第二節(jié)　神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助診斷方法

【腦脊液檢查】通常采用腰椎穿刺（簡稱腰穿）的方法獲取腦脊液，在特殊情況下也可進(jìn)行小腦延髓池或側(cè)腦室穿刺。

1.腰椎穿刺

（1）適應(yīng)證：腰穿主要用于中樞神經(jīng)疾病的診斷及鑒別診斷，包括各種腦膜炎和腦炎、脫髓鞘疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜癌病、腦腫瘤、脊髓病變、吉蘭-巴雷綜合征等。

（2）禁忌證：包括顱內(nèi)壓增高、明顯視盤水腫、懷疑顱后窩腫瘤、穿刺部位化膿性感染或脊椎結(jié)核等。

（3）并發(fā)癥：最常見為腰穿后低顱壓頭痛。

2.腦脊液常規(guī)檢查

（1）壓力測定：常規(guī)采用測壓管測量顱內(nèi)壓，正常顱內(nèi)壓側(cè)臥位為80～180mmH2O。顱內(nèi)壓增高可見于顱內(nèi)占位性病變、腦水腫、腦膜炎及腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、靜脈竇血栓形成、良性顱內(nèi)壓增高癥等。顱內(nèi)壓降低見于椎管梗阻如脊髓壓迫癥、腦脊液漏和脫水等。

（2）性狀：正常腦脊液為無色透明液體。腦脊液混濁通常提示細(xì)菌感染導(dǎo)致細(xì)胞數(shù)增多；結(jié)核性腦膜炎時(shí)腦脊液放置后可見纖維蛋白膜形成現(xiàn)象；腦脊液呈黃色，離體后不久自動(dòng)凝固提示腦脊液蛋白含量過高，稱為弗洛因（Froin）綜合征。腦脊液呈均勻一致的血色提示為新鮮出血，如腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血；前后各管腦脊液顏色依次變淡提示副損傷，可用三管試驗(yàn)或者離心方法鑒別新鮮出血與腰椎穿刺的副損傷。

（3）細(xì)胞數(shù)：正常為（0～5）×106/L，多為單個(gè)核細(xì)胞。腦脊液細(xì)胞數(shù)增多見于腦脊髓膜和腦實(shí)質(zhì)炎癥性病變、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

3.腦脊液生化檢查

（1）蛋白質(zhì)：正常腦脊液蛋白含量為0.15～0.45g/L。腦脊液蛋白升高可見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、吉蘭-巴雷綜合征、脊髓壓迫癥、腦腫瘤等。

（2）糖：腦脊液糖正常值為2.5～4.4mmol/L，腦脊液糖含量受血糖水平的影響，約為血糖的50%～70%，應(yīng)注意患者腰穿同時(shí)的血糖水平。腦脊液糖含量顯著降低見于化膿性腦膜炎，輕至中度降低見于結(jié)核性或隱球菌性腦膜炎以及腦膜癌病等。

（3）氯化物：腦脊液氯的正常值為120～130mmol/L。腦脊液氯降低在結(jié)核性腦膜炎時(shí)最明顯，但是在細(xì)菌性、真菌性腦膜炎以及全身性疾病引起的電解質(zhì)紊亂時(shí)腦脊液氯含量也可減低。

（4）腦脊液特殊檢查：①細(xì)胞學(xué)檢查。中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性感染疾病中，腦脊液的細(xì)胞以中性粒細(xì)胞增多為主，病毒性感染以淋巴細(xì)胞增多為主，結(jié)核性腦膜炎腦脊液則顯示為混合性的細(xì)胞反應(yīng)；蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，腦脊液在發(fā)病4～5d 后可以觀察到含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞，這種現(xiàn)象能夠持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。②蛋白電泳。在脫髓鞘疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等疾病中可見γ-球蛋白增高。③免疫球蛋白。正常人群中腦脊液免疫球蛋白含量很低，但是多發(fā)性硬化及其他脫髓鞘病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎等疾病，腦脊液免疫球蛋白增高。④酶學(xué)檢查。腦脊液中酶的含量在某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)可增高，但是可能缺乏特異性。⑤病原學(xué)檢查。可做腦脊液病毒學(xué)、囊蟲特異性抗體等病原學(xué)檢查。

【神經(jīng)影像學(xué)檢查】

1.頭顱和脊柱X 線平片　由于頭顱和脊柱X 線平片敏感性較差，目前大多情況下已被CT、MRI 等方法所替代。

2.計(jì)算機(jī)體層成像（CT）　CT 具有無創(chuàng)、簡便迅速、敏感性相對較高等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于各種神經(jīng)疾病的診療中，顱內(nèi)血腫、腦外傷、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、腦腫瘤、腦積水、腦萎縮、腦炎癥性疾病及腦寄生蟲病等都可進(jìn)行CT 檢查。

3.磁共振成像（MRI）　與CT 相比，MRI 具有提供圖像清晰度高、可清晰顯示腦干及顱后窩病變，且具有提供冠狀位、矢狀位和橫位三維圖像等多方位、多層面解剖學(xué)信息的優(yōu)點(diǎn)，所以MRI 可清楚地呈現(xiàn)病變的位置、大小、形態(tài)、周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系等。MRI 已廣泛應(yīng)用于腦部疾病如腦梗死、腦腫瘤、腦萎縮、顱腦先天發(fā)育畸形、顱腦外傷和腦炎等，也常用于脫髓鞘疾病、腦變性疾病、腦白質(zhì)病變，以及脊髓病變?nèi)缂顾枘[瘤、脊髓空洞癥、椎間盤突出、脊椎轉(zhuǎn)移瘤和膿腫等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷。

MRI 技術(shù)還可以進(jìn)行血管成像檢查，能夠顯示成像范圍內(nèi)的血管和側(cè)支血管，且具有無創(chuàng)、無須插管、方便快捷等優(yōu)點(diǎn)。目前磁共振血管成像（MRA）被廣泛應(yīng)用于大血管閉塞性疾病、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、靜脈竇疾病等的診斷。

MRI 技術(shù)還可以做磁共振成像彌散加權(quán)成像（DWI），此成像技術(shù)能夠早期顯示缺血性腦血管病灶，發(fā)病2h 內(nèi)即可顯示缺血病變。MRI 技術(shù)還可以進(jìn)行磁共振成像灌注加權(quán)成像（PWI），此成像技術(shù)能夠提供局部腦血流量、腦血容量、平均通過時(shí)間等數(shù)據(jù)，進(jìn)而可以評估病灶周圍組織氧、營養(yǎng)物質(zhì)的功能狀態(tài)。PWI-DWI 之間是缺血性腦血管疾病超早期治療時(shí)間窗或半暗帶存活時(shí)間的客觀影像學(xué)依據(jù)。

4.脊髓造影和脊髓血管造影　脊髓造影適用于脊髓壓迫癥，如脊髓腫瘤、椎間盤突出、椎管狹窄和慢性粘連性蛛網(wǎng)膜炎等疾病。但是由于MRI 影像學(xué)的發(fā)展，目前脊髓造影在某些疾病中已被MRI 檢查替代。脊髓血管造影是應(yīng)用水溶性含碘造影劑使脊髓動(dòng)脈系統(tǒng)顯示的檢查技術(shù)，可用于脊髓血管畸形和脊髓動(dòng)靜脈瘺等疾病的診斷。

5.數(shù)字減影血管造影　數(shù)字減影血管造影（DSA）是通過計(jì)算機(jī)程序?qū)⒔M織圖像轉(zhuǎn)變成數(shù)字信號(hào)輸入并儲(chǔ)存，隨后減影除去骨骼、腦組織等影像，進(jìn)而得到清晰、全面的血管影像。DSA 可以清晰顯示腦血管的走行、有無異常血管、有無血管移位、狹窄和閉塞等情況，通常在股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈進(jìn)行插管完成全腦血管造影，主要應(yīng)用于頭頸部血管病變?nèi)鐒?dòng)脈瘤和血管畸形等的檢查，而且是此類疾病檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。

【神經(jīng)電生理檢查】

1.腦電圖　腦電圖檢查的原理是檢測患者的腦生物電活動(dòng)，通過測定自發(fā)的有節(jié)律的生物電活動(dòng)了解患者的腦功能狀態(tài)。成人腦電圖在清醒、安靜和閉眼放松狀態(tài)下，正常腦電波的基本節(jié)律是8～12Hz，波幅為20～100μV，主要分布在枕部和頂部；活動(dòng)頻率為13～25Hz、波幅為5～20μV 的腦電波，主要分布在額葉和顳葉；部分正常人可有少量4～7Hz 的腦電波存在于半球前部。兒童腦電圖以慢波為主，14～18歲時(shí)接近于成人。腦電圖對于癲癇的診斷及病灶定位有重要作用，同時(shí)對于區(qū)別腦器質(zhì)性或功能性病變，彌漫性或局限性損害，腦炎、中毒性或代謝性腦病等也具有一定意義。

常見的異常腦電圖包括以下幾種。①彌漫性慢波：背景活動(dòng)為彌漫性慢波，是最常見的異常表現(xiàn)，無特異性。可見于各種原因所致的彌漫性腦病、缺氧性腦病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病及脫髓鞘性腦病等。②局灶性慢波：是局灶性腦實(shí)質(zhì)功能障礙所致。見于局灶性癲癇、腦膿腫、局灶性硬膜下或硬膜外血腫等。③癲癇樣放電：包括棘波、尖波、棘慢波綜合、多棘波、尖慢波綜合及多棘慢波綜合等。50% 以上患者發(fā)作間期也可見癲癇樣放電。波幅雙側(cè)同步對稱，每秒3次重復(fù)出現(xiàn)的棘慢波綜合提示失神小發(fā)作。

2.肌電圖　肌電圖對于鑒別和診斷周圍神經(jīng)病變和肌源性病變具有重要意義，同時(shí)結(jié)合神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查，有助于鑒別脊髓或神經(jīng)根、周圍神經(jīng)或肌肉處病變，重復(fù)神經(jīng)電刺激對于神經(jīng)肌肉接頭處病變具有重要意義。

【頭頸部血管超聲檢查】血管超聲可以檢測顱內(nèi)外血管的血流速度、血管有無阻塞、狹窄或者反流等，由于其具有無創(chuàng)性，對于評估腦血管病變的部位和程度有意義，但檢查結(jié)果可受檢查者的經(jīng)驗(yàn)影響。

【腦、神經(jīng)和肌肉活組織檢查】對腦、周圍神經(jīng)和肌肉病變活組織進(jìn)行光鏡、電鏡、生化、組織化學(xué)和病原學(xué)等檢查，有助于進(jìn)一步明確病變性質(zhì)。

（彭　影）