五、結(jié)論、建議及局限性

（一）研究結(jié)論

本文通過對國內(nèi)外法人治理結(jié)構(gòu)、審計(jì)委員會制度的文獻(xiàn)綜述，基于資源依賴?yán)碚摵驼苤评碚搶⑨t(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)、審計(jì)治理與審計(jì)委員會的關(guān)系，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)及相應(yīng)審計(jì)治理政策的路徑，以及公立醫(yī)院建立審計(jì)委員會制度的需求與供給等多層面的理論分析，采用扎根理論和案例編碼對公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)及審計(jì)委員會制度進(jìn)行了質(zhì)性研究，得到如下研究結(jié)論：

1．目前公立醫(yī)院法人治理成效不足

公立醫(yī)院法人治理有效性的質(zhì)性研究結(jié)果表明：① 醫(yī)療改革中公立醫(yī)院托管模式的出現(xiàn)以及政府優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的政策推進(jìn)對公立醫(yī)院建立法人治理結(jié)構(gòu)發(fā)揮了明顯的推動作用。② 法人治理結(jié)構(gòu)改革的核心是將醫(yī)院的決策權(quán)、監(jiān)督權(quán)與執(zhí)行權(quán)相分離，但現(xiàn)實(shí)執(zhí)行中，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的決策權(quán)雖然設(shè)計(jì)到位，但功能有限。③ 法人治理實(shí)施后，對醫(yī)院的工作機(jī)制、經(jīng)營業(yè)務(wù)等產(chǎn)生了積極影響，但同時國有公立醫(yī)院和混合醫(yī)院也出現(xiàn)了產(chǎn)權(quán)爭議以及醫(yī)院公益性本質(zhì)弱化等典型問題。質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的建立對公立醫(yī)院產(chǎn)生了一定的影響，但影響不夠重大。現(xiàn)行公立醫(yī)院改革存在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)院管理和治理決策上的雙重職權(quán)、法人治理結(jié)構(gòu)章程與實(shí)際執(zhí)行差異大等一系列問題，公立醫(yī)院法人治理的成效不足，法人治理結(jié)構(gòu)的改革仍需進(jìn)一步深化。

2．公立醫(yī)院建立審計(jì)委員會制度具有必要性和可行性

基于資源依賴?yán)碚摵驼苤评碚摚疚恼J(rèn)為，公立醫(yī)院建立審計(jì)委員會制度符合政府對醫(yī)院公益性的監(jiān)管需求、醫(yī)院內(nèi)部治理的自愿需求以及社會公眾的心理需求等現(xiàn)實(shí)需求。同時實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，56％的醫(yī)院管理和專業(yè)人員認(rèn)為在法人治理結(jié)構(gòu)下設(shè)立審計(jì)委員會制度是可行的，而這一比例在社會人士中更高，達(dá)到80％。質(zhì)性研究表明，審計(jì)委員會的設(shè)立對民營資本影響重大，隨著國家鼓勵民營資本參與醫(yī)院改組的政策力度加大，在民營資本加入的混合公立醫(yī)院中，審計(jì)委員會制度的設(shè)立將成為必然趨勢。

3．審計(jì)委員會制度將完善公立醫(yī)院法人治理與審計(jì)治理

在公立醫(yī)院三權(quán)制衡的法人治理結(jié)構(gòu)中，審計(jì)委員會無論是在理事會或董事會下設(shè)立還是在監(jiān)事會下設(shè)立，均有利于完善法人治理結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院管辦分離和政事分離；同時，公立醫(yī)院審計(jì)委員會的設(shè)立將使得其法人治理結(jié)構(gòu)與國際趨同，公立醫(yī)院治理更加現(xiàn)代化和專業(yè)化。另外，公立醫(yī)院審計(jì)委員會制度的設(shè)立將在醫(yī)院治理層面增加監(jiān)督、控制和治理職能的審計(jì)職能部門，將內(nèi)部審計(jì)提高至治理層面，有利于增強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性和專業(yè)勝任能力；審計(jì)委員會可以由上級主管審計(jì)部門成員參與，強(qiáng)化和輔助政府審計(jì)，并且由審計(jì)委員會聘請外部注冊會計(jì)師進(jìn)行審計(jì)更具有專業(yè)性和公益性。因此，審計(jì)委員會的設(shè)立將有效連接醫(yī)院法人治理和審計(jì)治理，發(fā)揮內(nèi)外部審計(jì)的協(xié)同治理效應(yīng)。

（二）研究建議

目前我國經(jīng)濟(jì)已經(jīng)進(jìn)入GDP增速放緩、宏觀調(diào)控放松、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)升級、增長動力多元的新常態(tài)發(fā)展階段，審計(jì)治理也上升為國家治理下的監(jiān)督機(jī)制。劉家義審計(jì)長于2012年提出，審計(jì)治理應(yīng)推動、完善和服務(wù)于國家治理。因此，為順應(yīng)新常態(tài)下審計(jì)治理的發(fā)展，根據(jù)對公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)及審計(jì)委員會制度的理論與實(shí)證研究，本文提出以下建議：

第一，提高公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)中非執(zhí)行理事的比例，增強(qiáng)法人治理的獨(dú)立性。目前縣級公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)已基本建成，市級公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)正在不斷推進(jìn)。根據(jù)本文研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的建立對公立醫(yī)院產(chǎn)生了一定但并非重大的影響。現(xiàn)行公立醫(yī)院改革存在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)院管理和治理決策上的雙重職權(quán)，因此，未來公立醫(yī)院改革應(yīng)強(qiáng)化分離醫(yī)院決策權(quán)與經(jīng)營權(quán)。此外，增強(qiáng)公立醫(yī)院法人治理的獨(dú)立性還需降低政府干預(yù)的程度，增加公立醫(yī)院利益相關(guān)者的參與，提高公立醫(yī)院的實(shí)際執(zhí)行力和監(jiān)督力，逐步建立有中國特色的、適合中國國情的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。

第二，推行公立醫(yī)院審計(jì)委員會試點(diǎn)工作，從審計(jì)視角完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院審計(jì)治理機(jī)制應(yīng)著重解決內(nèi)部審計(jì)與外部審計(jì)脫節(jié)導(dǎo)致審計(jì)證據(jù)重復(fù)、審計(jì)資源浪費(fèi)以及審計(jì)質(zhì)量不高等問題，不斷減少政府審計(jì)和內(nèi)部審計(jì)外包，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)部門在醫(yī)院重大基建項(xiàng)目以及經(jīng)濟(jì)合同的同步跟蹤審計(jì)中的靈活性和便捷性，同時重點(diǎn)發(fā)揮注冊會計(jì)師審計(jì)和國家審計(jì)的權(quán)威性，發(fā)揮內(nèi)外部聯(lián)合審計(jì)的協(xié)同效應(yīng)；在公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革試點(diǎn)中推行審計(jì)委員會試點(diǎn)，發(fā)揮審計(jì)委員會對公立醫(yī)院法人治理和審計(jì)治理的連接作用，提高醫(yī)院的監(jiān)督治理效率。

第三，人口老齡化問題以及健康產(chǎn)業(yè)的迅速發(fā)展，要求完善醫(yī)療市場。國家應(yīng)進(jìn)一步鼓勵民營資本進(jìn)入醫(yī)院，豐富醫(yī)療服務(wù)供給，放寬民營資本參與公立醫(yī)院改組的市場準(zhǔn)入。國家需制定嚴(yán)格的篩選機(jī)制，選擇優(yōu)質(zhì)的民營資本進(jìn)入公立醫(yī)院，同時應(yīng)將公益性納入篩選指標(biāo)，從而維護(hù)國家基本的醫(yī)療服務(wù)和保障能力。民營資本進(jìn)入也應(yīng)促進(jìn)醫(yī)院治理改革，完善醫(yī)院監(jiān)督機(jī)制，提高經(jīng)營績效。

（三）局限性及未來研究方向

1．研究局限性

本文的研究仍存在諸多不足之處：首先，本文的案例來源于浙江省，沒有考慮全國其他地區(qū)[1]，因此本文的研究結(jié)論不一定試用于所有地區(qū)的公立醫(yī)院改革，只是為公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的深化提供一種思路。其次，本文調(diào)查選取的案例較少，未來研究應(yīng)進(jìn)一步豐富案例類型，以使研究結(jié)論更具普遍性。再次，未來應(yīng)對審計(jì)委員會的具體章程等做進(jìn)一步研究，以及對設(shè)立審計(jì)委員會制度的民營醫(yī)院的運(yùn)行效率等進(jìn)行實(shí)證和案例研究，從而為公立醫(yī)院審計(jì)委員會制度的設(shè)立提供更豐富的經(jīng)驗(yàn)。最后，隨著公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的深化，未來對公立醫(yī)院法人治理效率的案例和實(shí)證研究應(yīng)加入醫(yī)院財務(wù)方面的指標(biāo)，具體分析法人治理實(shí)施前后對醫(yī)院財務(wù)指標(biāo)的影響程度。

2．未來展望與進(jìn)一步研究方向

自十八屆三中全會以來，深化醫(yī)療改革的呼聲越來越高，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的試點(diǎn)范圍不斷擴(kuò)大。目前國內(nèi)諸多公立醫(yī)院已經(jīng)完成法人治理結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型，在公立醫(yī)院設(shè)立了董事會或理事會，而且部分醫(yī)院已經(jīng)設(shè)立臨時的審計(jì)委員會或者類似機(jī)構(gòu)，例如上海電力醫(yī)院、上海曲陽醫(yī)院（委托給上海復(fù)旦醫(yī)院管理有限公司）等。與實(shí)踐發(fā)展相比，我國公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)以及審計(jì)委員會制度的理論研究嚴(yán)重落后于實(shí)踐。因此，深入研究公立醫(yī)院審計(jì)委員會制度符合醫(yī)療改革頂層設(shè)計(jì)的要求和事業(yè)單位法人治理及內(nèi)部控制改革的趨勢。

由于受諸多因素影響，我國推行公立醫(yī)院審計(jì)委員會制度，必然會經(jīng)歷一個漫長的論證過程。其一，各醫(yī)院的環(huán)境和軟硬件設(shè)施不同，審計(jì)委員會制度的操作指南應(yīng)適應(yīng)不同醫(yī)院發(fā)展規(guī)模。其二，我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與西方發(fā)達(dá)國家的非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著本質(zhì)的區(qū)別，在我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，公立醫(yī)院、衛(wèi)生院是主要形式，公立醫(yī)院的比重雖逐漸降低，但仍不低于60％。所以我們要明確，國外的制度并不一定是好的，就是適合我們的。我國公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)歸國家所有，我國能否在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)行審計(jì)委員會制度還需要大量調(diào)研和論證，本文只是拋磚引玉。其三，在公立醫(yī)院推行審計(jì)委員會制度需要政府的推動以及公立醫(yī)院管理層的大力配合。隨著醫(yī)療改革的不斷深入及法人治理結(jié)構(gòu)在全國公立醫(yī)院的推行，其配套制度——審計(jì)委員會在公立醫(yī)院設(shè)立也將成為必然趨勢。

[1] 實(shí)證部分研究覆蓋了全國多地樣本，但西部地區(qū)樣本仍較少。