第二節 狼瘡性腎炎的病理表現及病理-臨床聯系
制訂LN的治療方案需以腎活檢病理表現作基礎。因此，在治療前應進行腎穿刺病理檢查。盡管腎活檢仍可能存在一定局限性，譬如有時取材不夠造成診斷偏倚，但是它仍是非常有用的檢查手段：①腎活檢能對LN進行正確診斷和病理分型。②可對LN腎組織的活動性和慢性化程度進行半定量評分，預測腎臟病變的可逆性。③通過重復腎活檢，能動態地準確了解LN的轉歸（緩解、轉型及慢性化）。上面這一切對于指導LN的治療都非常重要。
一、狼瘡性腎炎的病理表現
（一）免疫病理檢查
LN是一種自身免疫性疾病，患者體內有多種自身抗原-抗體形成的免疫復合物，所以其成分及沉積部位也多樣化。免疫熒光或免疫組化檢查顯示，絕大多數LN患者的腎組織均有IgG、IgA、IgM、C3、C1q和纖維蛋白相關抗原（FRA）沉積，被稱為“滿堂亮”（full-house）現象。免疫沉積物除能沉積于腎小球系膜區和毛細血管壁外，也可同時沉積于腎小管基底膜和小動脈壁。
（二）光學顯微鏡檢查 1.腎小球基本病變 （1）細胞增生及浸潤：
活動性LN都有不同程度的腎小球固有細胞增生及循環炎癥細胞（淋巴細胞、單核細胞及中性粒細胞等）浸潤。腎小球固有細胞增生以系膜細胞最常見，輕者呈節段性增生，重時呈球性增生，并且伴系膜基質增多。LN明顯活動時，內皮細胞也常伴隨系膜細胞增生。足細胞增生有時也可見。
（2）新月體形成：
早期為細胞新月體，見于LN高度活動時，細胞新月體主要由壁層上皮細胞及單核巨噬細胞構成，足細胞也能參與。若不及時治療，則將迅速進展成細胞纖維新月體及纖維新月體，變成不可逆性病變。
（3）纖維素樣壞死：
常見于LN明顯活動時，壞死常累及腎小球毛細血管袢的某個節段，該處毛細血管正常結構消失，并有纖維蛋白沉積。
（4）毛細血管內透明血栓：
透明血栓充填于毛細血管腔中，HE染色呈紅色均質結構。常見于活動性LN，多與纖維素樣壞死并存；也常見于SLE伴抗磷脂抗體陽性患者。
（5）核碎裂及蘇木素小體：
可能與抗核抗體作用相關，見于LN活動時。
（6）嗜復紅蛋白沉積：
腎小球中多部位出現嗜復紅蛋白沉積是LN的常見病變。內皮下大塊嗜復紅蛋白沉積被為白金耳樣沉積物，也是LN活動的標志。
（7）腎小球硬化：
是LN的慢性化病變，可表現為節段性硬化或球性硬化，并常伴球囊粘連。
2.腎小管及間質基本病變
LN常見腎間質炎性細胞（淋巴細胞、單核-巨噬細胞及中性粒細胞等）浸潤及腎小管上皮細胞變性，慢性化時出現不同程度的腎間質纖維化腎小管萎縮。這可能由腎小球病變繼發，但是也可能由免疫反應直接導致，后者的腎小管間質病變嚴重程度與腎小球病變不平行，常相對較重。
3.血管病變
活動性狼瘡可出現血管炎病變，表現為免疫復合物于血管壁沉積，管壁出現纖維素樣壞死，并可伴管腔透明血栓。
（三）電子顯微鏡表現
電鏡下可見腎小球內多部位電子致密物沉積，包括內皮下的大塊高密度電子致密物（與光鏡下白金耳樣沉積物一致）。有時還能見到如下特殊結構，對LN診斷也有一定參考價值：①蘇木素小體（hematoxylin bodies）：細胞器完好，細胞核染色質濃縮和邊集，核膜完整，與凋亡細胞相似；②電子致密物中的指紋狀結構（fingerprint configuration）：為含有磷脂成分的結晶產物；③管泡狀小體（tubulovesicular bodies）：為一種直徑20nm的中空的微管狀結構，常見于內皮細胞胞漿內，也可見于腎間質的小血管內皮細胞內，屬于一種變性的糖蛋白，可能為細胞內質網對病毒性感染的一種反應；④病毒樣顆粒：是LN常見的現象。
（四）LN的活動性和非活動性病變
LN的腎組織病理檢查，除明確病理診斷及病理分型外，還必須注意腎臟病變有無活動，以指導臨床治療及判斷疾病預后。LN的活動性與非活動性病變已列入表3-1-1。
二、狼瘡性腎炎病理分型的演變
LN的病理分型有一個不斷完善的演變過程，歷史上重要的病理分型標準包括：1974年世界衛生組織（WHO）制訂的標準，1982年WHO及兒童腎臟病國際研究組織（International Study of Kidney Disease in children，ISKD）制定的標準，1995年WHO制訂的標準，及2003年國際腎臟病學會（ISN）與腎臟病理學會（RPS）制定的標準。現將2003年ISN/ RPS標準與應用較廣的1982年WHO/ISKD標準的病理分型作一對比（表3-1-2），這兩種標準都主要依據LN的腎小球病變來作分型，不過ISN/RPS標準強烈推薦病理報告要描述腎小管間質病變及腎血管病變。
表3-1-1 狼瘡性腎炎的活動性和非活動性病變
表3-1-2 1982年WHO/ISKD標準與2003年ISN/RPS標準的對比
續表
注：LN.狼瘡性腎炎
2003年ISN/RPS分型更強調了臨床和病理的緊密聯系，它具有如下特點：①免疫病理、光鏡和電鏡檢查均正常的腎活檢標本，不再診斷LN。②Ⅲ型和Ⅳ型LN都強調要區分活動性病變（A）及非活動性（C），Ⅳ型LN還強調要區分節段性病變（S）及球性病變（G）。③明確指出Ⅴ型LN可與Ⅲ型或Ⅳ型重疊，此時應診斷為Ⅴ+Ⅲ型或Ⅴ+Ⅳ型。④Ⅵ型LN的球性硬化腎小球比例必須超過90%。
另外，2003年ISN/RPS分型還明確界定了LN的活動性病變和慢性病變。
三、狼瘡性腎炎病理類型的轉換
不但不同病理類型的LN可以互相重疊，如Ⅴ+Ⅲ型或Ⅴ+Ⅳ型，而且不同類型的LN還可能隨疾病活動和治療緩解而互相轉換，例如病變較輕的Ⅱ型，可因疾病活動而轉化成病情嚴重的Ⅳ型；而Ⅳ型彌漫增生型LN，經過治療隨病情緩解又能轉換成Ⅱ型或Ⅴ型。LN的慢性化過程可由多次反復發作的急性病變累積而成。所以，LN在病情變化時（活動或緩解），若必要則應進行重復腎活檢，以準確掌握腎臟病變變化，制定相應治療措施。
四、狼瘡性腎炎的病理-臨床聯系
LN的病理分型與臨床表現之間存在一定的聯系。Ⅰ型LN常無腎損害臨床表現。Ⅱ型LN腎損害表現輕，常僅出現少至中量蛋白尿。Ⅲ型LN患者除呈現蛋白尿及血尿（腎小球源血尿）外，約30%患者有腎病綜合征，15%～25%患者腎小球濾過率下降，并可出現高血壓。Ⅳ型LN常出現于SLE高度活動的患者，臨床上除呈現腎炎綜合征表現（血尿、蛋白尿、水腫及高血壓）外，還經常伴隨出現腎病綜合征，且腎功能常急劇壞轉。Ⅳ型LN是腎損害最嚴重的類型，但是如能及時治療，將SLE活動控制，受損的腎功能也常能顯著好轉或完全恢復。Ⅴ型LN常呈現大量蛋白尿及腎病綜合征，血尿不顯著，血壓及腎功能也經常正常。另外，此型LN與特發性膜性腎病相似，容易發生血栓栓塞并發癥。Ⅵ型LN患者已進入終末腎衰竭，此型并不多見，只有長期存活的LN患者才可能逐漸進入此期。