第三節(jié)　臨床表現(xiàn)、診斷與分型

一、臨床癥狀

根據(jù)我國《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，COVID-19以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。流行病學(xué)研究顯示患者入院時發(fā)熱占43.8%（中位數(shù)37.3℃），住院期間發(fā)熱占88.7%（中位數(shù)38.3℃），其中入院時和住院期間的高熱占3.5%和12.3%，中度發(fā)熱占18.2%和46.9%，低熱占22%和30.9%；寒戰(zhàn)約占11.5%，咳嗽占48%～82%；氣促在危重癥患者中更為常見，占70.3%。輕型患者僅表現(xiàn)為低熱及輕度乏力，無肺炎表現(xiàn)。

值得注意的是，部分重癥和危重癥患者病程中可無高熱，而表現(xiàn)為中低度發(fā)熱，甚至無明顯發(fā)熱。腹瀉占3.8%～8%，心悸占7.3%、乏力和全身不適占32.1%，咯血占5.1%，意識障礙約占9%，頭痛占8%～9.5%。另外少見的癥狀有胸痛（2%）、惡心和嘔吐（1%～5%）。

約90%的患者同時具有多種癥狀，其中同時具有發(fā)熱、咳嗽、氣短的患者占15%。約23.7%的患者有至少一種癥狀（如高血壓和慢性阻塞性肺疾病）。

對于兒童和新生兒病例，部分患者臨床表現(xiàn)不典型，可表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或者僅表現(xiàn)為精神差或呼吸急促。

重癥患者多于一周之內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒、出凝血功能障礙、多器官功能衰竭等。約1/3的患者會出現(xiàn)上述并發(fā)癥，其中急性呼吸窘迫綜合征約17%，急性呼吸損傷約8%，膿毒癥休克約4%，急性腎損傷約3%，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎約1%。從發(fā)病到出現(xiàn)呼吸困難或者明顯的癥狀進(jìn)展的中位天數(shù)為8天［IQR 5.0～13.0］。

二、輔助檢查

根據(jù)我國《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，COVID-19患者早期胸部影像學(xué)呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶為最明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。部分老年COVID-19患者初始CT影像表現(xiàn)可不典型。17.9%非重癥患者和2.9%重癥患者入院時未出現(xiàn)影像學(xué)或CT異常。一項根據(jù)1 014例新冠肺炎患者的研究顯示，60%～93%的患者在初次核酸反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）檢測陽性之前（或同時）的肺CT呈陽性。42%的患者在RT-PCR轉(zhuǎn)陰之前的胸部CT結(jié)果出現(xiàn)改善。以RT-PCR為標(biāo)準(zhǔn)，胸部CT診斷敏感性高至97%，但特異度低至25%，約登指數(shù)為0.22。新冠肺炎患者中除出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸窘迫之外，在出現(xiàn)首發(fā)癥狀10天左右CT顯示肺部受累最嚴(yán)重，約2周后患者臨床癥狀及與之對應(yīng)的影像學(xué)結(jié)果出現(xiàn)改善，包括浸潤影逐漸消退、病灶及受累肺葉的減少。

三、實驗室檢查

根據(jù)我國《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，COVID-19患者發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，可見淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。重型、危重型患者常有炎癥因子升高。

一項針對548例新冠肺炎患者血液、免疫學(xué)及感染相關(guān)指標(biāo)動態(tài)變化的隊列研究顯示，除此前已報道的嗜中性粒細(xì)胞增多癥、淋巴細(xì)胞減少癥、白介素6增高、C反應(yīng)蛋白增高、降鈣素原增高、D-二聚體增高等不良預(yù)后指標(biāo)之外，嗜酸性粒細(xì)胞減少癥、淀粉樣蛋白A增高、鐵蛋白增高、CD3⁺、CD4⁺和CD8⁺T細(xì)胞的下降亦與新冠肺炎患者的疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

不同結(jié)局的患者血液、免疫學(xué)與感染相關(guān)指標(biāo)呈現(xiàn)不同動態(tài)變化：死亡組嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板計數(shù)自住院起即持續(xù)低下或逐步下降，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、NLR、IL-6、PCT、D-二聚體、SSA、CRP和鐵蛋白等指標(biāo)維持在高水平或者顯示出上升趨勢；而生存組嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板計數(shù)呈現(xiàn)逐步上升，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、NLR、IL-6、PCT、D-二聚體、SSA、CRP和鐵蛋白等指標(biāo)維持在低水平或者下降趨勢。

四、診斷與鑒別診斷

本節(jié)參考國家衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，根據(jù)當(dāng)前國內(nèi)疫情已逐漸變?yōu)榫惩廨斎胄蜑橹鳎疚乃鲆邊^(qū)可根據(jù)國際流行情況作修改，第七版指南之流行病學(xué)史僅供參考，新型冠狀病毒肺炎的診斷包括疑似病例診斷和確診病例的診斷。

（一）疑似病例結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析

1．流行病學(xué)史

根據(jù)當(dāng)前國內(nèi)疫情已逐漸變?yōu)榫惩廨斎胄蜑橹鳎疚乃鲋懈呶５貐^(qū)，可根據(jù)各地區(qū)地方政府衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合判斷來確定，例如境外、湖北或其他高中風(fēng)險地區(qū)可根據(jù)國際流行情況作修改。下面參考第七版指南之流行病學(xué)史（1）、（3），僅供參考。

（1）發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史。

（2）發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史。

（3）發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。

（4）聚集性發(fā)病［2周內(nèi)小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀的病例］。

2．臨床表現(xiàn)

（1）發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀。

（2）具有新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征：早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。

（3）發(fā)病早期外周血白細(xì)胞正常或降低，淋巴細(xì)胞計數(shù)正常或減少。

有流行病學(xué)史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中的任意2條。無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條。

（二）確診病例

疑似病例同時具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者：

1．實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性。

2．病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

3．血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高。

（三）鑒別診斷

1．新型冠狀病毒感染輕型表現(xiàn)需要與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。

2．新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別，尤其是對疑似病例要盡可能采取包括抗原檢測和多重PCR核酸檢測等方法，對常見呼吸道病原體進(jìn)行檢測。

3．新冠肺炎與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。

五、分型

本節(jié)參考國家衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》相關(guān)內(nèi)容。目前新型冠狀病毒肺炎臨床上分為輕型、普通型、重型、危重型四型。

（一）輕型

確診新型冠狀病毒感染，臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。

（二）普通型

確診新型冠狀病毒感染，具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。

（三）重型：針對成人和兒童標(biāo)準(zhǔn)不同

成人符合下列任何一條：

1．出現(xiàn)呼吸急促，呼吸頻率≥30次/min。

2．靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%。

3．動脈血氧分壓（PaO₂）／吸入氧濃度（FiO₂）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）。對于高海拔地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對氧合指數(shù)PaO₂/FiO₂進(jìn)行校正：PaO₂/FiO₂×［大氣壓（mmHg）/760］。

4．胸部影像學(xué)顯示24～48h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%者，按重型管理。

兒童符合下列任何一條：

1．出現(xiàn)氣促（＜2個月齡，呼吸頻率≥60次/min，2～12個月齡，呼吸頻率≥50次/min；1～5歲，呼吸頻率≥40次/min；＞5歲，呼吸頻率≥30次/min），除外發(fā)熱和哭鬧的影響。

2．靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤92%。

3．輔助呼吸（呻吟、鼻翼翕動、三凹征），發(fā)紺，間歇性呼吸暫停。

4．出現(xiàn)嗜睡、驚厥。

5．拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。

（四）危重型

確診新型冠狀病毒感染，符合以下情況之一者：

1．出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣。

2．出現(xiàn)休克。

3．合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

第七版診療方案增加了重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)。

成人：

1．外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性下降。

2．外周血炎癥因子如IL-6、C反應(yīng)蛋白進(jìn)行性上升。

3．乳酸進(jìn)行性升高。

4．肺內(nèi)病變在短期內(nèi)迅速進(jìn)展。

兒童：

1．呼吸頻率增快。

2．精神反應(yīng)差、嗜睡。

3．乳酸進(jìn)行性升高。

4．影像學(xué)顯示雙側(cè)或者多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進(jìn)展。

5．3個月齡以下的嬰兒或有基礎(chǔ)疾病（先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等），有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）。

（楚歆、王和）