新生兒的身心健康

剛出生不久的嬰兒是十分脆弱的。數十年來，研究者一直致力于開發可幫助新手父母、醫生和護士進行積極、及時的健康護理的評估手段。有的評估手段可幫助人們判斷嬰兒是否需要立刻接受醫學干預，另外的評估則有助判斷嬰兒所需的個性化照料方式。

新生兒狀況的評估

阿普加分數

弗吉尼亞·阿普加（Virginia Apgar,1953）博士開發了一套用于評估新生兒適應分娩后壓力和獨立呼吸能力的流程。阿普加分數（Apgar score）是對新生兒在出生1分鐘、5分鐘或15分鐘后觀察獲得的。它從外表或行為表現的五個方面進行評估：外表（appearance，皮膚顏色）、脈搏（pulse，心率）、應激（grimace，對輕微疼痛的反應）、肌張力（activity，運動反應性和肌張力）以及呼吸（respiration，呼吸狀況）。這五個類別的首字母正好拼寫為APGAR，這樣有助于我們更好地記憶。每個類別的評分從0到2，如下是其中一個類別的評分選擇：

阿普加分數　在外體、脈搏、應激、活動和呼吸五個方面記錄新生兒狀況的分數。

A=Activity（運動反應性和肌張力）

0：無力的（limp）

1：一些四肢反射活動（some flexing of limbs）

2：主動動作（active motion）

如你可見，一個無力、肌張力低的嬰兒會在該項上得0分，一個四肢存在反射性活動的嬰兒得1分，而一個能夠自主運動的嬰兒得2分。大體上，5項總分在7分或以上表明新生兒處在良好的狀態。如果分數為5～7分，則新生兒通常需要接受某些專門的護理。4分及以下意味著新生兒需要立刻接受醫學照料，因為這一分數意味著嬰兒的狀況十分危險。

美國兒科學會（2005）在其母乳喂養的官方聲明中建議醫學健康專家在進行阿普加測驗時，讓寶寶和媽媽在一起。協會強調“健康的嬰兒在出生后應該安置在母親身邊，并且與母親保持肌膚的直接接觸，直到第一次哺乳完成。擦干嬰兒，進行阿普加分數的評估，進行初次的身體評估等一系列的活動都應當在嬰兒與母親在一起的狀況下進行。母親對嬰兒來說是最優的保暖資源。給嬰兒進行稱重、測量、洗澡、免疫注射、眼病預防等操作應當放在第一次哺乳之后”（p.498）。

布雷澤爾頓新生兒行為評定量表

另一項用于檢查新生兒行為的評估程序是由兒科醫生貝里·布雷澤爾頓（Berry Brazelton）在1973年發明的。布雷澤爾頓新生兒行為評定量表（Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale）能評估新生兒擁有的26項行為項目和16種反射。操作這項評估技術是需要訓練的，因為它嘗試引導嬰兒做出最高水平的表現，并被大量使用在研究環境中以及早產兒和危急嬰兒身上。布雷澤爾頓新生兒行為評定量表幫助父母了解嬰兒的能力水平，例如，嬰兒將頭轉向父母聲音的方向或者盯著一個紅色的球看。在4周之后，體驗過布雷澤爾頓評估技術的父母對他們的寶寶更了解，在處理寶寶的問題上更自信，而且比起那些沒有經歷過布雷澤爾頓評估技術的父母更能在與寶寶從互動中獲得滿足（Myers,1982）。此外，那些有布雷澤爾頓新生兒行為評定量表測試經歷的父親，比起沒有這一經歷的父親能夠更活躍地參與到和嬰兒的互動中。

布雷澤爾頓新生兒行為評估量表　對新生兒16種應激、反饋、水平變化和自我鎮靜能力的評估。

布雷澤爾頓新生兒行為評定量表也能協助評定那些在控制和調節自己各種行為、從進入深度睡眠到哭泣上存在困難的嬰兒。生病、早熟或是神經系統發育不成熟的嬰兒會經常哭泣，缺乏自我平息的能力，并拒絕他人的懷抱。這些行為可能會讓新生兒父母感到失望和沮喪。父母需要接受持續的專業幫助以應對嬰兒的這些表現。

專家和研究者利用布雷澤爾頓新生兒行為評定量表研究種族和文化的影響（Shin,Bozzette,Kenner, & Kim,2004）、產前有害物質接觸的影響（Higley & Morin,2004;Stewart,Reihman,Lonky,Darvill, & Pagano,2000）以及作為出生體重偏低或早熟嬰兒后期發育障礙的預測（Ohgi et al.,2003）。嬰兒極端的反應缺失可能表示存在大腦損傷或者其他的神經問題，在評估中的得分過低也暗示著更多的健康或者學習問題。

新生兒行為觀察

這些年來，布雷澤爾頓新生兒行為評定量表一直在發展進步。由布雷澤爾頓協會（Brazelton Institute）提供的最新工具是新生兒行為觀察（Newborn Behavioral Observation，NBO）系統。該系統是一套由臨床專家和父母共同使用的結構性的觀察方式，用于評估新生兒行為系統的豐富性。新生兒行為觀察系統在臨床上重點關注新生兒的個體特征，重視那些讓嬰兒與眾不同的行為。換句話說，新生兒行為觀察系統為嬰兒提供了一種聲音和信號。它讓嬰兒擁有了一個機會來告訴看護者他是誰，有什么樣的喜好和弱點，以及在什么方面需要父母的幫助（Brazelton Institute,2007）。

苯丙酮尿癥

新生兒都會進行常規的苯丙酮尿癥（phenylketonuria，PKU）檢測，它是新陳代謝的先天性異常，在這種情況下，血液中苯基丙氨酸酶的水平是異常的。這項測驗在新生兒獲得足夠的食物或者哺乳后，即能精確探測苯丙酮尿指數的時候，在足跟處采集其血液樣本進行分析。如果不進行治療，苯丙酮尿癥會導致精神錯亂或者其他異常。這一疾病若在出生后的前三周之內檢出，并及時通過控制飲食的方式進行治療，嬰兒后續的發展將不會受到那么嚴重的影響。還有其他的檢測可用于篩選可能存在的遺傳疾病和異常情況，例如鐮刀形紅細胞貧血或者甲狀腺疾病。美國兒科學會建議，疑似感染艾滋病的孕婦所生下的新生兒應該進行人體免疫缺陷病毒檢測。這是一項重要的預防措施，因為艾滋病可能在懷孕、生產和分娩的時候傳播給胎兒，母乳也可能傳播艾滋病毒。

杰瑞米在第一、二次的阿普加測驗中都得到了9分。因此，第三次評估就沒有必要進行了。安吉拉分別得到了3分、4分和5分，她需要立即接受醫療護理，因為她無法自主呼吸以攝入氧氣。瓊斯醫生，安吉拉的新生兒專家，將在當天晚些時候回到看護室并確定安吉拉的情況是否穩定下來。下午，他閱讀了她的各項得分記錄并給她做了檢查。幾天之后，瓊斯醫生和幾位新生兒工作人員決定對其進行布雷澤爾頓新生兒行為評估量表測試，因為他們發現安吉拉在煩躁的情緒下時似乎很難自我平息下來。瓊斯醫生認為自己可能需要為謝麗爾提供幾種技巧，以幫助安吉拉形成更穩定的作息循環，并利用毯子或毛絨玩具自我安撫。他將和謝麗爾討論如何有效地在頭幾周照顧一個易煩躁的寶寶，以及應對頻繁哺乳的需要。謝麗爾可能還需要來自詹姆斯、其他家庭成員或者教育或醫療家訪項目更多的幫助。

住院觀察

最近幾年，孕婦在正常生產之后的住院時間明顯縮短了，從20世紀50年代的8～10天變成如今的不到48小時。在20世紀90年代的時候，保險公司拒絕為在順產情況下留院超過24小時的案例進行賠付。許多待產的女性不得不待在醫院停車場的私家車里咬牙忍耐，直到生產的最后時刻再入院生產，這樣才能在保險賠付的規定的時間內完成分娩。住院時間缺乏等關乎母嬰權益的問題引起了醫生、保險公司、相關護理機構以及他們家庭的關注和爭論。1996年，美國國會簽署了新生兒和母親健康保護法案（Newborns'and Mothers'Health Protection Act）來確保保險機構不得將產婦及嬰兒的住院時間限定在順產情況下48小時、剖宮產情況下96小時以內，除非醫務人員和產婦一致認為更早出院是合適的決定（American Academy of Pediatrics,2010a）。

在2010年，美國兒科協會發布了一項名為《健康足月新生兒住院政策》（Hospital Stay of Healthy Term Newborns）的聲明，其中包括“應當保證母親和嬰兒有足夠的住院時間，以進行各種早期問題的檢查判斷，以及使家庭為照顧嬰兒做好充足的準備”（AAP,2010）。這項聲明提到，很多問題（例如心肺問題）在出生12小時之后就會明顯表現出來：“然而還有一些問題不會立刻凸顯，因此需要專業且有經驗的健康護理專家進行一段時間的觀察。應充分致力于使母親和孩子都順利渡過分娩的難關。”（APA,2010）美國心理學會的政策聲明包括：

“健康足月的寶寶能夠適應過短的住院時間（出生后少于48小時），這并不意味著每個母親和寶寶都能適應。我們應該根據每個母親和她的嬰兒的情況來決定最優的出院時間……出院時間應該是由護理嬰兒的醫生決定的，而不應該以第三方支付機構武斷的政策為標準。”（APA,2010）

一些有組織的護理項目或者醫院會提供專業或準專業的產后家訪者或助產士，尤其是幫助首次母乳喂養的母親、高危寶寶的母親以及那些需要更多支持和跟進的母親。

有特殊需求的新生兒

基因和染色體異常（如表4-2和4-3所示）可對新生兒造成程度不等的負面影響。盡管可能只對某些特定的器官或生理活動造成影響，這些異常的染色體存在于人體的每個細胞之中。這些問題可能在出生前、出生時或出生后數月之間發現。

表4-2　基因異常疾病

表4-3　染色體異常疾病

早產、過期妊娠、低出生體重和極低出生體重的新生兒

大多數足月嬰兒都是在母親最后一次月經周期40周（上下波動2周之內）之后誕生，體重在5.5～7.5磅之間。然而，懷孕時間過短（早產）和過長（過期妊娠）的嬰兒的存活性（viability）和機體功能的完整性都會在一定程度上受損。

存活性　嬰兒在宮外環境中維持生存的能力。

早產

在妊娠37周以內出生的寶寶被定義為早產兒。美國出生缺陷基金會（March of Dimes,2010）報告說，接近12%的嬰兒是在早產的情況下出生的。早產的嬰兒通常體重偏低且身體系統發育不完全，對他們適應子宮外生活環境的需要帶來困難。美國出生缺陷基金會警告：

你也許在報紙上讀到過確實有早產的寶寶仍然很健康，但是，你要知道這些嬰兒絕對是例外。嚴重早產的嬰兒有很高的概率存在大腦問題、呼吸問題、消化問題以及在出生數日之內的死亡。即便順利出生，不幸的是，他們在今后的生活中仍然會存在困難，包括發育遲緩和學習障礙等。早產的影響會貫穿嬰兒的一生。越早出生的嬰兒可能會遇到越多的問題。

導致女性早產的原因包括以下方面。

·過遲接受或未接受產前護理。

·吸煙。

·攝入酒精。

·吸毒。

·接受己烯雌酚（DES）治療。

·家庭暴力，包括身體、性和情感虐待。

·缺乏社會支持。

·緊張焦慮。

·長時間地從事長期站立的工作。

·暴露在某種環境污染中。

女性應當在產前、生產時和產后積極地尋求醫療護理，并在出現早產跡象的時候立即就醫。

晚期早產（在34～36周分娩）的嬰兒正在獲得醫療團體的關注，這些早產的嬰兒比足月嬰兒更可能存在情緒和認知障礙（Engle,Tomashek,Wallman, & the Committee on Fetus and Newborn,2007）。如前文所述，基于對早產兒影響的研究，醫療團體并不推薦在早于38周時選擇剖宮產，除非對胎兒或者其母親而言存在正當的醫學原因。

過期妊娠

在40周之后出生的嬰兒被認為是過期妊娠（postterm）。“如果懷孕時間延長，寶寶和母親的健康風險都會增加……通常采用人工引產，但是只會有一小部分過期妊娠的懷孕會出現問題。”（Cleary-Goldman et al.,2006）

小于胎齡兒和低出生體重的嬰兒

小于胎齡兒（small-for-gestational-age，SGA）都是在接近預產期的時候出生的，但由于生長緩慢或者因為父母都是小個子，胎兒的體重都在5.5磅以下。如果嬰兒因為發育緩慢或者阻滯等原因而導致出生體重過低，那他們就面臨著健康風險（March of Dimes,2008a）。當寶寶出生體重低于5.5磅，他們就被認為是出生體重偏低（low birth weight，LBW）。體重在1500克以下的寶寶為出生體重非常低（very low birth weight babies，VLBW），有極高的健康風險（March of Dimes,2008a）。導致這兩類嬰兒低體重的原因包括多胞胎（在這種環境下，胎兒極少能在子宮中發育完全）、嬰兒出生缺陷、胎兒或者母體感染、吸煙、大量飲酒、藥物濫用、不充足的飲食和不足的產前護理（March of Dimes,2008a）。

由于如今的醫療專家具備了更多的專業知識、技術和其他資源，出生體重少于2磅的嬰兒也可能在醫療手段的幫助下存活。盡管醫療科學的發展為出生體重低的嬰兒帶來了擁有健康生存的可能性，但是仍有很多這樣的嬰兒面臨著嚴重的健康和發育問題。新生兒體內協同作用的功能系統包括：呼吸系統、心血管系統、神經系統、內分泌系統、消化系統、生殖系統和免疫系統，這些功能系統需要同時保持正常運轉。與此同時，骨骼體系形成并通過骨化（ossif ication）成形，皮膚也需要充分發展成熟才能執行溫度調節的功能，減少溫度和水分的丟失以及保護身體免受感染。由脂肪構成的皮下組織（subcutaneous tissue）形成之后，皮膚的功能會更完整。大部分早產和出生體重偏低的嬰兒的這些系統是發育不全的，難以充分發揮作用。

骨化　指骨骼體系中軟骨向骨頭轉化的過程。

新生兒重癥監護

及時的護理對于早產和出生體重偏低的嬰兒是至關重要的，這些嬰兒可能會有著和足月嬰兒完全不同的經歷。很多這樣的嬰兒出生就有嚴重的疾病，需要及時的治療和干預。他們常患有肺部發育不成熟和與此相關的呼吸困難，以及吮吸、吞咽以及消化功能上的困難。嬰兒突然接觸宮外的環境，周圍的聲音、光線、觸摸和周邊活動的刺激會導致感官的過載。他們可能需要立即的，有時甚至是侵入性的醫療干預。由于需要大量的護理，這些嬰兒最初的經驗可能不是在媽媽或者爸爸的臂彎里，而是在溫暖的恒溫箱里，接受新生兒重癥監護專家搶救性的關注和照料。

為了讓嬰兒和他們的家庭獲得積極和支持性的體驗，如今大部分現代化醫院的新生兒重癥監護團隊會：

·提供持續性的醫療護理，這一護理由訓練有素的醫療人員組成的團隊進行，團隊成員之間緊密配合，協助家庭制訂個性化的護理計劃。

·針對嬰兒的作息周期、警覺水平、醫療需要和進食能力等情況，提供個性化的治療和干預安排。

·對父母們予以支持性和安撫性的指導，并安排護理人員協助父母照料新生兒，與新生兒互動（醫療人員會指導父母如何以及何時撫抱寶寶，低聲地說話或者輕柔地歌唱、握緊手指、使用安慰奶嘴、喂食、搖晃嬰兒、換尿布、感知寶寶的各種跡象，以及進行其他的照料工作，以便為嬰兒提供一個舒適和安全的家庭環境）。

·在特殊檢查和評估時需要父母在場，因為在一些特定的診斷中，他們能為嬰兒提供安撫。

·提供安靜柔和的環境，控制新生兒重癥監護室內的光線、聲音和活動。

·在嬰兒身邊提供舒適的、適合家庭成員相處的空間和設施（椅子、毛毯、飲水和個人空間），便于家庭成員與嬰兒互動，以及與醫療護理人員交流。

·在有需要的情況下為嬰兒的哥哥姐姐提供專業的咨詢和指導，以及在出院時指導和協助家庭將嬰兒從醫院轉移到家里（ALs & Gilkerson,1995,pp.3-5）。

這種類型的新生兒重癥監護被界定為發展型護理，因為它不僅關注嬰兒的醫療需要，同時也關注嬰兒和其家庭的心理健康。這樣的護理加強了嬰兒和父母之間從出生前已經開始形成的情感聯結，并強調了父母和其他家庭成員在嬰兒的健全發展中的重要性。這種適合家庭、有利發展的早期醫療護理能為脆弱的寶寶帶來短期和長期的積極影響。

袋鼠式護理是一種照料早產或足月嬰兒的方式，它讓寶寶只穿著尿布被抱在懷中，與父母之間保持肌膚的接觸。對于早產的嬰兒，在嬰兒早期每天實施2～3小時的袋鼠式護理。研究者發現袋鼠式護理有助于早產兒調節情緒、心率和呼吸（Ludington-Hoe,Hosseini, & Torowicz,2005）。袋鼠式護理增加了母乳喂養的成功率，使早產嬰兒生長和體重的增長逐漸接近正常嬰兒，同時增進了母親和嬰兒之間的情感聯結（Charpak,Ruiz-Pelaz, & Figueroa,2005;Dodd,2005;Mohrbacher & Stock,2003）。