四、公立醫院審計委員會制度的質性研究

（一）質性研究方法中的扎根理論

質性研究是相對于量化研究而言的，它不同于量化研究的一個重要特征是其從研究主體的視角與行為出發，強調現實的社會建構本質，重視研究者與研究對象之間的密切關系，并注重那些影響調查的情境性約束；而量化研究則強調變量之間而非過程之間因果關系的測量與分析（Denzin and Lincoln，2000）。另外，個案數量的多寡與取樣也是質性研究與量化研究的一個明顯差別。量化研究是先知道母體再抽樣，其樣本數必須達到一定規模方能使支持假設的結論具有信度、效度和說服力；而質性研究重視的是資料的深度，往往先對個案（或者數量較小的幾個案例）進行細節性的研究，再逐步厘清該個案所能代表的經驗母體或者理論意義（Punch，1998）。

質性研究方法分類繁多，其中民族志和扎根理論是質性研究中最常見的方法。民族志是最早產生的質性研究方法，它立足于人類學的田野工作（Field Work），強調研究者需要通過長期的觀察和參與觀察方式取得質性資料或數據，從而對特定環境中所發生的現象做出分析和歸納，并以社會或文化人類學理論來解釋觀察結果。扎根理論由Glaser and Strauss（1967）最早提出，這種方法強調立足于現象資料，運用體系化的程序，歸納式地引導出扎根的理論，而不是從已有的理論中演繹出可驗證性的假設。通過扎根理論構建的理論基礎更為規范和嚴謹，而且能被追溯和檢查，使得理論構建的信度和解釋力提高，由此扎根理論也被認為是質性研究中最為科學的方法論（賈旭東和譚新輝，2010）。

在質性研究中，相較于單案例而言，跨案例更能提供普遍的一般性結論（毛基業和張霞，2008）。因此，本文采用扎根理論的跨案例研究方法。我們根據與醫院法人治理結構改革相關人員的結構化和半結構化訪談，同時輔之實地調研、調查問卷、檔案資料等途徑獲取的數據進行個案分析。通過對獲取的大量一手資料以及檔案查找、網絡資料收集、內部資料查閱獲得的豐富二手資料進行案例編碼，本文逐步提煉出關于公立醫院審計委員會制度及其作用機理的理論構建。

（二）案例選擇與案例背景介紹

Yin（2003）認為，在選擇案例之前，需要制定一套具有可操作性的標準，本文根據國內醫療改革的現狀將醫療機構分為公立醫院、社會資本參與的混合醫院、民營醫院三大類[1]，在每類醫療機構中選取一個典型案例來研究醫療機構推進法人治理結構后的有效性以及在法人治理結構中設立審計委員會制度的可行性。確定案例選擇的具體標準如下：第一，理事會等法人治理結構改革開展時間較早，有比較豐富的經驗積累；第二，醫院所屬地區經濟發展水平類似，醫院規模接近；第三，醫院的法人治理結構改革在所屬地區內有一定的影響力。按照如上標準，本文選取浙江省海鹽縣中醫院（以下簡稱“海鹽醫院”）作為公立醫院法人治理結構的案例代表，選取浙江省東陽市人民醫院（以下簡稱“東陽醫院”）作為社會資本參與的混合醫院法人治理結構的案例代表，選取浙江省義烏復元私立醫院（以下簡稱“復元醫院”）作為民營醫院法人治理結構的案例代表。

海鹽醫院成立于1978年，目前核準床位250張，占地面積18000平方米，現有職工人數299人，屬于二級甲等綜合醫院。海鹽醫院作為一所中醫院，主要的特色專科包括中醫骨傷、針灸等。海鹽醫院在“省委省政府的優質醫療資源下沉，省級醫院幫扶縣級醫院發展”的政策支持下，于2013年10月與浙江省立同德醫院簽訂協議，成立浙江省立同德醫院海鹽分院，同時在海鹽醫院內建立了以理事會為核心的法人治理結構。海鹽醫院是浙江省較早建立法人治理結構的國有公立醫院，目前已經運行五年多，取得了多方位發展。

東陽醫院成立于1939年，屬于三級乙等綜合醫院。東陽醫院目前是溫州醫學院等6所醫學校的教學醫院，主要的特色專科包括腫瘤、腦血管、婦科等。東陽醫院建立法人治理結構主要是以1990年東陽籍臺胞王惕吾先生贈資1000萬美元為契機，投資新建了東陽急救中心與巍山醫院（后來兩者合并）。1993年9月30日市委、市政府采納了王惕吾先生的建議，在該院成立了以董事會、監事會、專業委員會為主要內容的法人治理結構，開啟了東陽醫院的現代化醫院管理模式。目前東陽醫院是國有資本和王惕吾先生捐贈的非營利性社會資本融為一體的非營利公立醫院，醫院財產屬于國家所有。東陽醫院自成立法人治理結構以來，在市委、市政府領導下按照所有權與經營權相分離的原則，實施醫院董事會領導下的院長負責制。醫院整體發展迅速，目前包括東陽市人民醫院（本部）、巍山醫院以及東方醫院（2016年投入運行）在內的3家醫院。本部核準床位1600張，現有職工人數2300余人，屬于三級乙等綜合醫院。2015年本部接納住院病人6.6萬人，收入近9.4億元。相較于其他三乙醫院而言，東陽醫院成績斐然。

復元醫院成立于1989年，目前核準床位660張，現有職工人數950人，相當于二級甲等或三級乙等綜合醫院水平。復元醫院由王福元先生獨資創辦，是安徽醫科大學等兩所醫學校的教學醫院，主要的特色專科包括老年醫學、康復、消化、骨科（手外科）等。復元醫院在成立時便建立了總裁制的法人治理結構，屬于組織治理較為完善的縣級民營醫院。

三家醫院均屬于規模體系較為完善、在醫院法人治理結構改革中具有較強代表性的醫院，符合本文的案例選擇標準。表2進一步對三家醫院的法人治理結構進行了詳細的比較分析。

根據表2對三家醫院法人治理結構的描述，本文進一步繪制了三家醫院的法人治理結構圖，如圖5、圖6、圖7所示。海鹽醫院與東陽醫院均屬于公立醫院，法人治理結構較為相似，不同之處在于東陽醫院有社會資本參與的贈資人，因此東陽醫院的董事會以及監事會中有外部成員參與。復元醫院屬于民營醫院，其法人治理結構類似于企業的公司治理結構，除基本決策和經營機構外，還設置有顧問委員會、監督委員會等職能部門，組織機構更為完善。

在三家醫院中，只有東陽醫院建立了審計委員會制度，并已實施多年，經驗較為豐富。海鹽醫院在構建法人治理結構時曾試圖建立審計委員會制度，但最終并未形成。復元醫院屬于公司型的民營醫院，有其獨立的類似于審計委員會的監督委員會。本文接下來就東陽醫院的法人治理結構和審計委員會做進一步說明（在案例分析中本文也重點突出了東陽醫院的情況）。東陽醫院的法人治理結構已經實施二十余年，在全國處于先進水平。該院曾于1995年、2004年及2008年三次修訂醫院董事會章程，對法人治理結構及財務審計委員會的主要調整如表3所示。2004年董事會章程修訂后，醫院于2005年3月成立了醫院發展委員會和財務審計委員會。財務審計委員會的主要職責是對醫院財務運行狀況、財務制度執行情況和重大投資項目實施檢查、監督和審計，并將檢查情況、審計結果以及對醫院經營和財務管理提出的意見和建議書面報告給董事會。2008年醫院董事會章程修訂撤銷了監事會，內部審計改由向財務審計委員會單獨負責（見圖8）。

（三）數據收集、案例編碼及研究發現

1．數據收集

本文按照質性研究中的資料分析路徑，試圖采用Miles and Huberman（1984）的三角測量方法，從多個來源獲取研究數據，包括對衛生廳以及各醫院管理人員、財務人員和審計人員的深度訪談，調查問卷的開放式問答，各案例醫院的新聞媒體報道，醫院網站發布的信息以及醫院的理事會章程和開會記錄等內部文檔，形成了本文案例編碼的多種形式的原始數據。其中，深度訪談為主要的資料來源，為了獲得盡可能有效、全面的信息，訪談前均與被訪談者關于訪談目的和內容進行了溝通，且每次深度訪談由3—5人參與，訪談采用了筆記、錄音、攝像等多種形式，以便于后期真實地還原訪談資料。我們于2013—2015年針對浙江省多家醫院進行了4—5次訪談，每次訪談時間1—4小時不等。訪談結束后，我們均對錄音、視頻等進行了文字轉錄，對于不確定或不清晰的內容已同被訪談者確認。訪談過程認真仔細，獲得了大量關于醫院法人治理結構及審計委員會看法的一手資料。

為保證案例資料的可靠性和研究過程的可重復性，本文參考《管理世界》雜志案例研究中的優秀論文（魏煒等，2012；譚勁松等，2012；許暉等，2013；張霞和毛基業，2012；姚錚等，2013；等等），建立了案例研究計劃書以及案例資料數據庫：首先，編制了包括調研目的、調研內容、調研程序、調研時間和地點等在內的案例研究計劃書，并根據訪談等形式的調研內容編撰了調研報告；其次，將調研報告的內容納入案例資料數據庫，并嚴格按照三角檢驗的方法對數據庫訪談資料進行信度和效度分析，多證據來源使得分析資料交叉驗證，有效避免了偏見對最終判斷的影響。

2．案例編碼及研究發現

案例編碼是準備和規范原始數據的多個階段，以便評估、綜合分析時使用，其目的是聚焦思想，管理資料，體現概念、類別和主題，一般包含三級到四級編碼：一級編碼（也稱為開放式編碼或初始編碼）是第一步，主要是減少質性數據，將其變成易于管理的要點，即快速建立代碼短語。二級編碼主要是通過一級分組編碼來創建類別，以相關標準化分類代碼為目標。三、四級編碼是對理論概念的發展，即從一、二級編碼的類別和主題中提煉出來。本文按照三級編碼方式對案例資料進行了分析，但由于本文是一項新理論的構建研究，面臨較多的不確定因素。按照Yin（2003）的建議，為了提高研究的效度，本文先對另外兩家醫院——浙江省中醫院和浙江省立同德醫院進行了預調研，通過這兩家醫院的二手資料以及對相關人員的深度訪談，進一步確認了本文的研究框架并形成了明晰的訪談思路和具體的研究問題（見表4），從而對本文案例的正式訪談形成一個比較一致的基準，預研究案例的訪談數據不計入總的編碼結果。

首先，本文根據研究內容將案例資料區分為法人治理研究內容和審計委員會研究內容兩個子數據庫，然后對每個研究內容根據設置動因、主要特征、運行后果等三個主要方面的子項目，在每個子項目中又區分為公立醫院、混合醫院、民營醫院三種類型。具體編碼方式為將案例資料分行列示，通讀案例資料，對每條文字進行判斷，對于含義表達明確的記為該內容的1個條目，并編入條目庫，最后通過對每個內容條目總數的統計來確定法人治理結構和審計委員會的相關程度。

（1）法人治理結構建立的案例編碼

本文通過三人編碼的方式對法人治理結構的設置動因、主要特征以及運行后果等內容進行研究，共獲得314個法人治理結構設置動因相關條目、84個主要特征相關條目以及173個運行后果相關條目。具體如表5、表6、表7所示。

從表5中可以發現，醫院中建立法人治理結構主要受政府管制要求、委托代理關系、資源依賴三大因素影響。由于本文選取的案例均為浙江省醫院，因此公立醫院受浙江省“優質資源下沉”政策的影響最大，共68個條目；其次是兩權分離，即實現決策權與執行權分離是醫院建立法人治理結構的初衷。混合醫院由于公立醫院本質和社會投資人的雙重屬性，與政府管制要求、委托代理關系、資源依賴等因素都較為相關，可以看作各方利益博弈下的產權。民營醫院主要受委托代理關系和資源依賴因素影響而建立和完善法人治理結構。

東陽醫院建立法人治理結構主要受社會因素、政府因素及醫院自主因素等影響。首先，法人治理結構建立的主要動因是社會資本捐贈，為管理好醫院，市委、市政府接受了捐贈者的建議，借鑒了現代企業管理制度。其次，在顯性動因下，東陽醫院建立法人治理結構也是政府補給不足的無奈之舉。受訪者表示：“中國的醫療衛生體系存在一種現象：政府總覺得醫院營利很好，醫院很有錢，而實際上很多醫院都處于虧損狀態。因此在中國，政府補助資金也存在一個慣例，即大部分錢用于補需方（病患），少部分用于對公立醫院的基礎補助。”所以，醫院基于自身發展的需求，愿意接受醫院管理制度的改革。最后，東陽醫院之所以能夠建立類似于企業法人治理的董事會治理模式，關鍵在于政府的支持。公立醫院落實醫院獨立法人地位的關鍵在于政府放權。另外，受訪者表示：“醫院建立法人治理結構更多的是為了協調政府、醫院、衛生系統等各方利益主體關系，加強各方協作，以利于開展工作。”

雖然東陽醫院建立法人治理結構主要是由于社會資本捐贈，但是促進東陽醫院發展的并不是當時1000萬美元的投資，而是醫院決策權與管理權分離下引入的現代醫院科學的管理制度。因此，公立醫院進行法人治理結構改革主要依賴于政府的放權和醫院管理層的支持。同時，公立醫院法人治理結構與企業治理制度不同的是，醫院的利益相關者較為復雜，法人治理結構能更好地協調各方關系，實現經濟和社會利益最大化。

從表6中可以看出，法人治理結構主要特征的典型條目中，權責分明占了30個。這是法人治理結構與傳統醫院管理體制的主要區別點。法人治理結構將醫院的決策權、監督權與執行權相分離，使得政府的職能地位更加明晰。在法人治理結構的職能特征中決策權和監督權表現明顯，這也是建立法人治理結構的主要目標，但在現實執行中，公立醫院和混合醫院理事會等決策機構的決策權雖然設計已經到位，但功能有限。例如，某醫院需要擴大病房，理事會決議進行了批復，但是錢什么時候到位還是要當地政府“拍板”，而理事會的理事長一般為主管工作的副縣長，多數問題決策不了。因此，理事會只能批復一些小問題，對于醫院的重大發展問題，即使理事會批復了，也難以實施。在組建特征中，受訪者表示：“組織成員、會議次數等內容均已在章程中做出明確規定，但在獨立性以及專業勝任能力等方面還可以加強。”

東陽醫院董事會領導下的院長負責制對董事會、監事會、專業委員會及院長行政領導班子等均給予了明確的職權界定和規范，院長在規定范圍內行使職權，并受董事會、監事會及專業委員會的監督。法人治理結構進一步明晰了政府與醫院之間的權責關系。以往政府對公立醫院事務常常大包大攬，甚至越位、錯位管理醫院事務，實施法人治理結構后，政府與公立醫院有明確的權責界限，政府對醫院承擔有限責任，而醫院對經營剩余有自主支配權。受訪者表示：“東陽市委、市政府給予醫院極大的自主權，對醫院用人制度等各方面幾乎不干預。”

法人治理結構區別于傳統的院長負責制的另一大特征是管理延續。受訪者表示：“傳統的公立醫院院長權力非常大，一任院長卸任后，繼任院長總是通過不同方式摒棄前任院長的管理方式，以此突出個人特征。”因此，在傳統的醫院管理中，醫院的管理模式甚至發展目標等常隨領導人更替而變化，這不僅不利于醫院的長期發展，還可能造成巨大的損失。相比較而言，醫院建立法人治理結構后，決策機制、用人制度、績效考核制度等均在法人治理結構章程中寫明，醫院形成了規范、固定的管理模式，管理層只需照章辦事，從而使院長權力減弱，醫院的管理成果得以延續，更有利于醫院的長期發展。此外，東陽醫院的法人治理結構伴隨著資本多元、監管多元、院長經營管理專業化的特征；法人治理結構中設立了監事會，對董事會和院長行使職權的活動進行監督；董事會下設財務審計委員會，負責對醫院的財務運行活動等實施監督；此外，醫院還接受內部審計和政府審計監督。

表7列示了法人治理結構建立后的運行后果及典型條目，從中可以看出法人治理結構建立后，出現了工作機制改變、經營業務提升以及政府職能轉變等積極效果，但同時也出現了產權、公益性等典型問題。

東陽醫院院長表示與當時的1000萬美元相比，東陽醫院獲利更多的是完善的法人治理結構，自法人治理結構建立以來，醫院形成了公平、公正、公開的用人制度和績效考核制度，醫院內員工均根據績效考核分數選拔上任。本文在調研中更是發現，醫院包括領導辦公室在內的所有辦公場所均為開放式，醫院領導表示這是在形式上體現公開化。法人治理結構將醫院決策權和管理權分離，決策機制更為統一完善；董事會由多方利益主體組成，外部成員代表的加入更有利于醫院的長遠發展。受訪者表示：“公立醫院建立法人治理結構應避免管理層參與，決策機構應保持高度的獨立性，否則醫院事務就成了董事長與副董事長兩人決策，醫院的自主決策權便難以實現。”此外，受訪者表示：“醫院法人治理結構下的財務管理制度更為嚴格，醫院變動成本由院長決定，而固定資產投資院長只有10萬元的權限，10萬元以上、50萬元以下需要行政討論，50萬元以上則需要召開董事會決議。”嚴格的資金控制制度避免了院長逾權越權、貪污腐敗等問題。完善的法人治理結構帶來的是醫院醫療服務水平、經營收入、療診人次、用地規模等的大幅度提升，同時醫院發展速度提升，凝聚力增強。

由于東陽醫院的社會贈資者完全是以公益為目的，東陽醫院更多地回歸了公益性本質，然而對于其他社會資本參與的法人治理結構，受訪者表示產權和公益性問題仍是重中之重。本文認為，公立醫院仍要控制產權國家所有及保護國有資產，法人治理結構更多的是運作科學的醫院管理制度。但由于國內各地公立醫院情形不一，因而也不能一概而論。

本文根據案例編碼和數據疊加，歸納出了公立醫院法人治理結構設置動因、主要特征、運行效果等三個方面的聯動關系（見圖9），并得出了如下幾點關于法人治理結構實施現狀的研究結論：第一，公立醫院法人治理結構改革取得了一定的成效，在用人機制、績效考核機制、工作機制等諸多方面彌補了原有體制的缺陷。建立法人治理結構的公立醫院受到政府的高度重視，且醫院的政事、官辦從形式上實現了分離。第二，公立醫院法人治理結構改革的政策與現實之間還存在一定的差距。現實中公立醫院理事會的發展受限因素仍很多，尤其對財權的決策能力還較弱。第三，無論是設置動因、主要特征，還是運行后果方面公立醫院與民營醫院的法人治理結構都存在較大的區別。相比較而言，民營醫院的理事會等決策機構能夠落到實處，而公立醫院理事會的決策仍需政府的大力支持。第四，目前社會資本進入公立醫院還比較困難，國家對社會資本的準入要求較高，且公立醫院法人治理結構的監督仍需加強，這也是制約法人治理結構現實發展的因素。

（2）審計委員會制度構建的案例編碼

在法人治理結構研究的基礎上，我們采用問卷調查的半結構問題以及半結構化訪談方式對審計委員會的設置動因、主要特征及運行效果進行了調查，如表8、表9、表10所示。結果共得到151條關于設置動因的條目、162條關于主要特征的條目以及53條關于運行后果的條目。在設置動因中，眾多受訪者表示，民營資本將會成為醫院考慮設立審計委員會的最主要原因，其次是政府管制需求，與法人治理結構相同，審計委員會本身就要依托法人治理結構而存在。在主要特征中，與其他審計的關系特征成為醫院設立審計委員會的重點關注內容。在受訪中，不少公立醫院管理人員表示，目前醫院由國家審計、內部審計、注冊會計師審計組成的審計治理機制已經較為完善，審計委員會的設立可能會導致機構重疊、審計內容重復等問題；但也有一些受訪人員表示，現行的國家審計、內部審計中有很多內容都存在外包行為，審計委員會如果設置合理，則能減少政府審計和醫院內部審計的成本。除此之外，受訪人員對審計委員會的監督權、內部控制權、咨詢權等職能特征也較為關注；而對審計委員會的組建特征，受訪人員多表示應根據法人治理結構的不同進行設置。另外，審計委員會的獨立性、專業勝任能力、權威性、勤勉性、正直客觀等應當在設立時被重點考慮。對于審計委員會的運行后果，由于受訪人員多數對國內外上市公司的審計委員會以及國外醫療機構的審計委員會不甚了解，因此獲得的條目數較少。多數受訪人員認為，審計委員會的運行效果應從完善內部控制、完善法人治理結構、完善監督機制、提高經營業績以及重視社會責任等方面考慮。

本文通過對審計委員會進行質性研究發現，審計委員會的設立受民營資本、政府管制需求、委托代理關系、資源依賴、國際趨同等因素的驅動，其中民營資本是最重要的驅動因素。審計委員會的設立應考慮關系特征、職責特征、組建特征和品質特征等，其中與其他審計的關系特征是審計委員會設立的核心環節。主要特征又會對審計委員會的運行效果產生影響，如果審計委員會設置合理且發揮作用，那么就集中地體現為內部控制完善、法人治理深化和經營業績提升。通過案例研究，本文提出了審計委員會設置動因與影響的關聯模型，構建了公立醫院審計委員會設置動因及其作用機理理論，如圖10所示。

[1] 公立醫院與民營醫院的分類由來已久，1980年國務院批準衛生部《關于允許個體醫生開業行醫問題的請示報告》，開辟了醫生私人開業的先河，打破了國有公立醫院在醫療衛生領域一統天下的局面。由于新醫療改革政策頒布后，允許社會民營資本進入和參與公立醫院重組或新建，因此在公立醫院中又逐漸多出一類由社會資本投資但產權仍歸屬于國家的混合公立醫院類型。