第二章　腦血管疾病

第一節　缺血性腦血管疾病

一、短暫性腦缺血發作

【臨床表現】

1.本病多發生于中老年患者，以50～70歲多見，男性多于女性，患者常有高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病病史。本病具有突發性、短暫性、可逆性、反復性等特點。

2.頸內動脈系統短暫性腦缺血發作

（1）常見癥狀：對側單肢無力或輕偏癱，可伴對側面部輕癱，為大腦中動脈區或大腦中-前動脈皮質支分水嶺區缺血表現。

（2）特征性癥狀：①眼動脈交叉癱（病側單眼一過性黑蒙、對側偏癱及感覺障礙）；Horner 征交叉癱（病側Horner 征、對側偏癱）。②主側半球受累可有失語癥。

（3）可能的癥狀：①對側偏身麻木或感覺減退。②對側同向性偏盲。

3.椎-基底動脈系統短暫性腦缺血發作

（1）常見癥狀：眩暈、平衡障礙，伴或不伴耳鳴（前庭及內聽動脈缺血）。

（2）特征性癥狀：①跌倒發作（腦干網狀結構缺血）。②短暫性全面性遺忘癥（大腦后動脈顳支缺血累及顳葉海馬等）。③雙眼視力障礙（雙側大腦后動脈距狀支缺血）。

（3）可能的癥狀：①急性發生的吞咽困難、飲水嗆咳及構音障礙。②小腦性共濟失調。③意識障礙伴或不伴瞳孔縮小。④一側或雙側面、口周麻木或交叉性感覺障礙。⑤眼外肌麻痹和復視。⑥交叉性癱瘓。

【輔助檢查】

1.血常規和血糖、血脂等生化檢查，以及血液流變學、心電圖、腦電圖和頸椎X 線平片檢查等，注意腦血管事件的危險因素。

2.CT 或MRI 檢查大多正常，部分病例在DWI 可顯示片狀缺血灶。

3.彩色經顱多普勒（TCD）檢查可顯示血管狹窄、動脈粥樣硬化斑等，TCD 微栓子監測適合于發作頻繁的短暫性腦缺血發作患者。DSA 可發現頸內動脈的粥樣硬化斑塊、潰瘍、狹窄和畸形等。

4.單光子發射計算機斷層掃描（SPECT）可發現局部腦血流灌注量減少程度及缺血部位，正電子發射斷層掃描（PET）可顯示局限性氧及糖代謝障礙。

【診斷及鑒別診斷】

1.診斷

（1）起病年齡大多在50歲以上，常合并腦動脈粥樣硬化、高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病，或有吸煙史等。

（2）突發的短暫性局灶性神經功能缺失發作癥狀常按一定的血管支配區刻板地出現，歷時數分鐘或數小時，最多在24h 內完全恢復，不遺留任何后遺癥；但常反復發作，發作間歇期神經系統檢查無定位體征。

（3）不屬短暫性腦缺血發作特征的癥狀是：①意識喪失而不伴椎- 基底動脈系統后循環障礙的其他體征。②強直性和/ 或陣攣性發作。③軀體多處持續進展性癥狀。④閃光暗點。

（4）臨床上不考慮為短暫性腦缺血發作的癥狀包括：①進展性感覺障礙。②單純性眩暈或單純頭昏眼花。③單純性吞咽障礙及單純構音障礙。④單純的復視。⑤二便障礙。⑥伴意識障礙的視覺喪失。⑦伴明顯頭痛的局灶性癥狀。⑧單純的精神錯亂。⑨單純遺忘癥。⑩單純猝倒發作。

2.鑒別診斷

（1）可逆性缺血性神經功能缺失（RIND）：腦缺血癥狀持續時間超過24h。

（2）局限性癲癇：大多數局限性癲癇繼發于腦部病變，常伴有其他神經系統體征，且腦電圖檢查可發現局限性異常腦電波，CT 或MRI 檢查可發現腦內局灶性病變。

（3）偏頭痛：尤其是偏癱型和基底動脈型偏頭痛更需與本病進行鑒別。偏頭痛多為青年期發病，女性多見，常有家族史，以反復發作的搏動性頭痛為特點，嚴重時伴有惡心、嘔吐；發作前常有視覺先兆、運動障礙以及情緒改變等，發作時間可超過24h。

（4）梅尼埃病：臨床表現為發作性眩暈、惡心、嘔吐等，與椎- 基底動脈短暫性腦缺血發作相似，但發病年齡多在50歲以下，發作持續時間超過24h 或長達數日，伴有嚴重的耳鳴、耳阻塞感及聽力減退等，除眼球震顫外，無神經系統包括腦干的定位體征。

（5）暈厥：發作時表現面色蒼白、出冷汗、血壓下降、脈搏細速及意識喪失，病因多為迷走神經興奮性增高、心源性頸動脈竇過敏及直立性低血壓等。

（6）心臟疾病：如阿- 斯綜合征，嚴重心律失常如室上性及室性心動過速、心房撲動、多源性室性前期收縮及病態竇房結綜合征等，可引起陣發性全腦供血不足，表現為頭昏、暈倒及意識喪失等，但通常缺乏局灶性神經癥狀和體征，心電圖檢查可有異常發現。

【治療】

1.病因治療　病因明確者，控制卒中危險因素，消除微栓子來源和血流動力學障礙。

2.藥物治療　可用抗血小板聚集藥物如阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷和潘生丁等，減少短暫性腦缺血發作復發。對頻繁發作的短暫性腦缺血發作，可試用抗凝藥物，如肝素靜脈滴注、低分子肝素腹壁皮下注射或華法林口服，對頸內動脈系統短暫性腦缺血發作效果較好；也可用血管擴張藥、活血化瘀的中藥及鈣拮抗劑等藥物進行治療。

3.手術治療　血管造影證實為中至重度狹窄病變，可用頸內動脈內膜切除術、血管成形術和血管內支架置入術，減少頸內動脈短暫性腦缺血發作或降低腦卒中的發生風險。

4.預防短暫性腦缺血發作復發應重視高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥和心臟病等致病因素的治療，糾正不良的生活習慣（吸煙和過量飲酒等）。

二、腦血栓形成

【臨床表現】

1.通常在安靜或休息狀態下發病，部分病例可有短暫性腦缺血發作前驅癥狀，局灶性神經癥狀、體征在發病后10余小時或1～2d 內達到高峰。

2.腦梗死臨床綜合征

（1）頸內動脈閉塞綜合征：病灶側單眼一過性黑蒙或Horner 征，頸動脈搏動減弱，眼或頸部血管雜音；對側偏癱、偏身感覺障礙或同向性偏盲等；主側半球受累可有失語癥，非主側半球可有體象障礙。

（2）大腦中動脈閉塞綜合征：①主干閉塞。病灶對側中樞性面舌癱及偏癱、偏身感覺障礙、偏盲或象限盲等三偏癥狀，不同程度意識障礙，主側半球可有失語癥，非主側半球可見體象障礙。②皮質支閉塞。上分支（眶額部、額部、中央回、前中央回及頂前部）閉塞出現病灶對側偏癱、感覺缺失，面部及上肢較重，Broca 失語（主側半球）和體象障礙（非主側半球）；下分支（顳葉前、中、后部，顳極及顳枕部）閉塞可出現Wernicke 失語、命名性失語和行為障礙，無偏癱。③深穿支閉塞。對側均等性偏癱，可伴中樞性面舌癱，對側偏身感覺障礙，可伴對側同向性偏盲，主側半球可有皮質下失語。

（3）大腦前動脈閉塞綜合征：①主干閉塞。前交通動脈前病變無任何癥狀；前交通動脈后病變可見對側中樞性面舌癱與下肢癱，可伴輕度感覺障礙；尿潴留或尿急（損及旁中央小葉）；淡漠、遲鈍、欣快等（額極與胼胝體），強握、吸吮反射（額葉）；主側半球可見上肢失用，可有Broca 失語。②皮質支閉塞。對側偏癱，下肢遠端重，可伴感覺障礙（胼周、胼緣動脈閉塞）；對側肢體短暫性共濟失調、強握反射及精神癥狀（眶動脈及額極動脈閉塞）。③深穿支閉塞。對側中樞性面舌癱及上肢近端（面舌肩）輕癱（內囊膝部）。

（4）大腦后動脈閉塞綜合征：①主干閉塞。對側偏盲，垂直性凝視麻痹、動眼神經癱、核間性眼肌麻痹、眼球垂直性歪扭斜視，命名性失語和失讀癥（主側半球）。②皮質支閉塞。對側同向性偏盲或象限盲，黃斑視力保存（黃斑回避），雙側病變可有皮質盲，命名性失語（主側半球）。③深穿支閉塞。可出現紅核丘腦綜合征、丘腦綜合征等。

（5）椎-基底動脈閉塞綜合征：主干閉塞引起腦干廣泛梗死，出現眩暈、嘔吐、瞳孔縮小、四肢癱、共濟失調、昏迷和高熱等，病情危重。中腦支閉塞出現Weber 綜合征、Benedit 綜合征。腦橋支閉塞出現Millard-Gubler 綜合征、Foville 綜合征。基底動脈尖分出一對大腦后動脈和一對小腦上動脈，閉塞時出現基底動脈尖綜合征（表現為眼球運動及瞳孔異常，一過性或持續數日的意識障礙，偏盲或皮質盲，嚴重記憶障礙等）。

（6）小腦后下動脈或椎動脈閉塞綜合征：也稱為延髓背外側（Wallenberg）綜合征，是最常見的腦干梗死。表現為：①眩暈、眼震。②交叉性感覺障礙。③同側Horner 征。④飲水嗆咳、吞咽困難和聲音嘶啞。⑤同側小腦性共濟失調。

【輔助檢查】

1.影像學檢查　多數病例發病24h 后CT 可見低密度梗死灶，出血性腦梗死呈混雜密度。MRI 可早期（數小時）顯示病灶，發現腦干、小腦梗死（長T1，長T2信號）。DSA 或MRA 可檢出血管狹窄及閉塞部位，發現病因（動脈炎、動脈瘤和血管畸形）。

2.腰穿只在不能做CT 檢查、臨床又難以區別腦梗死與腦出血時進行。彩色多普勒超聲（TCD）及超聲心動圖檢查有助于病因診斷。

【診斷及鑒別診斷】

1.診斷　根據突然發病，迅速出現局限性神經功能缺失的癥狀和體征，可歸因于某顱內動脈閉塞綜合征，CT 或MRI 發現梗死灶等。

2.鑒別診斷

（1）腦出血：多在動態下發病，常有頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀及不同程度的意識障礙，高血壓明顯，典型者不難鑒別。CT 或MRI 檢查可為確診提供依據。

（2）腦栓塞：起病急驟，常有心源性栓子來源。

（3）顱內占位病變：可呈卒中樣發病，出現偏癱等局灶體征，CT 或MRI 可鑒別。

【治療】

1.急性期治療原則　①超早期治療，力爭在3～6h 內開始治療，挽救缺血半暗帶。②個體化治療。③防治并發癥。④整體化治療。

2.治療方法

（1）對癥治療：維持生命功能和處理并發癥。①血壓升高通常無須緊急處理，收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞120mmHg 時可用降壓藥，切忌過度降壓使腦灌注壓降低而導致腦缺血加劇。②選用適當抗生素控制感染，保持呼吸道通暢、預防尿路感染和褥瘡。③腦水腫高峰期可脫水治療。④臥床患者用低分子肝素預防肺栓塞和深靜脈血栓形成。⑤發病3d 內進行心電監測，預防致死性心律失常和猝死。⑥血糖水平控制在6～9mmol/L。⑦及時控制癲癇發作，處理患者腦卒中后抑郁或焦慮障礙。

（2）超早期溶栓治療：溶栓治療應在治療時間窗（起病6h）內進行，可能挽救缺血半暗帶。靜脈溶栓療法常用的溶栓藥有：①尿激酶（UK），50～150萬IU 加入糖或鹽水中靜脈滴注，②重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：每次劑量0.9mg/kg，最大劑量＜90mg。溶栓適應證：①急性缺血性腦卒中，無昏迷。②發病3h 內，在MRI 指導下可延長至6h。③年齡≥18歲。④CT 未顯示低密度病灶，已排除腦出血。⑤患者或家屬同意。動脈取栓或溶栓療法：DSA 監視下超選擇介入動脈取栓或溶栓。

（3）腦保護治療：可應用自由基清除劑、阿片受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑和鎂離子等。

（4）抗凝治療：為防止血栓擴展、進展性卒中、溶栓治療再閉塞等可以短期應用抗凝治療。常用肝素、低分子肝素及華法林等。

（5）降纖治療：降解血中纖維蛋白原，增強纖溶系統活性，抑制血栓形成。常用降纖酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等。

（6）抗血小板治療：急性腦梗死發病后48h 內應用阿司匹林可降低死亡率和復發率，但在溶栓、抗凝治療時不要合用。

（7）在有條件的醫院組建卒中單元，可為患者提供及時的診斷，規范的治療、護理和康復，降低病死率和致殘率，改進生活質量。

（8）腦梗死急性期不宜使用或慎用血管擴張劑，可導致腦內盜血和加重腦水腫；不宜使用腦細胞營養劑，可使缺氧缺血的腦細胞耗氧增加，加重腦細胞損傷。

（9）外科治療：大面積腦梗死有嚴重腦水腫、占位效應和腦疝形成征象者，小腦梗死有腦疝征象者宜行去顱瓣減壓。

（10）康復治療：應早期進行，遵循個體化原則制定規劃。

（11）預防性治療：對明確缺血性腦卒中的危險因素，應及早進行預防性治療。

三、腔隙性腦梗死

【臨床表現】

1.中老年人多見，男性較多，常伴高血壓。可在白天活動中急性發病，部分病例表現短暫性腦缺血發作樣起病。

2.癥狀較輕、體征單一、預后好，無全腦癥狀，臨床表現多樣，有20余種臨床綜合征。主要有以下4種經典的腔隙綜合征。

（1）純運動性輕偏癱：常見，內囊后肢、腦橋病變，輕偏癱伴同側輕度面癱，無感覺障礙，多在2周內開始恢復。

（2）純感覺性腦卒中：較常見，偏身感覺缺失，可伴感覺異常。丘腦腹后核、內囊后肢、放射冠后部及腦干背外側部病灶（丘腦穿通支閉塞）所致。

（3）共濟失調性輕偏癱：一側純運動性輕偏癱伴小腦性共濟失調，下肢重，足踝部尤明顯。腦橋基底上1/3與下2/3交界處、內囊后肢和放射冠及半卵圓中心病變所致。

（4）構音障礙-手笨拙綜合征：起病突然，癥狀迅速達高峰，構音障礙，吞咽困難，中樞性面舌癱，手無力及精細動作笨拙，輕度平衡障礙。腦橋基底上1/3與下2/3交界處（基底動脈旁中線支閉塞）、內囊膝部病變所致。

（5）其他綜合征：如感覺運動性腦卒中（相繼出現偏身感覺障礙、輕偏癱）、腔隙狀態等。腔隙狀態是廣泛腔隙性腦梗死時出現嚴重精神障礙、癡呆、假性延髓性麻痹、雙側錐體束征、類帕金森綜合征和二便障礙等。

【輔助檢查】CT 可見內囊基底節區、皮質下白質單個或多個小的低密度病灶。MRI 橫斷面、矢狀位和冠狀位掃描可準確定位病灶。

【診斷】

1.中老年發病，有長期高血壓病史。

2.符合某一腔隙綜合征。

3.CT 或MRI 檢查發現與神經功能缺失一致的責任病灶。

4.預后良好。

【治療】目前尚無特效治療方法。①有效控制高血壓及各型腦動脈硬化是預防的關鍵。②應用阿司匹林、噻氯匹定等減少復發。③急性期可適當應用擴血管藥；可試用鈣離子拮抗劑，改善腦循環，降低復發率。④可應用活血化瘀類中藥。⑤減少可干預的危險因素如吸煙、糖尿病、高脂血癥等。

四、腦栓塞

【臨床表現】

1.青壯年多見，活動中發病，無前驅癥狀，局限性神經功能缺失癥狀在數秒至數分鐘內達到高峰，是發病最急驟的腦卒中。大多數患者有栓子來源的原發病，以及心臟手術、長骨骨折等病史。

2.患者有局灶性神經體征，可發生失語、偏癱、偏身感覺障礙和局灶性癲癇發作等，多為完全性腦卒中。也可出現眩暈、復視、共濟失調、交叉癱或四肢癱等椎-基底動脈閉塞癥狀。累及單、雙側大腦后動脈導致同向性偏盲或皮質盲，基底動脈主干閉塞可導致突然昏迷、四肢癱（基底動脈尖綜合征）。

【輔助檢查】

1.CT 或MRI 檢查可顯示缺血性梗死，繼發出血性梗死更支持本病的診斷。腦脊液壓力正常，大面積腦梗死可增高，出血性梗死可呈血性腦脊液。

2.心電圖應作為常規檢查，超聲心動圖及頸動脈超聲有助于診斷。

【診斷】根據驟然起病，數秒至數分鐘內出現偏癱、失語、抽搐發作等局灶性癥狀，有心臟病史或有栓子來源及其他臟器發生栓塞，CT 和MRI 可發現病灶。

【治療】

1.一般治療與腦血栓形成相同，頸內動脈或大腦中動脈主干導致大面積腦栓塞以及小腦栓塞應給予脫水、降顱壓治療，必要時行去顱瓣減壓術。

2.一般應給予抗凝治療。腦栓塞復發率很高，預防很重要，可用肝素預防再栓塞或栓塞繼發血栓形成。

3.氣栓應采取頭低位、左側臥位。脂肪栓可用擴容劑、血管擴張劑等。感染性栓塞需選用足量有效的抗生素。