第三節　運動神經元病

運動神經元病（MND）是一組病因未明的選擇性侵犯脊髓前角細胞、腦干后組運動神經元、皮質錐體細胞及錐體束的慢性進行性變性疾病。

【病因】

1.5%～10%的患者有遺傳性，稱為家族性肌萎縮性側索硬化（FALS）；成年型為常染色體顯性遺傳，青年型為常染色體顯性或隱性遺傳。基因研究已確定常染色體顯性遺傳型與銅/鋅超氧化物歧化酶（SOD1）基因突變有關。

2.散發性病例的病因不明，可能與中毒因素（如谷氨酸鹽興奮毒性、植物毒素、微量元素缺乏或堆積、神經營養因子減少等）、免疫因素、病毒感染有關。

【病理】本病的顯著特征是脊髓前角細胞、腦干后組運動神經核及大腦皮質運動區錐體細胞等運動神經元選擇性死亡，舌下、舌咽、迷走和副神經等最常受累，眼外肌運動核和骶髓支配膀胱、直腸括約肌的副交感神經元一般不受累。

ALS 患者的神經元細胞胞質內有一種泛素化包涵體，研究發現其主要成分為TDP-43，是ALS 的特征性病理改變。

【臨床表現】通常起病隱匿，緩慢進展，偶可見亞急性進展者。根據功能缺損的分布（四肢或延髓）及性質（上或下運動神經元）可分為四型。

1.肌萎縮性側索硬化（ALS）　為最常見的類型，也稱為經典型，其他類型稱為變異型。多在45歲以后發病，男性多于女性；首發癥狀常為手指運動不靈活和力弱，肌肉萎縮、肌束震顫可與四肢腱反射亢進、病理征、下肢痙攣性癱并存；延髓麻痹出現晚；可有主觀感覺異常；病程為3～5年。

2.進行性肌萎縮（PMA）　病變僅累及脊髓前角細胞。30歲左右發病，男性多見；首發癥狀常為單手或雙手小肌肉萎縮、無力、肌束震顫，漸累及上肢肌，肌張力及腱反射減低。

3.進行性延髓麻痹（PBP）　延髓及腦橋運動神經核受累。中年以后發病；表現為延髓性麻痹癥狀，舌肌明顯萎縮伴肌束震顫，皮質延髓束受累出現下頜反射亢進，后期伴強哭、強笑，真性與假性延髓性麻痹并存。進展較快，預后不良。

4.原發性側索硬化（PLS）　皮質脊髓束受累。臨床上罕見，中年或更晚起病；常見首發癥狀為雙下肢對稱的痙攣性無力，漸累及上肢，伴腱反射亢進、病理征陽性，一般無肌萎縮和肌束顫動；進展緩慢，可存活較長時間。

【輔助檢查】肌電圖有很高的診斷價值，呈典型神經源性改變，如靜息狀態下可見纖顫電位，正銳波，有時可見束顫電位；神經傳導速度正常；運動誘發電位有助于確定上運動神經元損害；肌肉活檢可見神經源性肌萎縮的病理改變。

【診斷】根據中年以后隱匿起病，慢性進行性病程，表現為上、下運動神經元受累征象，無感覺障礙，典型神經源性改變的肌電圖，可臨床診斷。

世界神經病學聯盟于1994年在西班牙首次提出ALS 的診斷標準，2000年又發表此標準的修訂版，具體如下。

1.診斷ALS 必須符合以下3點

（1）臨床、電生理或病理檢查顯示下運動神經元病變的證據。（2）臨床檢查顯示上運動神經元病變的證據。

（3）病史或檢查顯示上述癥狀或體征在一個部位內擴展或者從一個部位擴展到其他部位。

2.同時必須排除以下2點

（1）電生理或病理檢查提示患者有可能存在上、下神經元病變的其他疾病。

（2）神經影像學檢查提示患者有可能存在上述臨床或電生理變化的其他疾病。

3.進一步根據臨床證據的充足程度，可以對ALS 進行分級診斷。

【鑒別診斷】MND 需與其他以上運動神經元和/ 或下運動神經元病變為主要癥狀的疾病相鑒別。

1.脊肌萎縮癥（SMA）　為選擇性累及下運動神經元的常染色體隱性遺傳病，病變以脊髓前角細胞為主，肌無力和肌萎縮多從四肢近端開始。

2.脊髓型頸椎病　肌萎縮局限于上肢，伴感覺減退，肌束震顫少見，可有括約肌功能障礙，無延髓性麻痹，胸鎖乳突肌肌電圖檢查無異常。

3.多灶性運動神經病（MMN）　肌無力呈不對稱分布，以上肢為主，不伴錐體束受損表現，感覺障礙罕見；伴多灶性運動傳導阻滯和纖顫波，血清單克隆或多克隆抗神經節苷脂抗體滴度升高；靜脈注射免疫球蛋白有戲劇性的治療效果。節段性運動神經傳導測定可顯示有多灶性運動傳導阻滯。

【治療】目前尚無有效的治療，利魯唑具有抑制谷氨酸釋放的作用，每次50mg，每天2次，服用18個月，可推遲ALS 患者發生呼吸障礙的時間及延長存活期，但不能改善運動功能和肌力。

【預后】運動神經元病的預后因不同的疾病類型和發病年齡而不同。原發性側索硬化進展緩慢、預后良好；部分進行性肌萎縮患者的病情可以維持較長時間穩定，但不會改善；肌萎縮側索硬化、進行性延髓麻痹及部分進行性肌萎縮的患者預后差，病情持續性進展，多于5年內死于呼吸肌麻痹或肺感染。