第一節 糖尿病腎臟病的臨床病理表現、診斷與鑒別診斷
一、DKD的臨床表現及早期篩查
作為糖尿病最主要的微血管并發癥之一,糖尿病腎損害早期出現腎小球高濾過,實驗室檢查腎小球濾過率(GFR)增高,而后逐漸出現微量白蛋白尿、蛋白尿及進行性腎功能減退。2013年美國糖尿病學會(ADA)制定的“糖尿病診療標準”要求,對糖尿病患者需早期實施尿白蛋白排泄和估算腎小球濾過率(eGFR)篩查,以早期發現糖尿病腎損害,及時進行干預。
(一)尿白蛋白排泄
30~299mg/d范圍的持續性白蛋白尿(既往稱為microalbuminuria,即微量白蛋白尿)已被認為是1型糖尿病患者出現DKD的早期表現及2型糖尿病患者腎臟病變進展的標志,同時,它也是糖尿病患者心血管疾病風險增高的標志。患者從微量白蛋白尿進展到更顯著水平(≥300mg/d,既往稱為macroalbuminuria,即顯著白蛋白尿),則意味著DKD可能進展到終末期腎病(ESRD)。因此,2013年ADA的“糖尿病診療標準”推薦,病程超過5年的1型糖尿病患者或新診斷的2型糖尿病患者均應每年進行1次尿白蛋白排泄率的篩查(證據等級B)。
白蛋白尿的檢測有3種方法:①留取任何時間點的尿液(最好留清晨首次尿),測定白蛋白和肌酐比值(ACR)。②留取24小時尿液,測定白蛋白濃度,計算全天尿白蛋白排泄量。③留取過夜8小時尿液,測定白蛋白濃度,計算8小時尿白蛋白排泄量。2013年ADA制定的“糖尿病診療標準”推薦用ACR作為測定尿白蛋白排泄的檢查法,并劃定其正常值為<30μg/mg,≥30μg/mg為尿白蛋白排泄增加。
(二)估算腎小球濾過率
2013年ADA的“糖尿病診療標準”推薦,所有糖尿病患者無論其尿白蛋白排泄水平是否正常,每年均應檢驗一次血清肌酐水平,以估計eGFR(證據等級E)。由于腎臟病的并發癥與腎功能水平密切相關,因此從eGFR<60ml/(min?1. 73m 2)起,即應篩查和處理慢性腎臟疾病的并發癥(證據等級E)。
二、DKD的病理表現
(一)DKD的病理改變
DKD的主要病理表現為腎小球基底膜彌漫性增厚,腎小球系膜基質增寬及Kimmelstiel-Wilson結節形成,并可見滲出性病變(腎小囊滴和纖維素帽)及腎小球毛細血管瘤,而且腎小球入、出球小動脈常發生玻璃樣變。這些組織學病變有助于DKD與其他類型腎小球疾病相鑒別。另外,隨病變進展腎間質可出現不同程度的炎細胞浸潤和纖維化,以及腎小管顆粒空泡變性和萎縮。
1.系膜Kimmelstiel-Wilson結節
DKD進展到第Ⅲ級病變時(詳見后敘),即可能出現Kimmelstiel-Wilson結節,病變腎小球系膜基質高度增多,形成同心圓狀排列的結節狀硬化。在糖尿病患者中,Kimmelstiel-Wilson結節的出現與糖尿病病程長和不良預后相關,故其被認為是DKD從早、中期轉化為更嚴重階段的一個標志。
2.滲出性病變
滲出性病變包括腎小囊滴(出現在腎小球囊基底膜與壁層上皮之間)及纖維素帽(出現在腎小球毛細血管壁基底膜與內皮之間),內含血漿蛋白成分。滲出性病變常出現于DKD進展期。盡管它們并非DKD所特有,但在其他疾病時很少見。
3.腎小球毛細血管瘤
毛細血管瘤樣擴張雖然也非DKD特異病變,但是也主要見于糖尿病腎損害時。
(二)DKD的病理分級
DKD不同于其他腎臟疾病,既往缺少一個統一的國際病理分級標準。直至2010年,由腎臟病理學會發起、多國腎臟病理學家共同完成的“糖尿病腎病病理分級”標準公布,才填補了這一空缺。此標準對1型和2型糖尿病繼發的DKD都適用,它分成腎小球病變(表2-1-1)及腎小管間質和血管病變(表2-1-2)兩部分講述。
表2-1-1 糖尿病腎病腎小球病變的病理分級

表2-1-2 糖尿病腎病腎小管間質及血管病變

注:IFAT:間質纖維化與腎小管萎縮
三、DKD的診斷及鑒別診斷
(一)診斷
由于1型糖尿病的DKD自然史比較清晰,丹麥學者Mogensen 1987年將其分為如下5期,Ⅰ期:腎小球高濾過期(僅表現為GFR增高);Ⅱ期:正常白蛋白尿期(平時尿白蛋白排泄率正常,應激時出現微量白蛋白尿);Ⅲ期:早期糖尿病腎病期(出現持續性微量白蛋白尿);Ⅳ期:臨床糖尿病腎病期(出現蛋白尿,并在數年內進展至大量蛋白尿及腎病綜合征);Ⅴ期:腎衰竭期(進入腎衰竭)。
對于2型糖尿病所致DKD,Mogensen的分期標準僅能做參照,而且疾病進展速度也不一樣。1型糖尿病的腎損害約5年進展一期,而2型糖尿病腎損害卻3~4年進展一期,這是因為后者常發生在中老年已出現退行性變的腎臟基礎上,而且除高血糖外,還常有代謝綜合征的其他因素如高血壓、高血脂及高尿酸等共同作用損害腎臟,所以疾病進展相對較快。由于2型糖尿病起病較隱襲,許多患者并不知道自己糖尿病的準確起病時間,這在估計患者的病程上必須注意。
如患者糖尿病病程短、無糖尿病眼底病變、短期內GFR迅速下降、短期內尿蛋白急劇增多或(和)尿中紅細胞增多時,應高度懷疑糖尿病合并其他腎臟疾病。如果患者無禁忌證,則應進行腎穿刺病理檢查。國外研究資料顯示,糖尿病患者做腎穿刺病理檢查能發現12%~39%患者并非DKD。
(二)鑒別診斷
光學顯微鏡檢查腎小球系膜呈結節性硬化改變在DKD中常見,這需要與輕鏈沉積病、膜增生性腎炎、淀粉樣變腎病等可能具有系膜結節改變的疾病相鑒別,表2-1-3為臨床-病理表現的鑒別要點。
表2-1-3具有腎小球系膜結節樣改變的腎臟病鑒別要點

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