第二節　癲　癇

【分類與臨床表現】癲癇有多種發作形式，國際抗癲癇聯盟1981年根據臨床和腦電圖特點將癲癇發作分類為以下幾種。

一、部分性發作

癲癇部分性發作是指最初出現的臨床及腦電圖改變提示大腦半球某部分神經元首先被激活的發作。根據發作時是否伴意識障礙分為單純部分性發作和復雜部分性發作，后者有不同程度的意識障礙。

1.單純部分性發作　發作過程中意識清醒，持續時間較短，可分為以下四型。

（1）部分運動性發作：多表現為起源于局部的抽動，常為一側面部如一側口角、眼瞼，或一個肢體遠端如拇指或足趾抽動。如果癇性放電自一處開始后沿大腦皮質運動區分布逐漸擴展而表現相應的癥狀，如表現自對側拇指沿腕、肘和肩部擴展，稱為杰克遜癲癇。部分運動性發作后可遺留暫時性（數分鐘至數日）局部肢體癱瘓或無力，稱為Todd 癱瘓。

（2）部分感覺性（體覺或特殊感覺）發作：常為肢體麻木感和針刺感，多發生在口角、舌、手指或足趾。特殊感覺發作可表現為視覺性（如閃光、黑蒙等），聽覺性（如嗡嗡聲），嗅覺性（如焦臭味），眩暈性（如眩暈感、飄浮感、下沉感）等。

（3）自主神經性發作：出現蒼白、面部及全身潮紅、多汗、立毛、瞳孔散大、嘔吐、腹鳴、煩渴和欲排尿感等，很少單獨出現。病灶多位于杏仁核、島回或扣帶回，易擴散出現意識障礙，成為復雜部分性發作的一部分。

（4）精神性發作：表現記憶扭曲（如似曾相識、似不相識、快速回顧往事等），情感異常（如無名恐懼、憤怒等），幻覺或錯覺（視物變大或變小）等；病灶常在邊緣系統。精神癥狀雖可單獨發作，但它常為復雜部分性發作先兆，也可繼發全面性強直-陣攣性發作。

2.復雜部分性發作　為部分性發作伴有不同程度的意識障礙。發作起始出現精神癥狀（錯覺、幻覺等）或特殊感覺癥狀（先兆），隨后出現意識障礙、自動癥和遺忘癥。也可表現為發作開始即為意識障礙或僅有意識障礙；或表現為意識障礙和自動癥；還可表現為意識障礙與各種運動癥狀。放電可起源于腦的任何部位，但以顳葉和邊緣系統為多。先兆是癲癇發作出現意識喪失前的部分表現，患者對此保留某些記憶，先兆有時是癇性放電的唯一表現。自動癥是復雜部分性發作的運動表現，以協調的不自主活動為特征。

3.部分性發作繼發泛化　單純部分性發作可發展為復雜部分性發作，它們均可繼發為全面性強直-陣攣性發作。

二、全面性發作

發作最初的臨床及腦電圖改變提示雙側半球受累。臨床表現形式多樣，可為抽搐性或非抽搐性，多伴意識障礙。肌陣攣性發作持續時間很短，可無意識障礙。運動癥狀常為雙側，但不一定是全身性，也可無運動癥狀。

1.全面性強直-陣攣性發作或大發作　是最常見的發作類型之一，以意識喪失和全身性抽搐為特征。發作可分三期：①強直期：全身骨骼肌強直性收縮，持續10～30s 后出現細微的震顫，待震顫幅度增大并延至全身即進入陣攣期。②陣攣期：肌肉交替性收縮與松弛，持續30～60s；這兩期可伴明顯的自主神經功能紊亂，呼吸道及汗腺分泌物增多，瞳孔散大。③痙攣后期：全身肌肉松弛，呼吸首先恢復，心率、血壓和瞳孔也隨之恢復正常，意識逐漸蘇醒。

2.強直性發作　多見于彌漫性腦損害的兒童，全身或部分肌肉強烈、持續的強直性收縮，不伴陣攣期。

3.陣攣性發作　幾乎都發生在嬰幼兒，特征是重復陣攣性抽動伴意識喪失，之前無強直期。

4.肌陣攣發作　特征是突發短促的震顫樣肌收縮，可對稱累及雙側肌群，表現為全身閃電樣抖動，也可表現為面部、某一肢體或個別肌肉群跳動。常見于預后較好的特發性癲癇患者。

5.失神發作　分典型失神和非典型失神發作，臨床表現、腦電圖背景活動及發作期改變、預后等均有較大差異。

（1）典型失神發作（小發作）：兒童期起病，青春期前停止發作。特征性表現是突發短暫的（5～10s）意識喪失和正在進行的動作中斷，雙眼茫然凝視，呼之不應，狀如“愣神”。發作時腦電圖呈雙側對稱3Hz 棘-慢綜合波。

（2）非典型失神發作：意識障礙的發生及休止較小發作緩慢，肌張力改變則較明顯，腦電圖示較慢而不規則的棘- 慢波或尖- 慢波，背景活動異常，多見于有彌漫性腦損害的患兒。

6.失張力性發作　是姿勢性張力喪失所致。部分或全身肌張力突然降低，造成垂頸、張口、肢體下垂或軀干失張力而跌倒，持續數秒至1min，時間短者意識障礙不明顯。發作后立即清醒和站起。腦電圖示多棘- 慢波或低電位活動。

三、常見的癲癇綜合征

癲癇綜合征是指一組特征性臨床癥狀和體征在每次發作時同時集中出現的特定的癲癇現象。常見的癲癇綜合征包括以下幾種。

1.伴中央- 顳部棘波的良性兒童期癲癇　3～13歲好發，9～10歲高發。有明顯遺傳傾向，男性較多。常夜間發病，嘴角及一側面部抽動，常伴軀體感覺癥狀。發作頻次較低，每月1次或數月1次，16歲前可自愈。腦電圖示一側中央- 顳區高波幅棘波，有向對側擴散傾向?？R西平或丙戊酸鈉治療有效。

2.Lennox-Gastaut 綜合征　學齡前起病，伴有精神發育遲滯及人格改變；常見發作形式是軸性強直性發作、非典型失神發作、失張力性發作，也常見肌陣攣發作、大發作、部分性發作等；腦電圖背景活動異常，可見＜3Hz 的棘-慢波，并常有多灶性異常。首選丙戊酸鈉或拉莫三嗪治療。

3.West 綜合征（嬰兒痙攣癥）　典型嬰兒痙攣癥為1歲前發病，3～7個月高發，肌陣攣性發作，智力低下，腦電圖高峰節律紊亂，預后不良，促腎上腺皮質激素（ACTH）或糖皮質激素療效較好。非典型嬰兒痙攣癥無智力障礙，發作形式不典型，無特征性腦電圖改變。

4.顳葉癲癇　可為簡單部分性或復雜部分性發作，有時繼發為全面性發作?？杀憩F精神癥狀如幻覺、錯覺和情緒異常，嗅覺或聽覺異常，以及自主神經癥狀，口部或其他部位自動癥，如咀嚼動作、舔嘴抹舌、拍手、搖晃身體、摸索衣服被褥等，自動癥持續1min 至數分鐘，發作后意識模糊，對發作無記憶，逐漸恢復正常。多在兒童或青少年期發病，常有熱性驚厥史或癲癇家族史。

5.額葉癲癇　可為簡單部分性、復雜部分性、繼發全身性發作，也可合并數種發作等多種形式。常表現為運動發作，雙側上肢和/或下肢同時運動，還可見強迫性思維、恐怖、遺忘、幻嗅、情緒異常等精神癥狀，以及自主神經癥狀、自動癥等。發作頻繁，每日10余次，持續時間較短（0.5～1min），通常無發作后狀態。

6.頂葉癲癇　以感覺發作為主，常表現為針刺感、觸電感，可如Jackson 發作樣向鄰近擴展，也可出現身體一部分消失感、半身無知覺等陰性現象；可繼發全身性發作，可有視幻覺、視錯覺，視物變大、變小或視物變遠、形象扭曲等，還可出現語言困難。如病灶超出頂葉常表現為復雜部分性發作。

7.枕葉癲癇　通常為單純部分性發作及繼發全身性發作，可伴偏頭痛。主要表現視覺發作，如盲點、偏盲和黑蒙，或為閃光、火花、光幻視等。可有視錯覺，如單眼復視、視物變大或變小、視物變近或變遠和圖形扭曲等，放電超出枕部可出現復雜部分性發作。運動發作可為強直和/ 或陣攣性眼或頭眼向對側偏斜、眼球陣攣或眼球運動偏斜，眼瞼跳動等。

【診斷和鑒別診斷】

1.診斷　癲癇的臨床診斷主要根據患者發作的病史，盡可能獲取詳細而完整的發作史，特別是可靠目擊者提供的對發作事件，包括過程和表現的詳細描述，輔以相關的輔助檢查如腦電圖癇性放電證據即可確診。在癲癇診斷確定之后，應設法排查癲癇病因。在病史中應詢問有無家族史、出生及生長發育情況、有無腦炎、腦膜炎、腦外傷等病史。查體中有無神經系統體征、全身性疾病等。然后選擇有關檢查，如頭顱MRI 和CT、血糖、血鈣、腦脊液檢查等，以進一步查明病因。

2.鑒別診斷　鑒別診斷主要是和一些非癲癇發作進行鑒別。非癲癇發作包括多種原因，其中一些是疾病狀態，如暈厥、短暫性腦缺血發作（TIA）、發作性運動誘發性運動障礙、睡眠障礙、多發性抽動癥、偏頭痛等，另外一些是生理現象，如屏氣發作、睡眠肌陣攣、夜驚等。鑒別診斷過程中應詳細詢問發作情況， 腦電圖特別是視頻腦電圖監測對于鑒別癲癲癇發作與非癲癲癇發作有非常重要的價值。

（1）暈厥：由于短暫的全腦缺血引起意識喪失而跌倒，發作前常有頭暈、眼前發黑、心慌、出汗和胸悶等癥狀，平臥后可恢復；極少數患者可有四肢短暫的強直陣攣抽動，發作后常有肢體無力和發冷等。常見于虛弱和血管神經功能不穩定的患者，或者具有心源性、排尿性等原因。

（2）癔癥性發作：有情緒因素或精神刺激誘因，總是在他人在場時發作，神志不喪失。通常不是肢體抽動，而是揮臂、踢腿等隨意動作，可見雙眼上翻、過度換氣，瞳孔不散大，光反射不消失，無咬傷和尿失禁。發作時間可持續數十分鐘或數小時，暗示可影響發作的產生和消失。

（3）低血糖癥：發作性血糖水平低于2mmol/L 可產生局灶性癲癇樣抽動或四肢強直發作，伴意識喪失，常見于胰島細胞瘤或長期服用降糖藥的2型糖尿病患者，多在凌晨2～5點時發作。低血糖癥也可見于個別癲癇持續狀態患者因頻繁發作而導致能量過度耗竭，既往病史有助于確診。

（4）器質性腦?。捍竽X皮質缺血、缺氧及某些彌漫性器質性腦病可導致全面性癲癇發作，有的患者可能僅有一次發作，有的可出現癲癇持續狀態，應注意與癲癇發作鑒別。

【輔助檢查】

1.腦電圖檢查是診斷癲癇發作和癲癇的最重要的手段，并且有助于確定癲癇的分類。一般常規腦電圖的異常率很低，約為10% ～30%，而規范化腦電圖，由于其適當延長描圖時間，保證各種誘發試驗，特別是睡眠誘發，必要時加做蝶骨電極描記，因此明顯提高了癲癇放電的檢出率，可使陽性率提高至80% 左右，并使癲癇診斷的準確率明顯提高。采用錄像腦電圖、神經影像學等技術可進一步對癲癇發作和癲癇綜合征進行正確的分類和診斷，是提高癲癇診斷水平的關鍵手段。

2.如臨床上懷疑癥狀性癲癇，除血常規、生化系列、甲功五項、抗核抗體（ANA）譜等化驗檢查外，可根據具體情況選做腰椎穿刺、神經影像學、腦血管造影、正電子斷層掃描等檢查。

【治療】癲癇治療不僅要控制發作，還要使患者獲得較高的生活質量，目前仍以藥物治療為主。

1.藥物治療一般原則

（1）確定是否用藥：首次發作患者在查清病因前通常不宜用藥，待到下次發作時再決定是否用藥。

（2）正確選擇藥物：①根據癲癇發作類型、癲癇及癲癇綜合征選擇用藥。②根據患者對藥物的反應調整用藥。③綜合考慮患者的年齡、全身狀況、耐受性及經濟情況。

（3）盡量單藥治療：自小劑量開始，逐漸增量至最低有效劑量（有效控制發作而不良反應最輕）。難治性癲癇患者使用多種單藥方案無效、有多種發作類型、Lennox-Gastaut 綜合征在逐一使用單藥治療無效時可聯合用藥，應選用作用原理、代謝途徑及副作用不同的藥物。

（4）注意藥物用法：取決于藥物代謝特點、作用原理及副作用出現的規律等。

（5）個體化治療及長期監控：患者個體差異較大，有的在較低血藥濃度就已經有效，有的在治療濃度內即出現明顯的毒性反應，應注意監控療效及藥物毒副作用，及時調整劑量以達到最佳療效和避免不良反應。必要時進行血藥濃度測定。

（6）嚴密觀察不良反應：劑量相關不良反應最常見，通常發生于開始用藥或加量時，與血藥濃度有關。多數不良反應為短暫性，緩慢減量即可明顯減少。

（7）堅持長期規律用藥：抗癲癇藥需堅持長期規律服藥，抗癲癇藥劑量不足常不能有效地控制發作，突然停藥可引起癲癇持續狀態；如導致復發再服用原來的劑量，控制發作的效果就不如以前。醫生要讓患者了解抗癲癇藥長期用藥的原則，絕不可自行停藥。特發性癲癇通常在控制發作1～2年后，非特發性癲癇在控制發作3～5年后才考慮減量和停藥，部分患者須終生服藥。

（8）掌握停藥時機及方法：能否停藥、何時停藥主要根據癲癇類型及病因、發作已控制的時間、難易及試停藥反應等?？刂瓢l作后何時才能停藥、停藥后是否會復發等，都是重要的實際臨床問題。盡管患者經長期治療已多年無臨床發作，減藥和停藥過程仍應緩慢和謹慎，有些患者減藥至完全停藥甚至需要經歷1年以上的時間。目前主張完全不發作后還需根據患者發作類型、發作頻率和所服藥物毒性反應的大小，繼續服藥2～3年后才能逐漸減量至停藥。通常被認可的停藥標準有以下幾點。

①至少2年內無臨床發作，且腦電圖恢復正常，方可考慮逐漸減藥或停藥。

②大發作的停藥過程不少于1年，失神發作不少于6個月；病程愈長，用藥劑量愈大，種類愈多，停藥所需的時間也愈長。切忌突然停藥，因?？蓪е掳d癇持續狀態。復雜部分性發作很少能完全控制，即使得到控制也需長期服用較小的維持劑量。

③患者有明確的器質性腦病、神經系統體征、精神障礙、持續存在腦電圖異常發放，以及復雜部分性和混合性發作等均需延遲停藥時間，某些器質性腦病的癲癇患者可能需要終生服藥。

④發病年齡大于30歲者停藥后復發率大于50%，應長期或終生服藥，停藥需謹慎，停藥后局灶性發作的復發率較高，大發作和小發作復發率相對較低。

（9）增減藥物的原則：原則上，增藥可適當快一些，減藥一定要慢；必須逐一增減，切忌同時增加或減少兩種藥物，一增一減也不宜同時進行，以便于確切評估療效和毒性作用。如服用多種藥物不能控制臨床發作時，應繼續服用原有藥物，再增加可能有效的抗癇藥，待達到血中穩態濃度和發作控制時再考慮逐一地漸減無效的藥物。

（10）換藥的原則：宜采取加用新藥及遞減舊藥的原則，過渡期至少為3～7d。

2.常用的抗癲癇藥

（1）苯妥英：對全面性強直- 陣攣性發作和部分性發作有效，可加重失神和肌陣攣發作。治療量與中毒量接近，不適于小兒。成人初始劑量為200mg/d，再加量時要慎重。不良反應為劑量相關性，如皮疹、齒齦增生、毛發增生和面容粗糙等。

（2）卡馬西平：是部分性發作的首選藥物，對復雜部分性發作療效優于其他抗癲癇藥，繼發性全面性強直- 陣攣性發作療效亦較好，但可加重失神和肌陣攣發作。常規治療劑量為10～20mg/（kg·d）。要注意嚴重的皮疹或剝脫性皮炎、粒細胞減少等副作用。

（3）丙戊酸鈉：是一種廣譜抗癲癇藥物，是全面性發作，如失神發作、全面性強直- 陣攣性發作合并失神發作的首選藥，也用于部分性發作。胃腸道吸收快，可抑制肝氧化、結合、環氧化功能，與血漿蛋白結合力高。成人常規劑量為600～1500mg/d，兒童常規劑量為20～50mg/（kg·d）。副作用有肝臟損害、血小板減少等，發生率不高。

（4）托吡酯：是新型抗癲癇藥物，為天然單糖基右旋果糖硫代物，對難治性部分性發作、繼發全面性強直- 陣攣性發作、Lennox-Gastaut 綜合征和嬰兒痙攣癥等均有一定療效。成人常規劑量為75～200mg/d，兒童常規劑量為3～6mg/（kg·d）。可有厭食、體重減輕、找詞困難等副作用，但嚴重毒副作用少。

（5）拉莫三嗪：新型抗癲癇藥物，對部分性發作、全面性強直- 陣攣性發作和Lennox-Gastaut 綜合征有效。胃腸道吸收完全，經肝代謝。成人常規劑量為150～300mg/d，兒童常規劑量為5～15mg/（kg·d）；起始劑量應小，經6～8周增至治療量，加量過快易出現皮疹。與丙戊酸合用時成人量應減半，兒童起始劑量為0.2mg/（kg·d），維持劑量為2～5mg/（kg·d）。

3.癲癇持續狀態的治療　主要是快速有效地控制發作，同時進行有效的支持、對癥治療，如保持呼吸道通暢，糾正酸、堿平衡紊亂，預防或治療感染等。

（1）快速控制發作：可選用以下方法，一種無效時才考慮用另一種方法。

①　地西泮：是成人或兒童各型癲癇持續狀態最有效的首選藥物；成人劑量通常為10～20mg，單次最大劑量不超過20mg；兒童用量為0.3～0.5mg/kg；以每分鐘3～5mg 的速度靜脈推注。15min 后如復發可重復給藥，或用100～200mg 溶于5%葡萄糖鹽水中，于12h 內緩慢靜脈滴注。偶可抑制呼吸，需停藥。

②10%水合氯醛：成人用量為25～30ml 加等量植物油保留灌腸。

③　氯硝西泮：藥效是地西泮的5倍，半衰期為22～32h，成人首次劑量為3mg 靜脈注射，對各型癲癇持續狀態療效俱佳；以后每日5～10mg，靜脈滴注。須注意對呼吸及心臟的抑制作用。

④　異戊巴比妥鈉：成人劑量為0.5g 溶于注射用水10ml 中靜脈注射，兒童1～4歲劑量為每次0.1g，5歲以上每次0.2g，速度不超過0.05g/min，用藥至控制發作為止；用量0.5g 以內多可控制發作，剩余未注完的藥物可肌內注射。

⑤　利多卡因：2～4mg/kg 加入10% 葡萄糖注射液內，以50mg/h 速度靜脈滴注，有效或復發時均可重復應用。心臟傳導阻滯及心動過緩者慎用。

（2）維持治療：發作控制后應使用長效抗癲癇藥維持和過渡。早期使用苯巴比妥鈉，成人用量為0.2g，肌內注射，每日3～4次，兒童酌減，連續用3～4d。同時應根據癲癇類型選擇有效的口服藥（早期可鼻飼），過渡到長期維持治療。

4.癲癇的外科治療　約20% 的癲癇患者不能用藥物控制發作，即所謂的難治性癲癇，其中至少有半數的患者適宜行手術治療。精確的癲癇源定位是癲癇外科手術的依據，近年來癲癇診斷技術的進步使癲癇源定位更為精確，手術切除病灶更加準確完整，為立體定向放射治療定位精確的靶點提供了可能，從而開啟了無創性癲癇治療的時代。

（劉春華）