第二節　多系統萎縮

多系統萎縮（MSA）是一組原因不明的、少見的、成年期發病、散發性神經系統多部位進行性萎縮的變性疾病或綜合征。臨床表現為不同程度的自主神經功能障礙、對左旋多巴類藥物反應不良的帕金森綜合征、小腦性共濟失調和錐體束征等。由于起病時累及各個系統的先后順序及病程中各系統損傷的嚴重程度不同，引起的臨床表現有所差異。

【病理】MSA 病變主要累及紋狀體- 黑質系統、橄欖- 腦橋- 小腦系統和脊髓的中間外側細胞柱及Onuf 核，其分子病理學標志為神經膠質細胞內出現以α-突觸核蛋白為核心成分的嗜酸性包涵體。

【臨床表現】成年期發病，50～60歲多見，平均發病年齡為 54.2歲，男性發病率稍高，緩慢起病，逐漸進展。首發癥狀多為自主神經功能障礙、帕金森綜合征和小腦性共濟失調，少數患者也有以肌萎縮起病的。既往MSA包括Shy-Drager 綜合征（SDS）、紋狀體黑質變性（SND）、橄欖腦橋小腦萎縮（OPCA）。目前國內外推薦根據患者首次診斷時最突出的運動癥狀，將MSA 分為兩種臨床亞型，其中以帕金森綜合征為突出表現的臨床亞型稱為MSA-P 型，以小腦性共濟失調為突出表現者稱為MSA-C 型，兩種亞型均可合并自主神經功能障礙。

1.自主神經功能障礙　常為首發癥狀，也是最常見的癥狀之一。常見的臨床表現有尿失禁、尿頻、尿急、尿潴留、男性勃起功能障礙、直立性低血壓、吞咽困難等。斑紋和手涼是自主神經功能障礙所致，是特征性表現。

2.帕金森綜合征　是MSA-P 型的突出癥狀，也是其他類型的常見癥狀之一。MSA 帕金森綜合征的特點主要是運動遲緩、肌強直和肌震顫，雙側同時受累，但可輕重不同。多數對左旋多巴治療反應不佳。

3.小腦性共濟失調　是MSA-C 型的突出癥狀，也是其他MSA 亞型的常見癥狀之一。臨床表現為進行性步態和肢體共濟失調，從下肢開始，并以下肢的表現突出，有明顯的構音障礙和眼球震顫等小腦性共濟失調。檢查可發現下肢受累較重的小腦病損體征。當合并皮質脊髓束和錐體外系癥狀時可掩蓋小腦的體征。

4.其他　部分患者可出現輕度認知功能損害、睡眠障礙、其他錐體外系癥狀、肌肉萎縮、肌張力增高、腱反射亢進和巴賓斯基征、視神經萎縮等。

【輔助檢查】

1.直立傾斜試驗　測量臥位、立位的血壓和心率，站立3min 內血壓較平臥時下降≥30/15mmHg，且心率無明顯變化者為陽性（直立性低血壓）。

2.膀胱功能評價　有助于早期發現神經源性膀胱功能障礙。

3.肛門括約肌肌電圖　往往出現失神經改變，此項檢查正常有助于排除MSA。

4.123I-MIBG 心肌顯像　此項檢查有助于區分自主神經功能障礙是交感神經節前還是節后病變。帕金森病患者心肌攝取123I-MIBG 的能力下降，而MSA 患者交感神經節后纖維相對完整，無此改變。

5.影像學檢查　MRI 發現殼核、腦橋、小腦中腳和小腦等有明顯萎縮，第四腦室、腦橋小腦腳池擴大。MRI T2加權像可見腦橋基底部“十字征”、殼核“裂隙征”和小腦中腳高信號。18F- 脫氧葡萄糖PET 顯示紋狀體或腦干低代謝。

【診斷】根據成年期緩慢起病，無家族史，臨床表現為逐漸進展的自主神經功能障礙、帕金森綜合征、小腦性共濟失調等癥狀體征，應考慮本病。

目前MSA 的診斷標準主要參考2008年Gilman 等提出的第2版診斷標準。該診斷標準基于自主神經功能障礙、帕金森綜合征、小腦功能障礙、影像學和病理學表現的組合及嚴重程度，將MSA 分為“可能的”“很可能的”和“確診的”3個等級。確診MSA 需神經病理檢查。

1.很可能的MSA　成年起病（＞30歲）、散發、進行性發展，同時具有以下表現。

（1）自主神經功能障礙：尿失禁伴男性勃起功能障礙，或直立性低血壓（站立3min 內血壓較平臥時下降≥30/15mmHg）。

（2）下列兩項之一：①對左旋多巴類藥物反應不良的帕金森綜合征（運動遲緩，伴強直、震顫或姿勢反射障礙）。②小腦功能障礙：步態共濟失調，伴小腦性構音障礙、肢體共濟失調或小腦性眼動障礙。

2.可能的MSA　成年起病（＞30歲）、散發、進行性發展，同時具有以下表現。

（1）具有下列兩項表現之一者。①帕金森綜合征：運動遲緩，伴強直、震顫或姿勢反射障礙。②小腦功能障礙：步態共濟失調，伴小腦性構音障礙、肢體共濟失調或小腦性眼動障礙。

（2）至少有一項提示自主神經功能障礙的表現：無其他原因可解釋的尿急、尿頻或膀胱排空障礙，男性勃起功能障礙，或直立性低血壓（但未達到很可能的MSA 診斷標準）。

（3）至少有一項下列表現：

1）可能的MSA-P 型或MSA-C 型：①巴賓斯基陽性，伴腱反射活躍。②喘鳴。

2）可能的MSA-P 型：①進展迅速的帕金森綜合征。②對左旋多巴類藥物反應不良。③運動癥狀之后3年內出現姿勢反射障礙。④步態共濟失調、小腦性構音障礙、肢體共濟失調或小腦性眼動障礙。⑤運動癥狀之后5年內出現吞咽困難。⑥MRI 顯示殼核、小腦腦橋腳、腦橋或小腦萎縮。⑦FDGPET 顯示殼核、腦干或小腦低代謝。

3）可能的MSA-C 型：①帕金森綜合征（運動遲緩和強直）。②MRI顯示殼核、腦橋小腦腳、腦橋萎縮。③FDG-PET 顯示殼核低代謝。④SPECT 或PET 顯示黑質紋狀體突觸前多巴胺能纖維失神經改變。

【治療】目前尚無有特異性治療方法，主要針對自主神經障礙和帕金森綜合征進行對癥治療。

【預后】多數預后不良。從發病到需要協助行走、使用輪椅、臥床不起和死亡的平均間隔時間分別約為3年、5年、8年和9年。