分娩

嬰兒的出生是大自然締造的奇跡之一。盡管每天有成千上萬的寶寶誕生，但是每個新生命都為我們帶來驚喜。對家庭而言，幾乎沒有語言能完全描述那種從懷孕、分娩直至見到寶寶第一眼所帶來的感覺。更進一步地說，如果父母能夠經歷最佳的懷孕、產前計劃和健康護理，這種體驗會更加強烈。懷孕的自然和健康對分娩過程的健康和新生兒的快樂有至關重要的作用。讓我們從以分娩過程開始這一章吧。

相關理論

由羅伯特·欣德（Robert Hinde）和瓊·史蒂文森·欣德（Joan Stevenson Hinde）提出的基于關系的理論（Hinde,1992）認為，關系是“發展中實現整合的力量，給予一種行為或感受更多的意義和重要性”（Wittmer & Petersen,2012,p.47）。這一觀點指出關系在人生的方方面面所起到的關鍵影響。對于一個孩子而言，早在出生前沐浴在充滿來自母體的激素的羊水中的時候，以及出生后與家人的早期互動之中，這些關系便逐漸形成。

基于關系的理論對什么是關系進行了定義。關系指的是各種形式的互動，無論是否以言語形式進行；兒童在這些關系中形成期望，得到反饋，參與游戲，感受情感起伏，理解和探索這個世界。他們的感受可能是積極或消極的。互動的范圍可能非常廣泛或非常有限。對于嬰兒及其家庭而言，互動的質量是由成人在多大程度上能夠敏感而準確地回應嬰兒的需求和興趣所決定的。互動的模式十分重要。成人的微笑和觸摸是否旨在回應嬰兒的需求，還是缺乏規律、隨心所欲的。對于嬰兒而言，這兩種互動模式給他們的感受是截然不同的。一段支持、關懷性質的關系可帶來三項積極的影響：親密感、內部感知和承諾。親密感指的是關系所帶來的溫暖和情感上的親近。內部感知指的是個體能感受到與對方在一起是美好的。承諾則指的是“在一段持續一定時間的關系內，愿意為了他人的幸福而做出努力”（Wittmer & Petersen,2012,p.48）。

嬰兒時期所形成的關系的性質，對于個體的腦結構和世界觀的塑造及形成有著深遠的影響。關系理論不止討論親子關系，而是涵蓋了所有類型的關系。在整個懷孕和新生兒階段，與母親建立的關系對嬰兒至關重要，并將影響每個家人與孩子所建立的關系。事實上，基于關系的理論所持有的核心觀點之一正是關系之間彼此相互影響。表4-1概述了這一理論在家庭情景中的具體應用。

表4-1　本章所涉及的理論

分娩的階段

妊娠期（gestation）的平均長度是280天，可存在14天左右的上下浮動，大多數嬰兒是在受孕后266～294天之間出生的。在妊娠的末期，胎兒達到了足月的狀態，為分娩做好了準備。胎兒出生的過程通常被稱作分娩（labor），又可進一步分為三個階段。

妊娠期　懷孕所需的平均時長，大約280天或40周左右，從末次月經結束開始計算；可在37～42周上下浮動。

分娩　生產過程的三個階段：子宮擴張、嬰兒出生、胎盤脫落。

子宮擴張　子宮頸的逐漸擴張，發生于分娩的第一個階段。

宮頸　子宮的開口。

子宮收縮　子宮肌肉的收縮，將胎兒沿著擴張的子宮頸推入產道。

分娩的第一個階段，子宮擴張（dilation），這個過程由以下三段話描述：

（1）早期狀態，淡血色的黏液從陰道排出，宮頸（cervix）開始急劇地擴張或者增大，為嬰兒更容易通過做準備。輕度的子宮收縮（contractions）開始出現，起初大約每15～20分鐘一次，此后逐漸變得更加頻繁，直到每次收縮的間隔少于5分鐘。

（2）活躍狀態，宮頸繼續擴張到5～8厘米；羊膜破裂，羊水流出；子宮收縮變得更加有力，大約每3分鐘一次，每次持續30～45秒。

（3）過渡狀態，宮頸擴張到8～10厘米，子宮收縮每2～3分鐘一次，每次持續約1分鐘。

隨著宮頸完全擴張，宮縮變得有力而規律，收縮之間存在明顯的間歇，分娩過程便進入第二個階段，這一步一直持續到寶寶的出生。第三個階段則是通過輕微有節奏的收縮幫助胎盤脫落。下面將借助關于凱莎和德文、謝麗爾和詹姆斯的幾組小片段闡明這些過程。

階段一：產道的擴張

現在是早上6:25。凱莎·約翰森感覺在她腹部有輕微的破裂感。羊水從她胎盤的空隙中流出來，并且浸濕了她的床單。凱莎意識到她要生產了，杰瑞米就要誕生了。宮頸的擴張實際上早在兩天之前就開始了，當凱莎到韋德醫生那里做產檢時，她發現宮頸已經擴張3厘米了。在寶寶出生的時候，凱莎的宮頸還會擴張至10厘米，這個寬度使得大多數寶寶能夠順利地出來。

德文和凱莎從他們的生育課上學到，每一次分娩都是獨特的。然而，一些典型的線索往往意味著分娩的開始。這些線索包括輕微的后背疼痛、消化不良、腹瀉、腹部絞痛、黏液的出現和羊水的瀉出等。

凱莎叫醒了德文并告訴他發生了什么。他興奮地打電話給韋德醫生，她告訴德文，因為凱莎的羊水已經破了，他們最好立即來醫院。韋德醫生還說她45分鐘后會抵達醫院。于是，凱莎和德文梳洗好，裝好幾周前收拾好的待產包，開車去醫院。

凱莎的子宮收縮時間相對來說有點短，持續30～45秒，并且每15～20分鐘才收縮一次。在路上的時候，凱莎使用拉瑪澤分娩法并記錄著每次宮縮的持續時間和間隔。助產士瑪利亞·洛佩茲在醫院迎接凱莎和德文的到來。當德文幫凱莎辦理入院手續的時候，她幫助凱莎坐到輪椅上并前往產房。瑪利亞對拉瑪澤分娩法很熟悉，所以在收縮出現的時候，由她暫時擔任凱莎的教練，對凱莎進行引導。

產房布置得和家里的臥室很像，精心使用令人舒心的顏色裝潢。另外，在床旁邊的是一個沙發、幾個舒服的椅子和一張配有四張凳子的桌子。一般的醫院通常安排產婦在生產前由待產室轉移到產房，而凱莎會一直待在產房生產、分娩，并進行短暫休息。她可以自由地活動，并且在需要和允許的情況下吃些點心恢復體力。在凱莎和德文同意的情況下，朋友和家人也是可以來探望的。韋德醫生和瑪利亞會手把手地幫助凱莎和德文，并且為他們提供專門的醫療幫助。

產床跟傳統的接生臺也有很大區別，在傳統的接生臺上，孕婦平躺著，將腳蹬在馬鐙一樣的支架上。凱莎可以輕輕地倚靠在產床上，床上有專門的地方擱腿，以便她在最后一個產程更好地發力。產床的位置能夠緩解凱莎背部的壓力，并且讓她得以借助重力生產。

韋德醫生很快就到了。她檢查了一下凱莎并確保她的舒適，她觀察了產房的四周并確定一切都準備就緒，再簡要地告訴凱莎接下來將要進行的步驟。她指示瑪利亞插好靜脈導管（IV），一根放置在手臂血管里的很細、很柔軟的管子，在需要的時候借助這根管子輸液可以防止意外的脫水。靜脈導管還可以在需要控制血壓的時候注入藥物，在分娩時機成熟的時候減輕宮縮，抑制或者促進分娩，以及輸送緩解疼痛的藥物等。這是個常見的步驟，但并非所有醫院都設置了這一操作。德文來到產房，繼續引導凱莎實施拉瑪澤分娩法，并且記錄她的宮縮頻率。在她進入第一個產程的時候，凱莎的宮縮變得更強和更加頻繁。她在屋里四處走動或者坐在產床上，試圖讓自己感覺好受一些。她感到后腰劇痛，德文幫她揉背以緩解壓力。在整個生產過程中，韋德醫生和瑪利亞不斷地檢查凱莎和德文的狀況。在凱莎宮縮之后的每次檢查里，韋德醫生都要使用聽診器在她的腹部檢查并記錄胎兒的心跳速率。她偶爾會詢問凱莎和德文是否也想聽聽孩子的心跳聲。接著，她將一臺手持的超聲波器材放在凱莎的腹部，眾人一起幸福地聽著胎兒健康而有節奏的心跳。韋德醫生向德文和凱莎保證整個生產將會進行得很順利，她很快會再回來檢查一次。

現在是早上10:00，凱莎的產程已經持續了4個小時——或者更長，因為她在羊水破了之后又睡著了。杰瑞米就要來到這個世界了。

現在，讓我們來看看謝麗爾和詹姆斯發生了什么。離謝麗爾的預產期還有4周。她和詹姆斯看電視到快11點，她覺得不太舒服，有一點消化不良和腹瀉。在洗手間里，她發現有種黏稠的淡血色的液體從她的下體流出來，幫助謝麗爾的家訪師告訴過她，這是即將生產的征兆。謝麗爾走到起居室告訴詹姆斯和她姐姐自己可能快生了。

謝麗爾的姐姐打電話給急救站并告訴他們謝麗爾的情況。因為離謝麗爾之前估計的預產期還有一個月，救助站的護士說謝麗爾需要盡快到醫院來。詹姆斯去一個有車的鄰居家求助，拜托他送他們去醫院。

接近午夜，謝麗爾的媽媽從她上夜班的地方坐公交車回到了家里，在一陣騷亂中迅速地給謝麗爾收拾了換洗的衣物和洗漱用品。在去醫院的路上，坐在鄰居的車里，謝麗爾很焦慮，而她的媽媽用盡一切辦法來讓她冷靜下來。“畢竟，”她說，“那么多的女性都生下了自己的孩子，謝麗爾也可以的，她一定會沒問題的。”謝麗爾的媽媽和詹姆斯帶她來到一家大型的綜合醫院。謝麗爾的醫生送來了謝麗爾先前的診斷記錄，他從一個文件袋里將診斷記錄取出來。當謝麗爾被安置在輪椅上并被送入檢查室的同時完成了各種表格的填寫。檢查顯示，謝麗爾確實要生產了。接著，謝麗爾被推進一個大房間里，等待生產和分娩的開始。護士很和藹也很高效，她們跟謝麗爾說話以使她安心。

一位專家前來評估胎兒的情況。她使用內置的電子胎兒監測儀（electronic fetal monitor），這是一個插入宮頸的檢測儀器，電極小心地與胎兒的頭皮相連來檢測其心跳。她還使用了一支導管用來測量謝麗爾在分娩時的宮縮強度。監測顯示胎兒的情況不佳，于是，醫生打電話給產房并告訴他們立即準備剖宮產。因為謝麗爾的寶寶屬于早產（早于預產期3周或以上），醫生要求在分娩室里準備一個恒溫箱。恒溫箱是一個小型的長方體容器，它可以給新生兒提供溫暖和可控的環境，其中還有一些設備用于監測嬰兒的體溫、心跳、呼吸率、動脈血壓、體內含氧水平等，能夠對嬰兒的身體狀況做持續的評估。如果嬰兒不能通過嘴和消化系統攝入和吸收食物，還可以采用其他方式將所需的水分和營養輸送給嬰兒。

電子胎兒監測儀　一種貼在孕婦腹部或胎兒的頭皮部位，以在分娩過程中監測胎兒的心跳速率的儀器。

階段二：胎兒出生

當宮頸擴張到10厘米的時候，就進入了第二個階段。胎兒的頭被推送到宮頸的開口處并進入陰道。一段時間后，凱莎·約翰森開始感受到孩子的推力了。拉瑪氏分娩法預先讓凱莎明白了在這個分娩的步驟中應該做什么。她開始用拉瑪氏分娩法來幫助自己控制寶寶出來的力量。宮縮的疼痛變得更加劇烈，凱莎告訴德文她需要藥物的幫忙。德文和凱莎知道，在生產過程中，藥物的使用有時是十分必要的，它會對生產有一定的幫助。當然，它也會有一些副作用，其影響程度取決于藥物的類型、劑量和正在經歷的生產階段。與韋德醫生和瑪利亞討論讓凱莎了解到，分娩過程中最痛苦的階段就要結束了，寶寶即將誕生。他們和德文一起鼓勵凱莎不要使用任何藥物，因為胎兒的頭部已經在陰道口若隱若現了。如果在這個時候使用藥物，可能會減少凱莎的宮縮并且降低她在分娩最后階段的力量。德文還提醒她說，堅持不使用藥物可以使寶寶在出生的時候以及未來的發展中感覺更加敏銳（Emory,Schlackman, & Fiano,1996）。在他們的支持和鼓勵下，凱莎決定放棄使用藥物。

凱莎的最后一次超聲波檢查發現，她的寶寶可能很大，有8～9磅重。因此韋德醫生決定做會陰側切（episiotomy）。會陰側切是一種小型切開手術，可以在生產的最后階段保護陰道口不會被撕裂。

下午3:00到了，瑪利亞馬上就要換班了。她決定再多留一會兒，因為凱莎馬上就要生了。強烈的宮縮每隔一分鐘一次，每次持續接近60秒。韋德醫生和瑪利亞告訴凱莎用力。她一邊用力一邊抓著德文的手，胎兒的頭開始露出來了。不久，伴隨著凱莎的又一次的使勁，胎兒頭部完全露出了。韋德醫生輕輕地吸走了寶寶鼻子和嘴巴上的黏液。借助產床前的鏡子，德文和凱莎第一次見到了杰瑞米。借助下一次宮縮，凱莎又大大地使了一次勁兒，杰瑞米的整個軀干出來了。他開始輕輕地哭泣（分娩步驟如圖4-1所示）。

圖4-1　生產步驟

在生產的第一個步驟（a和b）中，子宮收縮，導致宮頸擴張。在第二個步驟中（c和d），寶寶進入產道，然后被推送出來。

產房的溫度保持在最舒適的25.6攝氏度，并且播放著輕緩的背景音樂。這些氛圍為杰瑞米從舒適安全的宮內環境轉移到有更多需求的宮外環境提供了緩沖。韋德醫生和瑪利亞迅速評估了杰瑞米各種并發癥的可能。他看起來狀態不錯。醫生輕輕地將他擦干，放在凱莎的肚子上。凱莎和德文輕聲溫柔地和他說話并摟抱他。杰瑞米停止了哭泣，并直直地看著他媽媽的眼睛。凱莎和德文震撼于眼前這個小小的生命奇跡。他們仔細地觀察著他，從頭看到腳，撫摸他每個指頭，凱莎還用手包裹著他小小的腳，擁抱著他，看著杰瑞米臉上滿足的表情。德文覺得他看起來很像他其中一個兄弟。不久，臍帶里的血管停止供血了，韋德醫生剪斷了它。

在瑪利亞的引導下，德文抱起杰瑞米并把他安置在一個溫暖而特別的嬰兒床里，里面有暖燈、氧氣，有可從寶寶的氣管中吸出液體和黏液的設備，以及新生兒需要的一切醫療器材。在身體特征穩定之后，杰瑞米會洗一次舒服的溫水澡，洗完后他會被裹在襁褓中，這不僅能夠保持體溫，同時也提供了安全感。

謝麗爾準備接受手術。由于她的焦慮，在醫生為準備手術匆忙地準備的時候，麻醉師使用藥物使她放松下來。實施全身麻醉之后，她進入了睡眠狀態。于是，謝麗爾將感受不到任何的疼痛，同時也無法清醒地看著她孩子的誕生。醫生開始切開和去除皮膚表層以及腹部肌肉。當安吉拉被從子宮中取出的時候，醫生發現臍帶纏繞在了她的脖子上，使她缺氧。安吉拉并沒有開始自主呼吸。很快地，包括新生兒專家在內的一個兒科專家團隊被召集過來。安吉拉被放置在恒溫箱里并立即被帶到手術室。謝麗爾和她的家人都等待著，直至醫生和健康護理工作人員確定安吉拉能夠成功地適應宮外的生活。

還有一些情況可能導致缺氧，例如，產前發育過程中胎盤過早剝離，母親抽煙或者貧血，抑或是母親和嬰兒Rh不相容等。中度的缺氧會摧毀或者傷害細胞組織，而對于新生兒而言，大腦細胞受損是最嚴重的問題。對嬰兒影響的嚴重程度取決于缺氧的時間和間隔，它可能造成各種不良后果，包括程度不等的痙攣、運動功能異常，喂食、睡眠和清醒困難，較弱或者不協調的運動控制，還可能導致麻木、昏迷、呼吸停止甚至死亡。

新生兒缺氧一旦發生，即使嬰兒存活了下來，仍可能由于神經系統的損傷而受到長期的影響。軀體運動和學習障礙、社會情感困難和認知障礙都是早期神經系統損害的常見情形（但并非所有這些問題都與胎兒發育和分娩時的缺氧有關）。電子胎兒監測儀，以及其他一些對胎兒血液進行取樣和評估新生兒神經指標的手段常被用來評估和最大程度避免缺氧所造成的影響。

階段三：胎盤娩出

在分娩的第三個階段中，胎盤和臍帶（有時也稱為胞衣）通過宮頸娩出。在剖宮產的情況下，這些東西會在手術過程中取出。在寶寶出生后約5分鐘內，輕微的宮縮仍將持續，將胎盤沿著宮頸排出。不同文化對待胎盤有著不同的方式。在通常情況下，人們會將胎盤埋在土里，有時還會在上面以寶寶的名義種植一棵樹。但在有的文化中，孩子的母親或父親會吃掉胎盤，并認為它有預防產后抑郁的出現以及幫助產婦分泌乳汁等功效。

分娩的類型

分娩有多種方式。凱莎進行的是陰道分娩。杰瑞米通過陰道自然分娩的過程來到了這個世界上。陰道分娩可能使用或不使用鎮痛措施。是否使用鎮痛，聘請醫生還是助產士，在醫院還是在家生產，這些都是需要謹慎思考的問題。同時，確保在需要的時候隨時能夠讓專業的醫療手段介入生產過程。

另外一些孩子，如安吉拉，則是通過一種稱為剖宮產的手術降生的。在剖宮產手術中，醫生會切開母親的腹部，取出胎兒和胎盤。許多原因可能讓一名孕婦選擇接受剖宮產手術，比如胎兒的頭部發育得過大，導致難以安全地通過母親的骨盆空隙；在有些情況下，胎兒在子宮中發生了異位：他們的臀部、腳、肩部或其他身體部位位于宮頸的開口處，導致無法順利地自然生產。這一現象稱為胎位不正或臀位分娩（breech position delivery）。其他需要采用剖宮產的情況還包括胎盤或臍帶的狀況異常，諸如胎盤無法正常娩出，或是臍帶脫垂（臍帶下垂至宮頸或陰道，堵住了胎兒分娩的通道，并妨礙了母體向胎兒的血液輸送）等，以及母親的高血壓或大出血、產程過長、防止性病傳播的需要等。

臀位分娩　在生產時，孕婦首先娩出的部位并非胎兒頭部，而是身體的其他部位，通常是臀部、腳或臍帶。

如今在美國，有約32%的生產是以剖宮產的方式進行的。很多醫療和聯合健康專業的人士開始質疑剖宮產數量增加的可行性和必要性。“推動剖宮產廣泛使用和剖宮產率持續上升的是非醫療因素，可能包括母體的人口學特征（例如產婦高齡）、醫師診療模式、母親的選擇、日漸保守的醫學實踐指南和法律壓力等。”（National Center on Health Statistics,2010）

由于剖宮產是一種大型的手術，且需要很長的恢復期，人們有必要理性認真地選擇健康護理專家，并嚴肅地與專家就治療方式的實施細節和偏好等進行溝通。當然，在危急情況發生的時候，剖宮產可能會拯救母親和孩子的性命；在醫院里面隨時能得到及時的反饋，這些優勢是很顯而易見的。因為危急狀況的發生是不可能得到準確預測的，準父母應當向健康護理專家就生產過程中每一個步驟尋求專業建議。不過要強調的是，絕大多數的生產過程都是正常的、沒有意外的。

當胎兒有危險的時候，醫生可能會使用產鉗（forceps）來幫助生產。在使用產鉗生產時，醫生會用它準確地夾住胎兒的頭部，并輕輕地將胎兒從陰道里拖拽出來。這個步驟只能在第二個生產階段使用，而且要有嫻熟的技術和足夠的謹慎態度，以保護嬰兒頭部不受傷害。還有一種在這一階段輔助分娩的方法稱為負壓吸引（vacuum extraction）。如果孕婦不能自主用力娩出胎兒，醫生會將一套邊緣柔軟的真空吸引器放置在胎兒的頭部，將其拖出陰道。

產鉗　一種類似鉗子的手術器具，用于固定在胎兒頭部以協助分娩。

負壓吸引　通過將真空吸盤固定于胎兒頭部以協助分娩的方式。