易發生跌倒。

（八）血液系統

血紅蛋白、紅細胞減少，貧血表現；白細胞減少，抵抗力下降。總血容量減少，對出血、失液耐受力低。

（九）免疫系統

免疫系統的功能隨年齡增長逐漸下降，自身免疫穩定性削弱或失調。隨之而來的是感染以及免疫綜合性疾病的發病率增加，加速了人體衰老的進程。

（十）感覺器官

1．皮膚

皮膚干燥、菲薄，皮脂腺及汗腺分泌減少使得老年人經常感到皮膚干燥而容易引起瘙癢，尤其在冬季更嚴重。對冷、熱、痛、觸覺等反應遲鈍，長期臥床者易出現壓力性損傷。

2．視力下降

表現為適應性調節能力下降、低對比視力下降、暗適應困難、色覺下降、注視野縮小、閱讀能力下降。

3．聽力下降

多表現為高頻聽力受損。

4．嗅覺和味覺

嗅覺和味覺減退，表現為咸味覺，口味變重。

二、老年患者的特點

老年患者與成人患者不同，有以下特點：

（一）老年疾病的特點

1．起病隱匿

病理變化與生理性老化難以區分，早期診斷困難，往往延誤診斷。

2．同時罹患多種疾病

老年人的共病發生率高使醫療決策變得復雜而困難，傳統的專病診療不適用于老年人，而反復就診于多個專科，發生不良事件的風險也顯著增加，增加老年患者失能率和死亡率。

3．癥狀、體征不典型

病情重、癥狀輕，容易誤診、漏診。臨床表現不典型，甚至不表現出臨床癥狀，如衰弱高齡老人肺部感染時，并不表現為發熱、咳痰，而是出現納差和譫妄。

4．易出現意識障礙

有些老年人常以意識障礙為首發癥狀，如腦卒中等。

5．易出現并發癥和后遺癥

老年人易出現并發癥，如水、電解質和酸堿平衡紊亂，運動障礙，壓力性損傷等。因器官老化、功能低下、患多種慢性病，易出現多器官功能衰竭。

6．病程長、康復慢。

（二）老年人護理的特點

1．病史采集困難

因聽力減弱，記憶和感覺功能減退，語言表達不清，理解能力和思維能力遲緩，采集反應真實情況的病史有困難。通過照顧者提供的現病史不確切或不夠全面，影響早期的疾病診斷。

2．依從性較差

對服藥等醫囑執行不完整。

3．合并多種老年綜合征，用藥種類多

因多病共存，常需服用多種藥物，同時自行服用中藥、中成藥。

4．藥物療效反應不一

老年人個體差異大，對藥物反應不同，用藥劑量存在差異。

5．藥物不良反應多

老年人肝腎功能減退，藥物代謝緩慢，半衰期延長，容易導致藥物蓄積，致使藥物不良反應明顯增多。

（三）老年綜合征

老年綜合征（geriatric syndrome）是指發生在老年期，由多種因素造成的一組癥候群，是軀體疾病、心理、社會及環境等多種因素累加的結果，即“多因一果”。常見的老年綜合征表現有跌倒、癡呆、吞咽障礙、尿失禁、便秘、疼痛、譫妄、抑郁等。老年綜合征會造成一系列嚴重的后果，如跌倒引起的髖骨骨折，死亡率高，致殘率高。老年綜合征嚴重影響老年人的身心健康和生活質量，需要多個專科密切合作，聯合制定診療方案。

（四）失能

失能（disability）是指一個人在日常生活中基本活動能力或生活能力的喪失或受限。衰老、慢病、老年綜合征和醫源性問題均可導致老年人部分失能或失能，最終喪失獨立生活的能力。步態異常、跌倒、視力障礙、聽力障礙、抑郁、疼痛、癡呆和睡眠障礙對功能的影響最突出，衰弱癥被認為是失能前的窗口期，需要引起高度重視。

國家衛生健康委數據顯示，2019年，我國失能老年人超過4 000萬，部分失能和失能老人具有長期照護需求，主要包括日常生活照料、基礎醫療護理、專科醫療護理、健康指導等，需引起高度重視。

三、老年患者照護要點

老年患者不同與年輕患者，由于具有以上特點，他們的照護需求也是獨特而復雜的。在照護老年患者時，應對患者做全面而細致的評估，達到“全人”個體化治療，采用多學科護理團隊模式，滿足患者各個方面照顧的需求，加強個體自我照顧能力，使老年人保持尊嚴和舒適，提高生活質量。

1．細致觀察病情，做出完整的護理診斷

嚴密監測患者的意識、生命體征等，老年人患病缺乏典型癥狀和體征，應仔細觀察癥狀、體征等微小變化，及時發現和處理。

2．加強基礎護理

營造適宜的病室環境，防止患者受涼感冒。護理工作應盡量保證病房的安靜，利于患者休息和睡眠，做好病室的消毒和清潔工作。

3．注重心理護理

老年人更容易產生焦慮、恐懼、失眠等現象，甚至產生厭世情緒，在護理工作中要做好對患者的解釋和疏導，耐心傾聽。

4．監測用藥

對患者所用藥的藥理作用、常用劑量、不良反應和注意事項要熟悉，對不良反應要做到早發現、早處理。

5．重視飲食護理

根據病情進食。

6．健康指導

向老年人科普疾病預防和治療知識，做好老年疾病保健，定期檢查。根據自身情況選擇適合自己的運動，積極參加社會活動。

四、在醫療決策中的注意事項

（一）老年患者的文化背景、宗教信仰、價值觀和世界觀

在醫療決策中，這些因素會影響患者的選擇和意愿，也增加了醫患、護患溝通難度。

（二）患者是否具有決定能力

首先評估患者是否具有決定能力，尊重患者自主權。溝通時采取多種方式，面談時把患者無法理解和決定的內容用書面形式表達。

（三）知情同意書

在患者病情惡化前，對于一些病情不樂觀的患者，住院前就要了解其有無立生前預囑（living will），然后就搶救和特殊治療與患方簽署知情同意書。倫理學上以患者本人的意愿優先，但在我國通常由家屬代替老人做出醫療決定，這有可能會違背老人的意愿，需要與家屬溝通，告知患者應有的權益。

（四）家庭支持、社會支持、保險政策

我國空巢老人多，各地區發展不平衡、保險類別多、差異大等特點都為方案的制定與執行增加了難度。社會工作者和個案管理員在治療老年患者的同時，需要關注患者家屬、照顧者，或者是社區能夠給予的幫助。

（五）患方教育

在社區，慢病的管控以家庭為單位，相互監督更為重要。要教育老年人不是所有的身體問題都需要干預。在每次就醫時要隨時攜帶用藥記錄單，尤其對于多重用藥的老年人，每次入院都應根據病情調整用藥方案，定期核查。對于進入緩和醫療階段的患者，應減少用藥。

（黃巧、許智紅）