第二節(jié)　出血性腦血管疾病

一、腦出血

【臨床表現(xiàn)】

1.發(fā)病情況　常于50～70歲發(fā)病，活動和激動時起病，多無預兆，50%的患者有劇烈頭痛，血壓明顯升高，數(shù)分鐘到數(shù)小時癥狀達高峰。臨床表現(xiàn)因出血部位及出血量不同而異，重者迅速出現(xiàn)意識障礙。

2.基底節(jié)區(qū)出血　典型可見三偏癥，表現(xiàn)為病灶對側偏癱、偏身感覺缺失和偏盲。

（1）殼核出血：運動功能缺失常較重，持續(xù)性同向性偏盲，眼球向病灶對側凝視不能，主側半球可有失語。

（2）丘腦出血：感覺障礙重，短暫同向性偏盲；可出現(xiàn)丘腦失語綜合征；丘腦出血的特點是：均等性癱、深感覺障礙突出、特征性眼征（凝視鼻尖，中腦上視中樞受損所致）、意識障礙較重等。出血波及丘腦下部或破入第三腦室可出現(xiàn)昏迷加深、瞳孔縮小和去大腦強直等。

3.腦葉出血　常由腦血管畸形、血管淀粉樣病變等所致，頂葉最常見。常見頭痛、嘔吐、局灶性定位癥狀及癲癇發(fā)作。

4.腦橋出血　多位于腦橋基底與被蓋部之間，大量（＞5ml）出血累及雙側或至中腦，常破入第四腦室，患者迅速昏迷、四肢癱、去大腦強直發(fā)作，雙側針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動等，多在48h 內死亡。小量出血可無意識障礙，表現(xiàn)為交叉性癱或共濟失調性輕偏癱，兩眼向病灶側凝視麻痹。中腦出血罕見，輕癥表現(xiàn)為Weber 綜合征，重癥者出現(xiàn)深昏迷、四肢癱，可迅速死亡。

5.小腦出血　起病突然，出現(xiàn)眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇痛和平衡障礙等，病初伴或不伴意識障礙。輕者出現(xiàn)一側肢體笨拙、共濟失調和眼球震顫等。大量出血可在12～24h 內昏迷并出現(xiàn)腦干受壓征象，晚期瞳孔散大，出現(xiàn)中樞性呼吸障礙（枕大孔疝）而死亡。

6.原發(fā)性腦室出血　小量出血常見頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液，酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，預后好。大量腦室出血起病急驟，迅速昏迷、四肢弛緩癱、去大腦強直發(fā)作、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動等，可迅速死亡。

【輔助檢查】

1.CT 和MRI 檢查　是腦出血的首選檢查方法。發(fā)病后CT 可立即顯示高密度血腫及其部位、大小、形態(tài)、是否破入腦室和占位效應等。MRI 檢查可發(fā)現(xiàn)CT 不能確定的腦干或小腦出血，病程4～5周后仍可區(qū)別陳舊性腦出血與腦梗死，可顯示血管畸形的流空現(xiàn)象等。數(shù)字減影腦血管造影可檢出腦動脈瘤、腦血管畸形、Moyamoya 病和血管炎等。

2.腦脊液檢查　腦壓增高，腦脊液呈洗肉水樣均勻血性，需注意腦疝的風險。

【診斷】中老年高血壓患者活動或激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失，伴頭痛等，CT 檢查可確診。

【治療】

1.安靜臥床，避免情緒激動，嚴密監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，加強護理，保持肢體的功能位。

2.緊急處理血壓，主張將舒張壓降至100mmHg 以下水平，注意個體對降壓藥的敏感性。

3.降低顱內壓（ICP）、控制腦水腫是腦出血急性期治療的關鍵。可選用20% 甘露醇、呋塞米、復方甘油或10%血漿白蛋白。

4.保證營養(yǎng)和水電解質平衡，防止低鈉血癥加重腦水腫。

5.防治并發(fā)癥，如感染應選用適當?shù)目股兀粦ば詽兛捎肏2 受體阻滯劑；癲癇發(fā)作可靜脈緩慢注射地西泮；中樞性高熱行物理降溫；針對下肢深靜脈血栓形成，應勤翻身、被動活動或抬高癱瘓肢體，或用肝素或低分子肝素治療。

6.手術治療適應證　腦出血ICP 增高伴腦干受壓體征；大量小腦出血，如小腦半球出血超過10ml，蚓部出血超過6ml 破入第四腦室，出現(xiàn)腦干受壓征象；腦室出血致梗阻性腦積水；腦葉出血，腦動靜脈畸形所致或占位效應明顯者。手術宜在早期進行，通常在發(fā)病6～24h 內。

7.康復治療　病情穩(wěn)定后應盡早進行康復治療，恢復神經(jīng)功能。

二、蛛網(wǎng)膜下腔出血

【臨床表現(xiàn)】

1.粟粒樣動脈瘤破裂好發(fā)于40～60歲，其部位常與破裂的動脈瘤有關。為突發(fā)異常劇烈全頭痛。1/3的患者動脈瘤破裂前有頭痛、嘔吐等前驅性癥狀。腦動靜脈畸形破裂多見于10～40歲，頭痛常不重。

2.多有激動、用力或排便等誘因。出血可引起血壓升高、體溫升高、短暫意識喪失，重者突然昏迷并短時間死亡。不同部位動脈瘤破裂可有相應定位體征。腦動靜脈畸形患者常見癲癇發(fā)作或局灶定位體征。可出現(xiàn)腦膜刺激征，少數(shù)見玻璃體膜下片塊狀出血，有提示診斷的意義。

3.老年蛛網(wǎng)膜下腔出血患者表現(xiàn)不典型，起病較慢，頭痛、腦膜刺激征不顯著，意識障礙和腦實質損害癥狀較重，如精神癥狀較明顯。常伴心臟損害。

【并發(fā)癥】

1.再出血　是蛛網(wǎng)膜下腔出血主要的急性期并發(fā)癥。

2.腦血管痙攣　導致腦實質缺血，表現(xiàn)為局灶性體征如偏癱等，出血后10～14d 為遲發(fā)性腦血管痙攣的高峰期，是死亡和致殘的重要原因，TCD 或腦血管造影可確診。

3.擴展至腦實質內的出血　可致偏癱、失語，甚至小腦天幕疝。

4.急性或亞急性腦積水　見于病后當日或數(shù)周后，為蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液吸收障礙所致，表現(xiàn)為嗜睡、上視受限、外展神經(jīng)麻痹等。

5.其他　少數(shù)有癲癇、低鈉血癥等。

【輔助檢查】

1.CT　是確診蛛網(wǎng)膜下腔出血敏感、安全的首選方法，可早期診斷。外側裂池、前縱裂池、后縱裂池、鞍上池和環(huán)池等顯示高密度出血征象，可確定有腦內出血或腦室出血及伴隨的腦積水或腦梗死。

2.腰穿和腦脊液檢查　是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要依據(jù)，常見均勻一致的血性腦脊液，壓力增高。發(fā)病12h 后出現(xiàn)腦脊液黃變，2～3周后腦脊液中紅細胞及黃變消失。

3.數(shù)字減影血管造影（DSA）　可確定動脈瘤位置，顯示血管解剖行程、側支循環(huán)和血管痙攣情況等，對蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因診斷及確定手術方案有重要價值。

4.經(jīng)顱多普勒（TCD）　可監(jiān)測蛛網(wǎng)膜下腔出血后有無腦血管痙攣。

【診斷及鑒別診斷】

1.診斷　突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐及腦膜刺激征的患者，伴或不伴意識模糊，無局灶性神經(jīng)功能缺失體征，CT 顯示腦池、蛛網(wǎng)膜下腔積血，均勻一致血性腦脊液可確診。

2.鑒別診斷

（1）腦出血：深昏迷時與蛛網(wǎng)膜下腔出血不易鑒別，腦出血多有高血壓，伴有偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失的癥狀和體征。原發(fā)性腦室出血與重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血在臨床上難以鑒別，小腦出血、尾狀核頭出血等因無明顯肢體癱瘓而易與蛛網(wǎng)膜下腔出血混淆，仔細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、頭顱CT和DSA 檢查可資鑒別。

（2）顱內感染：有發(fā)熱感染史，炎性腦脊液可以鑒別。

（3）瘤卒中：根據(jù)病史、CT 檢查可以鑒別。

【治療】

1.急性期須絕對臥床4～6周，避免誘發(fā)血壓及顱壓增高的因素，可用止痛藥治療頭痛，用緩瀉劑保持大便通暢，煩躁不安者應用鎮(zhèn)靜藥。保證正常血容量和足夠腦灌注量，防治心律失常，防止并發(fā)癥。

2.ICP 升高，可用20%甘露醇、呋塞米、白蛋白等脫水降顱壓治療。有腦疝形成趨勢者可手術減壓或引流。

3.預防再出血可用止血劑。

4.可用鈣通道拮抗劑如尼莫地平口服或靜脈滴注，防治遲發(fā)性血管痙攣。

5.腰穿緩慢放出腦脊液可減少遲發(fā)性腦血管痙攣，降低顱內壓，還可降低正常顱內壓腦積水的發(fā)生率。但應嚴格掌握適應證。

6.手術治療是去除病因、防止復發(fā)的有效方法，主張早期手術（出血后2d 內）。也可采用血管內介入治療，腦血管畸形可用伽馬刀治療。