第三節(jié)　脊髓壓迫癥

一、脊髓腫瘤

【臨床表現】

1.脊髓壓迫的臨床表現　多緩慢進展，分為神經根痛期、脊髓部分受壓期（脊髓半切綜合征）、完全受壓期（脊髓橫貫性損害）。可出現以下癥狀：①神經根癥狀。②感覺障礙。③運動障礙，急性期表現為脊髓休克。④反射異常。⑤自主神經癥狀。⑥脊膜刺激癥狀。

2.脊髓不同平面的臨床特點

（1）高頸髓（C1～C4）病損：頸部及肩部神經根痛，四肢呈上運動神經元性癱瘓，受損節(jié)段C2～C4 可出現感覺缺失，損害平面以下的深、淺感覺均缺失。括約肌障礙。C3～C5 節(jié)段損害可出現膈肌癱瘓、腹式呼吸減弱或消失，以及呼吸困難等。無汗，常致高熱。

（2）頸膨大（C5～T2）病損：可有向雙肩部及雙上肢放射性神經根痛，雙上肢呈下運動神經元癱，雙下肢呈上運動神經元癱。上肢可有節(jié)段性感覺減退或消失，病變平面以下傳導束性深淺感覺障礙。括約肌障礙。C8、T1 側角細胞受損可出現Horner 征。

（3）胸髓（T3～T2）病損：神經根痛常出現于相應的胸腹部或表現受損節(jié)段束帶感。雙下肢呈上運動神經元性癱瘓（截癱）。病損平面以下各種感覺缺失，感覺障礙水平有助于病變定位，如乳頭水平相當于T4，劍突水平為T6，肋緣水平為T8，平臍水平為T10，腹股溝水平為T12。上、中、下腹壁反射的脊髓反射中樞分別位于T7～T8、T9～T10、T11～T12，根據腹壁反射消失的水平有助于定位。括約肌障礙。

（4）腰膨大（L1～S2）病損：雙下肢下運動神經元性癱瘓，腰膨大上段受損時神經根痛區(qū)在腹股溝或下背部，下段受損時神經根痛表現為坐骨神經痛，自下腰部向骶部、股部及小腿后外側及足底放散。損害平面以下即雙下肢及會陰部各種感覺缺失。損害平面在L2～L4 節(jié)段時膝腱反射消失，損害平面在S1～S2 時踝反射消失，損害平面在S1～S3 時出現陽痿。括約肌障礙。

（5）脊髓圓錐（S3～S5，尾節(jié)）病損：肛門周圍及會陰部皮膚感覺缺失，呈鞍狀分布，多見于髓內病變，神經根痛不明顯。髓內病變可出現分離性感覺障礙。不引起下肢癱瘓及錐體束征，但可發(fā)生臀肌萎縮。S2～S4 側角是支配膀胱逼尿肌的副交感中樞，圓錐病變可出現逼尿肌麻痹，導致無張力型神經元型膀胱，尿潴留引起充溢性尿失禁，出現陽痿等性功能障礙及肛門反射消失。

（6）馬尾（L2 至尾節(jié)共10節(jié)神經根組成）病損：下肢出現劇烈的自發(fā)性神經根痛，下肢呈下運動神經元性癱瘓，癥狀從一側開始，癥狀及體征分布包括癱瘓均不對稱。下肢及會陰部出現各種感覺障礙，分布多不對稱。性功能及括約肌障礙出現較遲且較輕。

【輔助檢查】

1.腰椎穿刺時壓頸試驗可有椎管梗阻，嚴重梗阻可見蛋白-細胞分離（蛋白含量增高）。

2.X 線片可發(fā)現脊柱病變。

3.MRI 可顯示脊髓腫瘤，必要時行增強掃描。

【診斷】根據緩慢發(fā)病、逐漸進展的病程，以及脊神經根受損征、不完全或完全性脊髓受損征，須考慮脊髓或椎管內腫瘤的可能。如X 線平片顯示椎體變形、破壞及椎體附件結構異常，脊髓造影顯示杯口狀、梳齒狀充盈缺損或脊髓梭形膨大等征象，可初診為脊髓腫瘤，并可經MRI 證實。

【治療】

1.脊髓腫瘤的治療原則是早期診斷、早期手術切除，但也取決于病變的性質和患者的臨床狀態(tài)。

2.放療和化療。

3.輔助藥物及理療、康復治療。

二、脊柱結核

【臨床表現】

1.以青少年多見，多有結核接觸史或結核病史。患者在早期可有低熱、消瘦、盜汗、全身乏力、食欲不振及精神萎靡等結核中毒癥狀，并可有血沉增快。患者常患有其他臟器的結核如肺結核、淋巴結核等。

2.急性脊髓受壓癥狀常由于急性發(fā)生的椎體塌陷引起，突然出現背部劇烈疼痛，多為神經根痛，出現截癱及尿潴留。病灶局部棘突常有明顯的突起或出現向后的成角畸形，并有明顯的局部壓痛及叩痛。腰椎穿刺顯示椎管梗阻。

3.慢性脊髓受壓癥狀常由于硬脊膜外結核性肉芽組織壓迫引起，神經根刺激癥狀如神經根痛、腰或背部劇痛等也是早期表現，繼之出現病變水平以下各種感覺缺失，截癱或四肢癱，腱反射消失或活躍，出現病理反射。晚期可發(fā)生括約肌障礙。

【輔助檢查】

1.血沉增快，結核菌素試驗陽性。腰椎穿刺可見完全或不完全椎管梗阻現象，腦脊液蛋白明顯增高。

2.脊柱X 線檢查早期可僅見椎體上緣或/ 和下緣密度減低，兩個相鄰椎體關節(jié)面骨質顯示輕度破壞現象。典型的脊柱結核X 線表現為椎體骨質破壞、椎間隙縮窄，側位片見椎體呈楔形塌陷，并有脊柱后凸，椎體旁冷性膿腫陰影。

3.CT 檢查可較X 線片更清楚地顯示脊椎結核病變，尤其對冷性膿腫更為敏感。

4.MRI 檢查可見椎體、椎體上下緣及椎間盤等呈T1低信號、T2高信號等骨質破壞現象，椎間盤狹窄，冷性膿腫T1信號與肌肉相似，T2為高信號。結核病灶多累及兩個以上的椎體。

【診斷及鑒別診斷】

1.診斷　主要根據青少年結核病患者或有結核病接觸史，亞急性病程，表現為低熱、盜汗、乏力、消瘦及食欲不振等全身性結核中毒癥狀，出現脊髓壓迫綜合征，以及脊柱疼痛、壓痛及叩痛，伴有神經根性刺激征。X 線、CT 或MRI 檢查顯示椎體及椎間盤破壞性病損，以及冷性膿腫。

2.鑒別診斷

（1）脊髓腫瘤或椎管內腫瘤：多于中年以后發(fā)病，X 線平片缺乏椎體或椎間盤破壞現象，也無冷性膿腫。

（2）急性脊髓炎：發(fā)病急，迅速出現脊髓橫貫性損害現象，無結核病史，腰椎穿刺缺乏椎管梗阻現象，腦脊液細胞數可增高，X 線椎體無骨質破壞現象，脊柱無壓痛及叩痛等。

（3）脊髓蛛網膜炎：發(fā)病緩慢，病程較長，癥狀輕重可有波動，病變范圍較廣泛，腦脊液檢查及動力學檢查、碘劑造影和MRI 檢查均有助于鑒別，少數脊椎結核病例可伴有脊髓蛛網膜炎。

【治療】

1.藥物治療　可采用抗結核藥物聯(lián)合應用，包括鏈霉素、異煙肼、對氨基水楊酸鈉、利福平及乙胺丁醇等。

2.手術治療　某些病例除了長期抗結核藥物治療外，尚需及時進行手術治療。

3.支持對癥治療　對截癱患者須注意并發(fā)癥如壓瘡、尿路感染等的防治。

三、椎管狹窄癥

【臨床表現】

1.多在50歲以上發(fā)病，病情發(fā)展緩慢，如遇意外損傷，可突然加重。

2.椎管狹窄可發(fā)生在頸段、胸段或腰段，以頸段和腰段多見。頸段的首發(fā)癥狀如頸痛、臂痛，上肢、下肢麻木無力，甚至出現四肢癱瘓；胸段癥狀可有胸部束帶感，并伴有一側或兩側下肢無力，輕截癱；腰段狹窄者則可出現下肢麻木無力和馬尾綜合征等。

3.神經體征可多種多樣，如神經根痛、神經根性感覺障礙、錐體束征和/或后索受損征。多有較清楚的截癱平面，但也有個別患者截癱平面并不清楚，或低于病變水平；脊髓半切綜合征少見。

【輔助檢查】通過X 線、脊髓造影、CT 和MRI 可確定診斷。MRI 在診斷脊柱、脊髓疾病，包括椎管狹窄方面具有獨到的優(yōu)點，在診斷由椎管狹窄造成的脊髓壓迫方面有重要價值。

【治療】輕癥多數均可采取保守治療，只要癥狀緩解就達到了治療目的。但若出現持續(xù)性脊髓或神經根壓迫癥狀時，則必須采取手術治療。