第二章　腦血管疾病

第一節(jié)　缺血性腦血管疾病

一、短暫性腦缺血發(fā)作

【臨床表現(xiàn)】

1.本病多發(fā)生于中老年患者，以50～70歲多見，男性多于女性，患者常有高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病病史。本病具有突發(fā)性、短暫性、可逆性、反復(fù)性等特點(diǎn)。

2.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作

（1）常見癥狀：對(duì)側(cè)單肢無力或輕偏癱，可伴對(duì)側(cè)面部輕癱，為大腦中動(dòng)脈區(qū)或大腦中-前動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)缺血表現(xiàn)。

（2）特征性癥狀：①眼動(dòng)脈交叉癱（病側(cè)單眼一過性黑蒙、對(duì)側(cè)偏癱及感覺障礙）；Horner 征交叉癱（病側(cè)Horner 征、對(duì)側(cè)偏癱）。②主側(cè)半球受累可有失語癥。

（3）可能的癥狀：①對(duì)側(cè)偏身麻木或感覺減退。②對(duì)側(cè)同向性偏盲。

3.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作

（1）常見癥狀：眩暈、平衡障礙，伴或不伴耳鳴（前庭及內(nèi)聽動(dòng)脈缺血）。

（2）特征性癥狀：①跌倒發(fā)作（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血）。②短暫性全面性遺忘癥（大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及顳葉海馬等）。③雙眼視力障礙（雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血）。

（3）可能的癥狀：①急性發(fā)生的吞咽困難、飲水嗆咳及構(gòu)音障礙。②小腦性共濟(jì)失調(diào)。③意識(shí)障礙伴或不伴瞳孔縮小。④一側(cè)或雙側(cè)面、口周麻木或交叉性感覺障礙。⑤眼外肌麻痹和復(fù)視。⑥交叉性癱瘓。

【輔助檢查】

1.血常規(guī)和血糖、血脂等生化檢查，以及血液流變學(xué)、心電圖、腦電圖和頸椎X 線平片檢查等，注意腦血管事件的危險(xiǎn)因素。

2.CT 或MRI 檢查大多正常，部分病例在DWI 可顯示片狀缺血灶。

3.彩色經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查可顯示血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑等，TCD 微栓子監(jiān)測(cè)適合于發(fā)作頻繁的短暫性腦缺血發(fā)作患者。DSA 可發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊、潰瘍、狹窄和畸形等。

4.單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）可發(fā)現(xiàn)局部腦血流灌注量減少程度及缺血部位，正電子發(fā)射斷層掃描（PET）可顯示局限性氧及糖代謝障礙。

【診斷及鑒別診斷】

1.診斷

（1）起病年齡大多在50歲以上，常合并腦動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病，或有吸煙史等。

（2）突發(fā)的短暫性局灶性神經(jīng)功能缺失發(fā)作癥狀常按一定的血管支配區(qū)刻板地出現(xiàn)，歷時(shí)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，最多在24h 內(nèi)完全恢復(fù)，不遺留任何后遺癥；但常反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間歇期神經(jīng)系統(tǒng)檢查無定位體征。

（3）不屬短暫性腦缺血發(fā)作特征的癥狀是：①意識(shí)喪失而不伴椎- 基底動(dòng)脈系統(tǒng)后循環(huán)障礙的其他體征。②強(qiáng)直性和/ 或陣攣性發(fā)作。③軀體多處持續(xù)進(jìn)展性癥狀。④閃光暗點(diǎn)。

（4）臨床上不考慮為短暫性腦缺血發(fā)作的癥狀包括：①進(jìn)展性感覺障礙。②單純性眩暈或單純頭昏眼花。③單純性吞咽障礙及單純構(gòu)音障礙。④單純的復(fù)視。⑤二便障礙。⑥伴意識(shí)障礙的視覺喪失。⑦伴明顯頭痛的局灶性癥狀。⑧單純的精神錯(cuò)亂。⑨單純遺忘癥。⑩單純猝倒發(fā)作。

2.鑒別診斷

（1）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND）：腦缺血癥狀持續(xù)時(shí)間超過24h。

（2）局限性癲癇：大多數(shù)局限性癲癇繼發(fā)于腦部病變，常伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，且腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)局限性異常腦電波，CT 或MRI 檢查可發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局灶性病變。

（3）偏頭痛：尤其是偏癱型和基底動(dòng)脈型偏頭痛更需與本病進(jìn)行鑒別。偏頭痛多為青年期發(fā)病，女性多見，常有家族史，以反復(fù)發(fā)作的搏動(dòng)性頭痛為特點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)伴有惡心、嘔吐；發(fā)作前常有視覺先兆、運(yùn)動(dòng)障礙以及情緒改變等，發(fā)作時(shí)間可超過24h。

（4）梅尼埃病：臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐等，與椎- 基底動(dòng)脈短暫性腦缺血發(fā)作相似，但發(fā)病年齡多在50歲以下，發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過24h 或長(zhǎng)達(dá)數(shù)日，伴有嚴(yán)重的耳鳴、耳阻塞感及聽力減退等，除眼球震顫外，無神經(jīng)系統(tǒng)包括腦干的定位體征。

（5）暈厥：發(fā)作時(shí)表現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、血壓下降、脈搏細(xì)速及意識(shí)喪失，病因多為迷走神經(jīng)興奮性增高、心源性頸動(dòng)脈竇過敏及直立性低血壓等。

（6）心臟疾病：如阿- 斯綜合征，嚴(yán)重心律失常如室上性及室性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、多源性室性前期收縮及病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，可引起陣發(fā)性全腦供血不足，表現(xiàn)為頭昏、暈倒及意識(shí)喪失等，但通常缺乏局灶性神經(jīng)癥狀和體征，心電圖檢查可有異常發(fā)現(xiàn)。

【治療】

1.病因治療　病因明確者，控制卒中危險(xiǎn)因素，消除微栓子來源和血流動(dòng)力學(xué)障礙。

2.藥物治療　可用抗血小板聚集藥物如阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷和潘生丁等，減少短暫性腦缺血發(fā)作復(fù)發(fā)。對(duì)頻繁發(fā)作的短暫性腦缺血發(fā)作，可試用抗凝藥物，如肝素靜脈滴注、低分子肝素腹壁皮下注射或華法林口服，對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作效果較好；也可用血管擴(kuò)張藥、活血化瘀的中藥及鈣拮抗劑等藥物進(jìn)行治療。

3.手術(shù)治療　血管造影證實(shí)為中至重度狹窄病變，可用頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、血管成形術(shù)和血管內(nèi)支架置入術(shù)，減少頸內(nèi)動(dòng)脈短暫性腦缺血發(fā)作或降低腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4.預(yù)防短暫性腦缺血發(fā)作復(fù)發(fā)應(yīng)重視高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥和心臟病等致病因素的治療，糾正不良的生活習(xí)慣（吸煙和過量飲酒等）。

二、腦血栓形成

【臨床表現(xiàn)】

1.通常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病例可有短暫性腦缺血發(fā)作前驅(qū)癥狀，局灶性神經(jīng)癥狀、體征在發(fā)病后10余小時(shí)或1～2d 內(nèi)達(dá)到高峰。

2.腦梗死臨床綜合征

（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征：病灶側(cè)單眼一過性黑蒙或Horner 征，頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，眼或頸部血管雜音；對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙或同向性偏盲等；主側(cè)半球受累可有失語癥，非主側(cè)半球可有體象障礙。

（2）大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征：①主干閉塞。病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及偏癱、偏身感覺障礙、偏盲或象限盲等三偏癥狀，不同程度意識(shí)障礙，主側(cè)半球可有失語癥，非主側(cè)半球可見體象障礙。②皮質(zhì)支閉塞。上分支（眶額部、額部、中央回、前中央回及頂前部）閉塞出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)偏癱、感覺缺失，面部及上肢較重，Broca 失語（主側(cè)半球）和體象障礙（非主側(cè)半球）；下分支（顳葉前、中、后部，顳極及顳枕部）閉塞可出現(xiàn)Wernicke 失語、命名性失語和行為障礙，無偏癱。③深穿支閉塞。對(duì)側(cè)均等性偏癱，可伴中樞性面舌癱，對(duì)側(cè)偏身感覺障礙，可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲，主側(cè)半球可有皮質(zhì)下失語。

（3）大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征：①主干閉塞。前交通動(dòng)脈前病變無任何癥狀；前交通動(dòng)脈后病變可見對(duì)側(cè)中樞性面舌癱與下肢癱，可伴輕度感覺障礙；尿潴留或尿急（損及旁中央小葉）；淡漠、遲鈍、欣快等（額極與胼胝體），強(qiáng)握、吸吮反射（額葉）；主側(cè)半球可見上肢失用，可有Broca 失語。②皮質(zhì)支閉塞。對(duì)側(cè)偏癱，下肢遠(yuǎn)端重，可伴感覺障礙（胼周、胼緣動(dòng)脈閉塞）；對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射及精神癥狀（眶動(dòng)脈及額極動(dòng)脈閉塞）。③深穿支閉塞。對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及上肢近端（面舌肩）輕癱（內(nèi)囊膝部）。

（4）大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征：①主干閉塞。對(duì)側(cè)偏盲，垂直性凝視麻痹、動(dòng)眼神經(jīng)癱、核間性眼肌麻痹、眼球垂直性歪扭斜視，命名性失語和失讀癥（主側(cè)半球）。②皮質(zhì)支閉塞。對(duì)側(cè)同向性偏盲或象限盲，黃斑視力保存（黃斑回避），雙側(cè)病變可有皮質(zhì)盲，命名性失語（主側(cè)半球）。③深穿支閉塞。可出現(xiàn)紅核丘腦綜合征、丘腦綜合征等。

（5）椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征：主干閉塞引起腦干廣泛梗死，出現(xiàn)眩暈、嘔吐、瞳孔縮小、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷和高熱等，病情危重。中腦支閉塞出現(xiàn)Weber 綜合征、Benedit 綜合征。腦橋支閉塞出現(xiàn)Millard-Gubler 綜合征、Foville 綜合征。基底動(dòng)脈尖分出一對(duì)大腦后動(dòng)脈和一對(duì)小腦上動(dòng)脈，閉塞時(shí)出現(xiàn)基底動(dòng)脈尖綜合征（表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔異常，一過性或持續(xù)數(shù)日的意識(shí)障礙，偏盲或皮質(zhì)盲，嚴(yán)重記憶障礙等）。

（6）小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞綜合征：也稱為延髓背外側(cè)（Wallenberg）綜合征，是最常見的腦干梗死。表現(xiàn)為：①眩暈、眼震。②交叉性感覺障礙。③同側(cè)Horner 征。④飲水嗆咳、吞咽困難和聲音嘶啞。⑤同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。

【輔助檢查】

1.影像學(xué)檢查　多數(shù)病例發(fā)病24h 后CT 可見低密度梗死灶，出血性腦梗死呈混雜密度。MRI 可早期（數(shù)小時(shí)）顯示病灶，發(fā)現(xiàn)腦干、小腦梗死（長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2信號(hào)）。DSA 或MRA 可檢出血管狹窄及閉塞部位，發(fā)現(xiàn)病因（動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤和血管畸形）。

2.腰穿只在不能做CT 檢查、臨床又難以區(qū)別腦梗死與腦出血時(shí)進(jìn)行。彩色多普勒超聲（TCD）及超聲心動(dòng)圖檢查有助于病因診斷。

【診斷及鑒別診斷】

1.診斷　根據(jù)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失的癥狀和體征，可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征，CT 或MRI 發(fā)現(xiàn)梗死灶等。

2.鑒別診斷

（1）腦出血：多在動(dòng)態(tài)下發(fā)病，常有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀及不同程度的意識(shí)障礙，高血壓明顯，典型者不難鑒別。CT 或MRI 檢查可為確診提供依據(jù)。

（2）腦栓塞：起病急驟，常有心源性栓子來源。

（3）顱內(nèi)占位病變：可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局灶體征，CT 或MRI 可鑒別。

【治療】

1.急性期治療原則　①超早期治療，力爭(zhēng)在3～6h 內(nèi)開始治療，挽救缺血半暗帶。②個(gè)體化治療。③防治并發(fā)癥。④整體化治療。

2.治療方法

（1）對(duì)癥治療：維持生命功能和處理并發(fā)癥。①血壓升高通常無須緊急處理，收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞120mmHg 時(shí)可用降壓藥，切忌過度降壓使腦灌注壓降低而導(dǎo)致腦缺血加劇。②選用適當(dāng)抗生素控制感染，保持呼吸道通暢、預(yù)防尿路感染和褥瘡。③腦水腫高峰期可脫水治療。④臥床患者用低分子肝素預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成。⑤發(fā)病3d 內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，預(yù)防致死性心律失常和猝死。⑥血糖水平控制在6～9mmol/L。⑦及時(shí)控制癲癇發(fā)作，處理患者腦卒中后抑郁或焦慮障礙。

（2）超早期溶栓治療：溶栓治療應(yīng)在治療時(shí)間窗（起病6h）內(nèi)進(jìn)行，可能挽救缺血半暗帶。靜脈溶栓療法常用的溶栓藥有：①尿激酶（UK），50～150萬IU 加入糖或鹽水中靜脈滴注，②重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：每次劑量0.9mg/kg，最大劑量＜90mg。溶栓適應(yīng)證：①急性缺血性腦卒中，無昏迷。②發(fā)病3h 內(nèi)，在MRI 指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至6h。③年齡≥18歲。④CT 未顯示低密度病灶，已排除腦出血。⑤患者或家屬同意。動(dòng)脈取栓或溶栓療法：DSA 監(jiān)視下超選擇介入動(dòng)脈取栓或溶栓。

（3）腦保護(hù)治療：可應(yīng)用自由基清除劑、阿片受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑和鎂離子等。

（4）抗凝治療：為防止血栓擴(kuò)展、進(jìn)展性卒中、溶栓治療再閉塞等可以短期應(yīng)用抗凝治療。常用肝素、低分子肝素及華法林等。

（5）降纖治療：降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成。常用降纖酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等。

（6）抗血小板治療：急性腦梗死發(fā)病后48h 內(nèi)應(yīng)用阿司匹林可降低死亡率和復(fù)發(fā)率，但在溶栓、抗凝治療時(shí)不要合用。

（7）在有條件的醫(yī)院組建卒中單元，可為患者提供及時(shí)的診斷，規(guī)范的治療、護(hù)理和康復(fù)，降低病死率和致殘率，改進(jìn)生活質(zhì)量。

（8）腦梗死急性期不宜使用或慎用血管擴(kuò)張劑，可導(dǎo)致腦內(nèi)盜血和加重腦水腫；不宜使用腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑，可使缺氧缺血的腦細(xì)胞耗氧增加，加重腦細(xì)胞損傷。

（9）外科治療：大面積腦梗死有嚴(yán)重腦水腫、占位效應(yīng)和腦疝形成征象者，小腦梗死有腦疝征象者宜行去顱瓣減壓。

（10）康復(fù)治療：應(yīng)早期進(jìn)行，遵循個(gè)體化原則制定規(guī)劃。

（11）預(yù)防性治療：對(duì)明確缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，應(yīng)及早進(jìn)行預(yù)防性治療。

三、腔隙性腦梗死

【臨床表現(xiàn)】

1.中老年人多見，男性較多，常伴高血壓。可在白天活動(dòng)中急性發(fā)病，部分病例表現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作樣起病。

2.癥狀較輕、體征單一、預(yù)后好，無全腦癥狀，臨床表現(xiàn)多樣，有20余種臨床綜合征。主要有以下4種經(jīng)典的腔隙綜合征。

（1）純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱：常見，內(nèi)囊后肢、腦橋病變，輕偏癱伴同側(cè)輕度面癱，無感覺障礙，多在2周內(nèi)開始恢復(fù)。

（2）純感覺性腦卒中：較常見，偏身感覺缺失，可伴感覺異常。丘腦腹后核、內(nèi)囊后肢、放射冠后部及腦干背外側(cè)部病灶（丘腦穿通支閉塞）所致。

（3）共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱：一側(cè)純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱伴小腦性共濟(jì)失調(diào)，下肢重，足踝部尤明顯。腦橋基底上1/3與下2/3交界處、內(nèi)囊后肢和放射冠及半卵圓中心病變所致。

（4）構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征：起病突然，癥狀迅速達(dá)高峰，構(gòu)音障礙，吞咽困難，中樞性面舌癱，手無力及精細(xì)動(dòng)作笨拙，輕度平衡障礙。腦橋基底上1/3與下2/3交界處（基底動(dòng)脈旁中線支閉塞）、內(nèi)囊膝部病變所致。

（5）其他綜合征：如感覺運(yùn)動(dòng)性腦卒中（相繼出現(xiàn)偏身感覺障礙、輕偏癱）、腔隙狀態(tài)等。腔隙狀態(tài)是廣泛腔隙性腦梗死時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重精神障礙、癡呆、假性延髓性麻痹、雙側(cè)錐體束征、類帕金森綜合征和二便障礙等。

【輔助檢查】CT 可見內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)下白質(zhì)單個(gè)或多個(gè)小的低密度病灶。MRI 橫斷面、矢狀位和冠狀位掃描可準(zhǔn)確定位病灶。

【診斷】

1.中老年發(fā)病，有長(zhǎng)期高血壓病史。

2.符合某一腔隙綜合征。

3.CT 或MRI 檢查發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)功能缺失一致的責(zé)任病灶。

4.預(yù)后良好。

【治療】目前尚無特效治療方法。①有效控制高血壓及各型腦動(dòng)脈硬化是預(yù)防的關(guān)鍵。②應(yīng)用阿司匹林、噻氯匹定等減少復(fù)發(fā)。③急性期可適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥；可試用鈣離子拮抗劑，改善腦循環(huán)，降低復(fù)發(fā)率。④可應(yīng)用活血化瘀類中藥。⑤減少可干預(yù)的危險(xiǎn)因素如吸煙、糖尿病、高脂血癥等。

四、腦栓塞

【臨床表現(xiàn)】

1.青壯年多見，活動(dòng)中發(fā)病，無前驅(qū)癥狀，局限性神經(jīng)功能缺失癥狀在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，是發(fā)病最急驟的腦卒中。大多數(shù)患者有栓子來源的原發(fā)病，以及心臟手術(shù)、長(zhǎng)骨骨折等病史。

2.患者有局灶性神經(jīng)體征，可發(fā)生失語、偏癱、偏身感覺障礙和局灶性癲癇發(fā)作等，多為完全性腦卒中。也可出現(xiàn)眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱或四肢癱等椎-基底動(dòng)脈閉塞癥狀。累及單、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈導(dǎo)致同向性偏盲或皮質(zhì)盲，基底動(dòng)脈主干閉塞可導(dǎo)致突然昏迷、四肢癱（基底動(dòng)脈尖綜合征）。

【輔助檢查】

1.CT 或MRI 檢查可顯示缺血性梗死，繼發(fā)出血性梗死更支持本病的診斷。腦脊液壓力正常，大面積腦梗死可增高，出血性梗死可呈血性腦脊液。

2.心電圖應(yīng)作為常規(guī)檢查，超聲心動(dòng)圖及頸動(dòng)脈超聲有助于診斷。

【診斷】根據(jù)驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)偏癱、失語、抽搐發(fā)作等局灶性癥狀，有心臟病史或有栓子來源及其他臟器發(fā)生栓塞，CT 和MRI 可發(fā)現(xiàn)病灶。

【治療】

1.一般治療與腦血栓形成相同，頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈主干導(dǎo)致大面積腦栓塞以及小腦栓塞應(yīng)給予脫水、降顱壓治療，必要時(shí)行去顱瓣減壓術(shù)。

2.一般應(yīng)給予抗凝治療。腦栓塞復(fù)發(fā)率很高，預(yù)防很重要，可用肝素預(yù)防再栓塞或栓塞繼發(fā)血栓形成。

3.氣栓應(yīng)采取頭低位、左側(cè)臥位。脂肪栓可用擴(kuò)容劑、血管擴(kuò)張劑等。感染性栓塞需選用足量有效的抗生素。