第二章 女用避孕套可接受性的研究方法

第一節(jié) 現(xiàn)行流行病學(xué)研究方法概述

流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防治疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。研究人群中FC的使用狀況、可接受性、失敗類(lèi)型及影響因素，能夠?yàn)闈撛谑褂谜咴谶x擇避孕措施時(shí)提供參考依據(jù)，以及在人群中推廣FC的使用，促進(jìn)女性生殖健康水平，因此對(duì)FC的研究屬于流行病學(xué)研究范疇。

流行病學(xué)研究方法可以分為三大類(lèi)，包括觀察性研究、試驗(yàn)性研究和理論性研究。其中觀察性研究包括描述流行病學(xué)和分析流行病學(xué)（圖2-1）。

一、描述流行病學(xué)

1.描述流行病學(xué)的研究目的

描述流行病學(xué)是指按事先設(shè)計(jì)的要求在某一人群中應(yīng)用普查和抽樣調(diào)查的方法搜集特定時(shí)間內(nèi)疾病的描述性資料，以描述疾病的分布及觀察某些因素與疾病之間的關(guān)聯(lián)，亦稱(chēng)橫斷面調(diào)查或患病率調(diào)查。

開(kāi)展描述流行病學(xué)研究的目的主要包括以下四個(gè)方面。

（1）描述疾病或健康狀況在不同人群、不同時(shí)間、不同地區(qū)的分布情況，從而發(fā)現(xiàn)高危人群及防治的重點(diǎn)疾病，為疾病的防治提供依據(jù)。

（2）描述某些因素與疾病或健康狀況之間的關(guān)系，以逐步建立病因假設(shè)。

（3）為評(píng)價(jià)防治措施及其效果提供有價(jià)值的信息。

（4）為疾病的監(jiān)測(cè)或其他類(lèi)型流行病學(xué)研究奠定基礎(chǔ)。

2.描述流行病學(xué)的研究方法

描述流行病學(xué)最常用的方法是現(xiàn)況研究，以下主要敘述現(xiàn)況研究。在某一人群中，采用普查或抽樣調(diào)查的方法收集不同地區(qū)、某個(gè)時(shí)間段內(nèi)或某個(gè)特定人群中疾病、健康狀況及有關(guān)影響因素的資料，并對(duì)資料的分布狀況、疾病與影響因素之間的關(guān)系進(jìn)行描述。根據(jù)研究目的的不同，現(xiàn)況研究主要分為普查和抽樣調(diào)查兩種方式。

（1）普查：在特定時(shí)間對(duì)特定范圍內(nèi)人群中的每一個(gè)成員進(jìn)行的調(diào)查。普查包括以了解人群中某病的患病率、健康狀況等為目的的普查和以早期發(fā)現(xiàn)患者為目的的篩查。全面調(diào)查可以獲得關(guān)于全體研究對(duì)象的全面資料，但往往會(huì)耗費(fèi)大量的人力、物力和財(cái)力，在可行性上會(huì)受到挑戰(zhàn)。

（2）抽樣調(diào)查：是指按照一定的比例從總體中隨機(jī)抽取有代表性的一部分人作為樣本進(jìn)行調(diào)查，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，以樣本統(tǒng)計(jì)量估計(jì)總體參數(shù)。樣本的代表性是抽樣調(diào)查能否成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而隨機(jī)抽樣方法和樣本量適當(dāng)是保障樣本代表性的兩個(gè)基本要素。

抽樣調(diào)查可以分為兩類(lèi)，即概率抽樣和非概率抽樣。概率抽樣也稱(chēng)為隨機(jī)抽樣，是按照隨機(jī)（等概率）原則進(jìn)行抽樣，不加主觀因素，組成總體的每個(gè)單位都有被抽中的概率（非零概率），可以避免樣本出現(xiàn)偏差，樣本對(duì)總體有很強(qiáng)的代表性。非概率抽樣是按主觀意向進(jìn)行的抽樣（非隨機(jī)性），組成總體的很大部分單位沒(méi)有被抽中的機(jī)會(huì)（零概率），使調(diào)查很容易出現(xiàn)傾向性偏差。

目前廣泛應(yīng)用的抽樣調(diào)查方法是隨機(jī)抽樣，根據(jù)調(diào)查目的和任務(wù)要求，按照隨機(jī)原則，從若干單位組成的事物總體中抽取部分樣本單位進(jìn)行調(diào)查、觀察，用所得到的調(diào)查標(biāo)志的數(shù)據(jù)來(lái)推斷總體。

1）隨機(jī)抽樣方法：包括簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣、等距抽樣、分層抽樣、整群抽樣和多階段抽樣。

①簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣：又稱(chēng)純隨機(jī)抽樣，在抽樣前對(duì)總體數(shù)量不做任何分組排列，以等概率為原則從含有N個(gè)單位的總體中抽取n個(gè)單位作為樣本進(jìn)行調(diào)查的方法。簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣一般可采用抽簽、抓鬮或隨機(jī)數(shù)字表等方法抽取樣本。采用這種抽樣方式比較適合總體中個(gè)體之間差異較小的狀況。實(shí)施步驟：a.取得總體單位名錄（抽樣框），即所有被調(diào)查對(duì)象；b.為總體單位編號(hào)；c.利用抽簽、隨機(jī)數(shù)字表等方法抽取樣本。

②等距抽樣：又稱(chēng)機(jī)械抽樣或系統(tǒng)抽樣。這種抽樣方法要求先將總體中各個(gè)單位按照空間、時(shí)間或某些與調(diào)查無(wú)關(guān)的標(biāo)志排列起來(lái)，然后等間隔地依次抽取部分個(gè)體作為樣本。抽樣間隔=總體個(gè)數(shù)/樣本個(gè)數(shù)。這種抽樣方法在被調(diào)查的總體數(shù)量較多時(shí)使用更為方便。實(shí)施步驟：a.取得總體抽樣框架；b.為總體單位排隊(duì)編號(hào)；c.計(jì)算抽樣距離間隔；d.在抽樣距離間隔數(shù)中隨機(jī)抽取一個(gè)樣本單位；e.按照間隔數(shù)依次抽取其他樣本單位。

使用等距抽樣時(shí)需注意，總體中個(gè)體的排列對(duì)于研究的變量來(lái)說(shuō)應(yīng)是隨機(jī)的，即不存在某種與研究變量相關(guān)的規(guī)則分布。可以在調(diào)查允許的條件下，從不同的樣本開(kāi)始抽樣，對(duì)比幾次樣本的特點(diǎn)。如果有顯著性差異，說(shuō)明樣本在總體中的分布呈某種循環(huán)性規(guī)律，且這種循環(huán)和抽樣距離重合。

③分層抽樣：又稱(chēng)分類(lèi)抽樣或類(lèi)型抽樣，適用于總體量大、個(gè)體差異程度較大的情況。先將總體單位按其差異程度或某個(gè)可能影響調(diào)查結(jié)果的特征分類(lèi)或分層，然后在各類(lèi)或每層中再隨機(jī)抽取樣本單位。分層抽樣實(shí)際上是科學(xué)分組或分類(lèi)與隨機(jī)原則的結(jié)合。除了分層或分類(lèi)外，其抽樣過(guò)程和組織方式與簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣和等距抽樣相同。

分層抽樣包含等比抽樣和不等比抽樣兩種，當(dāng)總數(shù)各類(lèi)差別過(guò)大時(shí)，可采用不等比抽樣。

等比分層抽樣是根據(jù)各種類(lèi)型或?qū)哟沃械膯挝粩?shù)目占總體單位數(shù)目的比重來(lái)抽取子樣本的方法。

不等比分層抽樣是指有的層次在總體中的比重太小，其樣本量就會(huì)非常少，此時(shí)采用該方法主要是便于對(duì)不同層次的子總體進(jìn)行專(zhuān)門(mén)研究或進(jìn)行相互比較。如果要用樣本資料推斷總體，則需要先對(duì)各層的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行加權(quán)處理，調(diào)整樣本中各層的比例，使數(shù)據(jù)恢復(fù)到總體中各層實(shí)際的比例、結(jié)構(gòu)。

④整群抽樣：即按照某一標(biāo)準(zhǔn)或特征將總體單位分成若干個(gè)“群”或“組”，按照等概率原則從中抽選“群”或“組”，然后把被抽出的“群”或“組”所包含的個(gè)體合在一起作為樣本。被抽出的“群”或“組”的所有單位都是樣本單位，最后利用所抽“群”或“組”的調(diào)查結(jié)果推斷總體。抽取“群”或“組”可以采用隨機(jī)方式或分類(lèi)方式，也可以采用等距方式來(lái)確定；而“群”或“組”內(nèi)的調(diào)查則采用普查的方式進(jìn)行。整群抽樣又可分為一段抽樣和分段抽樣兩種類(lèi)型。

整群抽樣的優(yōu)點(diǎn)包括簡(jiǎn)便易行、節(jié)省費(fèi)用，尤其適用于總體抽樣框難以確定的情況下。

整群抽樣的缺點(diǎn)包括樣本分布比較集中、代表性相對(duì)較差，是以上四種隨機(jī)抽樣方法中抽樣誤差最大的一種方法。

⑤多階段抽樣：是指將抽樣過(guò)程分階段進(jìn)行，每個(gè)階段使用的抽樣方法往往不同，即將各種抽樣方法結(jié)合使用，這種方法常用于大型流行病學(xué)調(diào)查。多階段抽樣是指將抽樣過(guò)程分階段進(jìn)行，每個(gè)階段使用的抽樣方法往往不同，即將各種抽樣方法結(jié)合使用，其在大型流行病學(xué)調(diào)查中常用。多階段抽樣是按照抽樣個(gè)體的隸屬關(guān)系或?qū)哟侮P(guān)系，分為兩個(gè)或兩個(gè)以上的階段從總體中抽取樣本的一種抽樣方式。第一階段，將總體劃分為若干個(gè)一級(jí)抽樣單位，從中抽選若干個(gè)一級(jí)抽樣單位入樣；第二階段，將入樣的每個(gè)一級(jí)抽樣單位分成若干個(gè)二級(jí)抽樣單位，從入樣的每個(gè)一級(jí)抽樣單位中抽選若干個(gè)二級(jí)抽樣單位入樣。從集體抽樣到個(gè)體抽樣，分成若干階段逐步進(jìn)行。

需要指出的是，多階段抽樣中，各階段可以采用不同的抽樣方法，也可采用同一種抽樣方法，要視具體情況和要求而定。此外，在兩階段抽樣中，總體各一級(jí)抽樣單位所包含的二級(jí)抽樣單位數(shù)，有相等和不相等兩種情況。前者無(wú)論在樣本的抽取還是在指標(biāo)的估算方面都相對(duì)比較簡(jiǎn)單，然而在抽樣實(shí)踐中卻很少有這種情況的存在，但作為基本方法仍然有其實(shí)際意義；后者在抽樣和指標(biāo)的估算方法上都較為復(fù)雜，然而在抽樣實(shí)踐中普遍存在此種情況。

多階段抽樣的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

第一，可以解決特大總體的抽樣問(wèn)題。當(dāng)抽樣推斷的面很廣，沒(méi)有一個(gè)包括所有總體單位的抽樣框，或者總體范圍太大無(wú)法直接抽取樣本時(shí)，需要采用多階段抽樣。例如，全國(guó)農(nóng)產(chǎn)量調(diào)查和城市居民住戶(hù)調(diào)查，樣本單位遍布全國(guó)各地，顯然不可能直接一次抽到所需要的樣本，只能分成幾個(gè)階段來(lái)逐級(jí)抽取。

第二，可以相對(duì)節(jié)約人力和物力。從一個(gè)比較大的總體，抽取一個(gè)隨機(jī)樣本，勢(shì)必使抽到的樣本單位比較分散，若要派人調(diào)查，人力和物力的支出比較大。例如，一個(gè)縣要確定一些農(nóng)戶(hù)作為樣本，用一次隨機(jī)抽樣的樣本很可能分布在全縣各個(gè)鄉(xiāng)，調(diào)查往返的路費(fèi)就比較大。如果分階段進(jìn)行，先抽鄉(xiāng)，然后在抽中的鄉(xiāng)再抽若干戶(hù)，這樣可以使樣本相對(duì)比較集中，因而可以節(jié)省人力和物力。

第三，可以利用現(xiàn)有的行政區(qū)劃、組織系統(tǒng)作為劃分各階段的依據(jù)，為組織抽樣調(diào)查提供方便。根據(jù)我國(guó)的政治、經(jīng)濟(jì)、管理特點(diǎn)，各級(jí)黨政領(lǐng)導(dǎo)都需要統(tǒng)計(jì)數(shù)字，因而全國(guó)抽樣調(diào)查的數(shù)字往往不能滿(mǎn)足各級(jí)需要。如果能把多階段抽樣和各地需要結(jié)合起來(lái)，各階段根據(jù)需要再適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充樣本，就可以解決這一矛盾。

多階段抽樣和分層抽樣與整群抽樣的主要區(qū)別在于：分層抽樣是對(duì)總體中的每個(gè)一級(jí)樣本群體進(jìn)行全面入樣，再對(duì)所有的樣本進(jìn)行抽查；而兩階段抽樣則把總體中所有的群體視為一級(jí)抽樣單位，對(duì)這些一級(jí)抽樣單位進(jìn)行抽樣，將抽出的樣本再次進(jìn)行抽樣（兩次都不是進(jìn)行全面的調(diào)查），產(chǎn)生兩級(jí)樣本，最后綜合估算出總的一級(jí)樣本指標(biāo)。

整群抽樣是對(duì)總體中抽取的每個(gè)樣本群體所包含的基本單位進(jìn)行全面調(diào)查；而兩階段抽樣則是把總體中所有的群體視為一級(jí)抽樣單位，對(duì)每一個(gè)被抽中的一級(jí)抽樣單位所包含的二級(jí)抽樣單位，不是進(jìn)行全面調(diào)查，而是再進(jìn)行一次抽樣調(diào)查（也稱(chēng)抽子樣本），即兩階段抽樣，產(chǎn)生兩級(jí)樣本，最后綜合估算出總的一級(jí)樣本指標(biāo)。至于在綜合估算的方式方法上，兩階段抽樣與整群抽樣也是極其相似的，只不過(guò)前者是對(duì)被抽一級(jí)抽樣單位的樣本指標(biāo)進(jìn)行綜合估算，后者是對(duì)被抽樣群體單位的全體指標(biāo)進(jìn)行綜合估算。

2）抽樣調(diào)查的優(yōu)缺點(diǎn)

抽樣調(diào)查的優(yōu)點(diǎn)包括：

①節(jié)省人力和物力，調(diào)查單位少，經(jīng)濟(jì)性好，實(shí)效性強(qiáng)，適用面廣。

②隨機(jī)抽樣代表性強(qiáng)，樣本數(shù)量經(jīng)過(guò)科學(xué)方法計(jì)算確定，可靠性較高。

③抽樣調(diào)查的誤差，在調(diào)查前可以根據(jù)樣本數(shù)量和總體中各單位之間的差異程度進(jìn)行計(jì)算，并控制在統(tǒng)計(jì)學(xué)允許的范圍內(nèi)，準(zhǔn)確性較高。

抽樣調(diào)查的缺點(diǎn)包括：

①樣本的代表性是影響抽樣調(diào)查結(jié)果可靠性和準(zhǔn)確性的關(guān)鍵，需確保所抽取樣本能夠代表總體。

②抽樣調(diào)查會(huì)存在一定的誤差。誤差包括兩種：一種是調(diào)查誤差，也稱(chēng)為登記誤差；另一種是代表性誤差，即抽樣誤差。

3）抽樣調(diào)查樣本量的確定：以簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣為例，樣本量的確定分為兩種情況：結(jié)局變量是定量變量（可以計(jì)算平均數(shù)），以及結(jié)局變量是定性變量（可以計(jì)算百分比/率）。

①計(jì)算平均數(shù)類(lèi)型的變量：已知期望調(diào)查結(jié)局變量的數(shù)據(jù)為絕對(duì)數(shù)，一般根據(jù)下面的公式計(jì)算所需要的樣本量。

樣本量計(jì)算公式為：n=Z²σ²/E²

E=可接受的抽樣誤差范圍（允許誤差）；Z=標(biāo)準(zhǔn)誤差的置信水平，即總體平均值包括在指定置信區(qū)間內(nèi)的可信區(qū)間水平，通常指定的置信區(qū)間為95%，Z=1.96；σ=總體標(biāo)準(zhǔn)差的估計(jì)值。

例如，測(cè)量青少年身高時(shí)，希望平均身高的誤差為±0.1cm，調(diào)查結(jié)果在95%的可信區(qū)間以?xún)?nèi)，其95%的可信區(qū)間要求Z的統(tǒng)計(jì)量為1.96。根據(jù)既往調(diào)查估計(jì)總體的標(biāo)準(zhǔn)差為1.5cm。

樣本量為：n=1.96×1.96×1.5×1.5÷（0.1×0.1）=864

②計(jì)算百分比/率類(lèi)型的變量：已知期望調(diào)查結(jié)局變量的數(shù)據(jù)為百分比/率，一般根據(jù)下面公式計(jì)算所需要的樣本量。

樣本量計(jì)算公式為：n=Z²P（1-P）/E²

E=可接受的抽樣誤差范圍（允許誤差）；P=比例估計(jì)的精度，即樣本變異程度；Z=標(biāo)準(zhǔn)誤差的置信水平，即總體比例包括在指定置信區(qū)間內(nèi)的可信區(qū)間水平，通常指定的置信區(qū)間為95%，Z=1.96。

一般情況下，我們不知道P的取值，取其樣本變異程度最大時(shí)的值為0.5。

例如，希望平均疾病發(fā)生率的誤差為±0.05，調(diào)查結(jié)果在95%的可信區(qū)間以?xún)?nèi)，其95%的可信區(qū)間要求Z的統(tǒng)計(jì)量為1.96，估計(jì)P為0.5。

樣本量為：n=1.96×1.96×0.5×0.5÷（0.05×0.05）=384

上述樣本量計(jì)算公式適用于簡(jiǎn)單隨機(jī)樣本，其他隨機(jī)抽樣方法的樣本量計(jì)算方法較為復(fù)雜，因此確定樣本量時(shí)可參考簡(jiǎn)單隨機(jī)樣本的公式進(jìn)行計(jì)算。

二、分析流行病學(xué)

分析流行病學(xué)用于研究疾病的主要病因的定量效果，是把病因或致病因素與疾病聯(lián)系起來(lái)的一種研究方法。

分析流行病學(xué)包括兩種主要方法：隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究。

1.隊(duì)列研究

隊(duì)列研究是將某一特定人群按照是否暴露于某可疑因素或暴露程度分為不同的亞組，如暴露組和非暴露組，高劑量暴露組和低劑量暴露組等，追蹤觀察兩組或多組成員結(jié)局（如疾病發(fā)生）的情況，比較各組之間結(jié)局發(fā)生率的差異，從而判定這些因素與該結(jié)局之間有無(wú)因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度的一種觀察性研究方法。

（1）隊(duì)列研究的目的

1）檢驗(yàn)病因假設(shè)；

2）評(píng)價(jià)預(yù)防效果；

3）研究疾病自然史；

4）新藥上市后的監(jiān)測(cè)。

（2）隊(duì)列研究的特點(diǎn)

1）屬于觀察法；

2）設(shè)立對(duì)照組；

3）由因到果；

4）能確證暴露與結(jié)局的因果關(guān)系。

（3）隊(duì)列研究的分類(lèi)

1）根據(jù)特定條件不同分為兩類(lèi)：

①出生隊(duì)列：是指特定時(shí)期內(nèi)出生的一組人群；

②暴露隊(duì)列：泛指具有某種共同暴露或特征的一組人群，如某個(gè)時(shí)期進(jìn)入某工廠工作的一組人。

2）根據(jù)人群進(jìn)入隊(duì)列的時(shí)間不同，又可分為以下兩種隊(duì)列：

①固定隊(duì)列：是指人群都在某一固定時(shí)間或一個(gè)短時(shí)期之內(nèi)進(jìn)入隊(duì)列，之后對(duì)他們進(jìn)行隨訪觀察，直到觀察期結(jié)束，成員沒(méi)有因?yàn)榻Y(jié)局事件以外的其他原因退出，也不再加入其他新隊(duì)員，即在觀察期內(nèi)保持隊(duì)列相對(duì)固定。

②動(dòng)態(tài)隊(duì)列：即在某隊(duì)列確定后，原有的隊(duì)列成員可以不斷退出，新的觀察對(duì)象可以隨時(shí)加入。

（4）隊(duì)列研究的類(lèi)型：根據(jù)研究對(duì)象進(jìn)入隊(duì)列的時(shí)間及終止觀察的時(shí)間不同，可分為前瞻性隊(duì)列研究、歷史性隊(duì)列研究和雙向性隊(duì)列研究。

1）前瞻性隊(duì)列研究：是隊(duì)列研究的基本形式。研究對(duì)象的分組根據(jù)研究對(duì)象的現(xiàn)時(shí)暴露狀況而定，此時(shí)研究的結(jié)局還未出現(xiàn)，需前瞻觀察一段時(shí)間才能得到。

2）歷史性隊(duì)列研究：研究對(duì)象的分組是根據(jù)研究開(kāi)始時(shí)研究者已掌握的有關(guān)研究對(duì)象在過(guò)去某個(gè)時(shí)點(diǎn)的暴露狀況的歷史資料做出的。

3）雙向性隊(duì)列研究：雙向性隊(duì)列研究也稱(chēng)混合性隊(duì)列研究，即在歷史性隊(duì)列研究的基礎(chǔ)上，繼續(xù)前瞻性觀察一段時(shí)間，它是將前瞻性隊(duì)列研究與歷史性隊(duì)列研究結(jié)合起來(lái)的一種模式，因此，兼具二者的優(yōu)點(diǎn)，且相對(duì)地在一定程度上彌補(bǔ)了各自的不足。

（5）隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)

1）確定研究因素；

2）確定研究結(jié)局；

3）確定研究現(xiàn)場(chǎng)和研究人群：

①暴露人群：指暴露于待研究因素的人群，有4種選擇：職業(yè)人群、特殊暴露人群、一般人群和有組織的人群團(tuán)體。

②對(duì)照人群：內(nèi)對(duì)照、外對(duì)照、總?cè)丝趯?duì)照和多重對(duì)照。

4）確定樣本量。

資料來(lái)源詳見(jiàn)參考文獻(xiàn)[1]。

2.病例對(duì)照研究

病例對(duì)照研究是分析流行病學(xué)方法中最基本、最重要的研究類(lèi)型之一，是比較患某病者與未患某病的對(duì)照者暴露于某可能危險(xiǎn)因素的百分比差異，分析這些因素是否與該病有關(guān)聯(lián)。病例對(duì)照研究以現(xiàn)在確診的患有某特定疾病的患者作為病例組，以未患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照組，通過(guò)詢(xún)問(wèn)、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往各種可能的危險(xiǎn)因素暴露史，測(cè)量并比較病例組與對(duì)照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，若兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則可認(rèn)為這些因素與疾病之間存在關(guān)聯(lián)。

（1）病例對(duì)照研究的用途

1）探索疾病的可疑危險(xiǎn)因素：在疾病的病因未明時(shí)，可以廣泛篩選機(jī)體內(nèi)外環(huán)境中可疑的危險(xiǎn)因素。

2）驗(yàn)證病因假設(shè)：通過(guò)描述性研究或探索性病例對(duì)照研究，初步產(chǎn)生了病因假設(shè)后，可以通過(guò)精良的病例對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證假說(shuō)。

3）提供進(jìn)一步研究的線(xiàn)索。

（2）病例對(duì)照研究的類(lèi)型

1）病例對(duì)照不匹配。

2）病例對(duì)照匹配

①頻數(shù)匹配：要求兩組配比的因素所占的比例一致；

②個(gè)體匹配：以個(gè)人為單位進(jìn)行的匹配。

3）病例對(duì)照研究的衍生類(lèi)型

①巢式病例對(duì)照研究；

②病例-隊(duì)列研究；

③病例交叉研究；

④單純病例研究；

⑤病例-時(shí)間-對(duì)照研究。

（3）病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)

1）提出病因假設(shè)；

2）明確研究目的，選擇適宜的對(duì)照形式；

3）病例與對(duì)照的來(lái)源與選擇

①以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究；

②以社區(qū)為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究；

③病例的選擇：規(guī)定疾病、規(guī)定病例其他特征、保證病例達(dá)到有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；

④對(duì)照選擇：同一或多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中診斷的其他病例，病例的鄰居或在同一居委會(huì)、住宅區(qū)內(nèi)的健康者或非研究疾病患者，社會(huì)團(tuán)體人群中的非研究疾病患者或健康者，社區(qū)人口中的非研究疾病患者或健康者，病例的配偶、同胞、親戚、同學(xué)或同事。

4）收集資料。

5）對(duì)收集的資料進(jìn)行整理分析。

6）總結(jié)并提交研究報(bào)告。

（4）病例對(duì)照研究的優(yōu)點(diǎn)及局限性

1）病例對(duì)照研究的優(yōu)點(diǎn)

①特別適用于罕見(jiàn)疾病的研究；

②省力、省時(shí)、省錢(qián)，容易組織實(shí)施；

③不僅用于病因的探討，而且廣泛用于許多方面；

④可以同時(shí)研究多個(gè)因素與某種疾病的聯(lián)系，特別適用于探索性病因研究；

⑤對(duì)研究對(duì)象多無(wú)損害。

2）病例對(duì)照研究的局限性

①不適用于研究人群中暴露比例很低的因素；

②選擇研究對(duì)象時(shí)，難以避免選擇性偏倚；

③信息的真實(shí)性難以保證，暴露于疾病的先后常難以判斷；

④獲取既往信息時(shí)，難以避免回憶性偏倚；

⑤不能測(cè)定暴露組和非暴露組疾病的率。

資料來(lái)源詳見(jiàn)參考文獻(xiàn)[2]。

三、試驗(yàn)性研究

試驗(yàn)性研究流行病學(xué)是流行病學(xué)研究的主要方法之一。試驗(yàn)性研究是指以人群（患者或健康者）為研究對(duì)象，以醫(yī)院、社區(qū)、工廠、學(xué)校等現(xiàn)場(chǎng)為“實(shí)驗(yàn)室”的實(shí)驗(yàn)性研究，研究者將研究對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，將所研究的干預(yù)措施給予試驗(yàn)組人群后，隨訪觀察一段時(shí)間并比較兩組人群的結(jié)局，如發(fā)病率、死亡率、治愈率等，判斷干預(yù)措施效果的一種前瞻性研究方法。因?yàn)樵谘芯恐惺┘恿巳藶榈母深A(yù)因素，因此也常稱(chēng)之為干預(yù)研究。

試驗(yàn)性研究流行病學(xué)包括四種主要類(lèi)型：臨床試驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)、社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)和其他。

1.試驗(yàn)性研究流行病學(xué)的類(lèi)型

（1）臨床試驗(yàn)：是一種試驗(yàn)流行病學(xué)研究方法，是把研究對(duì)象隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組接受某種預(yù)防和治療措施，對(duì)照組不接受該項(xiàng)預(yù)防和治療措施，最后經(jīng)過(guò)嚴(yán)密、科學(xué)地比較試驗(yàn)組和對(duì)照組的發(fā)病率、死亡率、治愈率或其他相關(guān)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)試驗(yàn)結(jié)果。

臨床試驗(yàn)是流行病學(xué)研究中最科學(xué)、最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募僭O(shè)檢驗(yàn)方法，可包括四期臨床試驗(yàn)。

①Ⅰ期臨床試驗(yàn)：安全性和藥理概況研究。試驗(yàn)的疫苗或藥物首次應(yīng)用于人體以研究其安全性和作用模式。在藥物試驗(yàn)中，該階段可以包括用藥的劑量和途徑等的研究。Ⅰ期臨床試驗(yàn)的研究對(duì)象與樣本量通常用少于20～30個(gè)健康志愿者，有時(shí)不分組。

②Ⅱ期臨床試驗(yàn)：對(duì)新藥的安全性、有效性的預(yù)試驗(yàn)研究。主要研究藥物的安全性，與其他藥物療效的比較等。Ⅱ期臨床試驗(yàn)的研究對(duì)象與樣本量一般不少于100人，可以是患者，也可以是健康者。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。可以采取盲法。

③Ⅲ期臨床試驗(yàn)：也稱(chēng)擴(kuò)大的臨床試驗(yàn)。該階段的目的是對(duì)藥物的安全性及效果做出全面評(píng)估。Ⅲ期臨床試驗(yàn)的研究對(duì)象與樣本量一般不少于300人。采取隨機(jī)分組或多中心試驗(yàn)的方法進(jìn)一步評(píng)價(jià)藥物的安全性和有效性。

④Ⅳ期臨床試驗(yàn)：新藥上市后監(jiān)測(cè)。是在廣泛使用條件下，考察藥物的療效和不良反應(yīng)（尤其要注意罕見(jiàn)不良反應(yīng)），調(diào)查不良反應(yīng)的發(fā)生率、藥物的長(zhǎng)期效果等；同時(shí)還要進(jìn)行倫理學(xué)評(píng)估。Ⅳ期臨床試驗(yàn)的研究對(duì)象與樣本一般不少于2 000例。

（2）現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)：是以健康者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組：一組接受處理因素或預(yù)防措施，另一組為對(duì)照組，隨訪觀察并評(píng)價(jià)預(yù)防措施的效果。干預(yù)措施實(shí)施的對(duì)象一般為個(gè)體。現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)的樣本量可根據(jù)研究因素或措施對(duì)結(jié)局影響力的大小、結(jié)局測(cè)量及檢驗(yàn)效率等確定。

（3）社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)：也稱(chēng)為群體/整體試驗(yàn)。在這種試驗(yàn)中，接受干預(yù)措施的實(shí)施單位是整個(gè)社區(qū)/人群，然后比較該人群實(shí)施干預(yù)措施前后有關(guān)疾病或健康狀況的變化，或與對(duì)照組人群進(jìn)行對(duì)比，如戒煙干預(yù)、高血壓飲食干預(yù)等試驗(yàn)。

（4）其他：包括以下幾類(lèi)。

1）類(lèi)試驗(yàn)：與試驗(yàn)研究相比，類(lèi)試驗(yàn)的特點(diǎn)在于不設(shè)對(duì)照組或沒(méi)有隨機(jī)分組。因此類(lèi)試驗(yàn)檢驗(yàn)假設(shè)的效率受到限制，一般不被試驗(yàn)流行病學(xué)認(rèn)可，但有時(shí)也是很有意義的。

2）不專(zhuān)設(shè)對(duì)照組的試驗(yàn)研究：在一項(xiàng)研究中，不設(shè)立對(duì)照組，常用自身前后對(duì)比或與他人結(jié)果對(duì)比。

3）沒(méi)有隨機(jī)分組：一項(xiàng)研究中有對(duì)照組，但對(duì)照組與試驗(yàn)組不是隨機(jī)劃分的，如自然對(duì)照、同期對(duì)照等。

2.試驗(yàn)流行病學(xué)研究的特征

（1）隨機(jī)：人群隨機(jī)樣本。

（2）對(duì)照：設(shè)立對(duì)照人群。

（3）干預(yù)：必須有干預(yù)措施（因素）。

（4）前瞻：必須是前瞻觀察。

3.試驗(yàn)流行病學(xué)研究的設(shè)計(jì)要點(diǎn)

（1）確定研究目的與目標(biāo)：確定試驗(yàn)研究目的時(shí)需要考慮試驗(yàn)研究要解決的問(wèn)題，包括三種主要研究目的：

①治療目的：藥物、技術(shù)、方案等。

②預(yù)防目的：疫苗、措施、藥物等。

③病因目的：化學(xué)、物理、生物、社會(huì)等。

確定實(shí)驗(yàn)研究目標(biāo)時(shí)需要考慮實(shí)驗(yàn)研究要達(dá)到的效果，可從以下四個(gè)方面考慮研究效果：

①社會(huì)效果：發(fā)病率、死亡率、治愈率、生存期。

②經(jīng)濟(jì)效果：人、財(cái)、物的收益，環(huán)境改變等。

③近期效果：發(fā)病危險(xiǎn)（危險(xiǎn)因素）的下降。

④遠(yuǎn)期效果：發(fā)病率、患病率、死亡率、健康狀態(tài)等。

（2）確定目標(biāo)人群與研究人群：目標(biāo)人群是某研究所規(guī)定的總體人群，或打算推論的人群，或所抽樣的總體人群。研究人群是某項(xiàng)研究所選定的人群，即根據(jù)設(shè)計(jì)所抽取的樣本。一項(xiàng)研究一般不可能、也沒(méi)有必要以全部目標(biāo)人群為研究對(duì)象。

（3）干預(yù)因素與措施：在開(kāi)始一項(xiàng)試驗(yàn)流行病學(xué)研究時(shí)，首先需要確定的是干預(yù)因素或研究因素。例如，某種藥物的治療或預(yù)防作用，疫苗或免疫制劑的免疫和保護(hù)效果，或者某種重要的病因因素（如食鹽與高血壓）。研究因素有時(shí)也可以是一項(xiàng)措施（如高血壓飲食干預(yù)等）。

干預(yù)因素確定之后，就要確定采取哪些措施來(lái)實(shí)施對(duì)該因素的干預(yù)，如調(diào)節(jié)飲食方案控制糖尿病，個(gè)別實(shí)施、家庭實(shí)施、社區(qū)實(shí)施等。

（4）時(shí)間與實(shí)施：在進(jìn)行研究設(shè)計(jì)時(shí)，研究時(shí)間和組織實(shí)施有很多具體內(nèi)容，若有所疏忽將使該項(xiàng)研究處于被動(dòng)，尤其需要做好以下三個(gè)方面的時(shí)間設(shè)計(jì)。

①研究期限：合理確定研究期限，過(guò)短得不出應(yīng)有的結(jié)果，過(guò)長(zhǎng)則浪費(fèi)人力、物力，有時(shí)也會(huì)導(dǎo)致實(shí)施困難。例如，傳染病的免疫預(yù)防措施，至少研究一個(gè)流行季節(jié)。

②研究開(kāi)始時(shí)間：非常重要。還以傳染病為例，現(xiàn)場(chǎng)研究的開(kāi)始時(shí)間必須考慮某種傳染病的發(fā)病季節(jié)和預(yù)防免疫抗體產(chǎn)生的時(shí)間。過(guò)早影響效果，過(guò)晚則達(dá)不到目的。

③研究組織與實(shí)施：現(xiàn)場(chǎng)組織與實(shí)施是一項(xiàng)非常具體、復(fù)雜、細(xì)致的工作，設(shè)計(jì)中一定要嚴(yán)密、周全。

（5）結(jié)局與分析

①結(jié)局測(cè)量：選擇什么樣的結(jié)局，如何測(cè)量。例如，是否發(fā)病；需要確定疾病的定義，病例的標(biāo)準(zhǔn)/執(zhí)行定義；如何發(fā)現(xiàn)、診斷、記錄病例等。再舉例，如血壓，高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，病例的執(zhí)行定義，測(cè)量方法，記錄方法等。

②結(jié)果分析：主要是確定結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析方法，如發(fā)病率、死亡率、治愈率、血清陽(yáng)轉(zhuǎn)率、平均抗體滴度、保護(hù)率等。需根據(jù)測(cè)量資料的特征選擇采用何種假設(shè)檢驗(yàn)方法，χ²檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)等。

③結(jié)果推論：結(jié)果推論常常不被研究者所重視。通常情況下，在設(shè)計(jì)研究樣本時(shí)考慮目標(biāo)人群或樣本來(lái)源的人群，而在結(jié)果推論時(shí)并沒(méi)有與此相對(duì)應(yīng)。事實(shí)上，結(jié)果推論人群小于原定目標(biāo)人群，則結(jié)果沒(méi)有被充分應(yīng)用；如果推論人群大于原定目標(biāo)人群，則可能會(huì)出現(xiàn)謬誤甚至事故，如藥物、疫苗的使用等。

4.試驗(yàn)流行病學(xué)研究的優(yōu)點(diǎn)及局限性

（1）試驗(yàn)流行病學(xué)研究的優(yōu)點(diǎn)

①在研究中隨機(jī)分組，平行比較，因此能夠較好地控制研究中的偏倚和混雜。

②為前瞻性研究，研究因素事先設(shè)計(jì)，結(jié)局變量和測(cè)量方法事先規(guī)定，研究中能觀察到干預(yù)前、干預(yù)過(guò)程和效應(yīng)發(fā)生的全過(guò)程，因果論證強(qiáng)度高。

③有助于了解疾病的自然史，并且可以獲得一種干預(yù)與多種結(jié)局的關(guān)系。

（2）試驗(yàn)流行病學(xué)研究的局限性

①試驗(yàn)性研究要求研究對(duì)象有很好的依從性，但實(shí)際工作中有時(shí)很難做到。

②受干預(yù)措施范圍的約束，所選擇的研究對(duì)象代表性不夠，以致會(huì)不同程度地影響試驗(yàn)結(jié)果推論到總體。

③觀察時(shí)間長(zhǎng)、現(xiàn)場(chǎng)范圍廣的研究容易失訪。

④費(fèi)用較觀察性研究高。

⑤可能存在倫理問(wèn)題。因?yàn)檠芯恳蛩厥茄芯空邽榱藢?shí)現(xiàn)研究目的而施加于研究對(duì)象，故容易涉及倫理道德問(wèn)題。

四、理論性研究

理論性研究流行病學(xué)又稱(chēng)流行病學(xué)數(shù)學(xué)模型，它使用數(shù)學(xué)公式明確和定量地表達(dá)病因、宿主和環(huán)境之間構(gòu)成的疾病流行規(guī)律，同時(shí)從理論上探討不同防治措施的效應(yīng)。

流行病學(xué)數(shù)學(xué)模型廣泛應(yīng)用于流行病學(xué)研究的各個(gè)領(lǐng)域，按照其研究?jī)?nèi)容、目的、用途模型大致可分為以下三類(lèi)。

1.研究疾病流行特征的模型

疾病的流行特征主要包括疾病的流行過(guò)程、人群、時(shí)間、空間的分布等，歷史上第一個(gè)流行病學(xué)數(shù)學(xué)模型的研究就是從研究流行特征開(kāi)始，即Ross建立的瘧疾傳播模型。

流行過(guò)程：研究疾病的流行過(guò)程是流行病學(xué)研究的主要內(nèi)容之一，早期研究以定性為主，將數(shù)學(xué)模型引入流行病學(xué)領(lǐng)域后，為定量研究提供了研究工具。從所研究疾病的性質(zhì)上可分為對(duì)傳染病的研究和慢性非傳染病的研究，分別有針對(duì)傳染病的Reed-Frost模型、流行病學(xué)閾模型、瘧疾模型等和研究非傳染病的腫瘤模型等。

2.用于疾病預(yù)測(cè)的模型

目前常用的用于疾病預(yù)測(cè)的模型較多，這里不詳細(xì)敘述。

3.用于效果評(píng)價(jià)的數(shù)學(xué)模型

隨著流行病學(xué)資料的日益豐富，模型發(fā)展的不斷完善，多媒體課件的迅速翻新，21世紀(jì)定會(huì)有更多的機(jī)會(huì)將更多的疾病防治實(shí)際經(jīng)驗(yàn)上升為理論，將之模型化，從而指導(dǎo)防治疾病的實(shí)踐；而且會(huì)有更新的數(shù)學(xué)方法滲入流行病學(xué)，為流行病學(xué)理論和實(shí)踐的發(fā)展服務(wù)。雖然到目前為止尚無(wú)一種模型真正對(duì)控制或消滅某病起到?jīng)Q定性的作用，但已看到它在發(fā)揮愈來(lái)愈大的作用，至少在對(duì)各病流行過(guò)程基本理論的認(rèn)識(shí)上已成為一種重要工具，而在措施的篩選和評(píng)價(jià)上它幾乎是不可缺的。