- 康復治療師臨床工作指南·吞咽障礙康復治療技術
- 萬桂芳 張慶蘇
- 6460字
- 2020-09-09 12:21:31
第四節 吞咽障礙的病理基礎
一、病因
吞咽障礙的癥狀因病變發生的部位、性質和程度而有很大的不同。輕者只感覺吞咽不暢，重者不能飲食且有嘔吐。以下內容按吞咽障礙發生的不同部位列舉其常見原因。
（一）口部吞咽障礙
口腔是吞咽器官的開始部分。口腔任何部分的病變，包括牙、舌、頰等部的缺陷或病變，均可直接或間接地影響吞咽功能。鑒于口腔科醫師參與吞咽障礙診療者甚少，而吞咽診療醫師對此領域的疾病又了解得較少，本節對可能影響正常吞咽的口腔常見病變列舉如下。
1.第三磨牙（智齒）冠周炎
下頜第三磨牙一般在18～24歲時萌出，常可發生異位或阻生，不能全部出齦，部分牙冠仍被軟組織覆蓋，在齦瓣與牙冠之間形成盲袋，袋內適于細菌生長，因而易發冠周炎。
2.牙槽膿腫
牙槽膿腫可見于上、下牙槽。
3.頜周蜂窩織炎
因感染累及的部位不同，可分別稱之為眶下間隙感染、咬肌下間隙感染、頜下間隙感染、顳下間隙感染、咽旁間隙感染、口底化膿性蜂窩織炎及頜周蜂窩織炎等病。
4.頜骨骨髓炎
發生于下頜骨者常較上頜骨者多見。
5.口腔黏膜疾病
包括口瘡和復發性、壞死性黏膜腺周炎等。
6.口炎
皰疹性齦口炎、急性壞死性潰瘍性齦口炎、藥物過敏性口炎。
7.舌病
包括舌系帶潰瘍、舌乳頭炎、游走性舌炎（地圖舌）、正中菱形舌炎、毛舌和溝紋舌。
8.涎腺疾病
包括急性化膿性腮腺炎、急性化膿性頜下腺炎、慢性化膿性涎腺炎、腮腺淋巴結炎、涎腺結石癥、涎腺淋巴上皮病、口干癥、多涎癥等。
9.口腔神經疾病
常見者有舌震顫（可見于各種慢性中毒、震顫麻痹、極度驚恐、高熱寒戰、癔癥等）、舌強直（可見于肉毒素中毒、破傷風等）、舌下神經癱瘓、三叉神經痛、舌神經痛、舌咽神經痛、味覺障礙等。
10.顳下頜關節疾病
包括顳下頜關節紊亂綜合征、急性化膿性顳下頜關節炎、類風濕性顳下頜關節炎、顳下頜關節脫位及顳下頜關節強直等。
11.口腔腫瘤
較常見者有成釉細胞瘤、涎腺多形性腺瘤、血管瘤、淋巴管瘤、舌下囊腫及黏液囊腫、根尖周囊腫及濾泡囊腫、面裂囊腫及癌腫等。
（二）咽部吞咽障礙 1.咽痛
任何伴有咽痛的疾病，幾乎都有吞咽障礙癥狀。
（1）自發性咽痛和激發性咽痛：
在臨床上可將咽痛分為自發性咽痛和激發性咽痛兩類。自發性咽痛指咽部平靜，無任何動作時出現的咽痛。有時為持續性，有時為間歇性或陣發性。主要原因有：惡性腫瘤；頸部脈鞘炎、頸部纖維組織炎或咽肌風濕性病變；咽神經癥；由發聲過多或發聲不正確導致的聲痛。激發性咽痛指咽部活動時或黏膜受到刺激時，如吞咽動作、進食、嘔吐引起的咽痛。此種咽痛可很嚴重，常引起吞咽障礙。
（2）咽部疾病引起咽痛：
主要分為咽壁感染性咽痛和咽壁非感染性咽痛。咽壁感染性咽痛主要包括咽黏膜急性炎癥和潰瘍等。常見的感染性咽痛疾病包括：急性和慢性扁桃體炎、急性和慢性咽炎、扁桃體周圍膿腫、咽喉和咽旁膿腫、急性會厭炎和會厭膿腫、潰瘍膜性咽峽炎、咽白喉等。咽壁非感染性咽痛如咽壁異物、外傷、惡性腫瘤潰爛、黏膜過敏性反應、莖突過長、舌咽神經痛等均可刺激、壓迫咽部痛覺神經末梢引起疼痛。
2.咽部異物感
或稱作咽部感覺異常，雖不影響吞咽功能，但來吞咽障礙門診就醫的人不在少數。咽部異物感在做吞咽動作時感覺明顯，尤其是吞咽唾液時，吞咽食物時反而不明顯。主要由以下原因引起：咽部炎癥，如慢性咽炎、扁桃體肥大、咽角化癥、工業粉塵和有害氣體吸入等；咽部新生物，如咽部良惡性腫瘤，均有咽部異物感；咽部異物及外傷，咽部異物滯留如魚骨、竹刺、稻殼等；其他，如頸椎病椎骨骨質增生、頸部甲狀腺腫、甲狀軟骨上角過長等。
3.癱瘓性或咽肌運動失調性吞咽障礙
臨床上主要分為咽肌和軟腭兩類，原因起自肌肉和神經兩個方面。
（1）軟腭類：
軟腭在吞咽活動中有重要作用。在吞咽時，軟腭運動以關閉鼻咽腔，使食物不能向鼻腔反流。當炎癥、腫脹妨礙軟腭運動或軟腭癱瘓時鼻咽腔不能關閉，使吞咽的壓力減弱，食物向鼻腔反流，發生吞咽障礙。
軟腭癱瘓和運動失調所引起的吞咽障礙主要是食物反流至鼻腔，進流質食物時更為明顯。檢查時可見軟腭及懸雍垂的運動明顯受限和減弱。單側軟腭癱瘓，在發“啊”音時，軟腭和懸雍垂偏向健側；雙側軟腭癱瘓者，軟腭不能上提，同時伴有發聲障礙（開放性鼻音）。常見原因是腭與咽部的炎癥和腫瘤。鼻咽癌經破裂孔或直接侵蝕顱底骨質，擴展入顱內，侵犯第Ⅸ和第Ⅹ對腦神經，發生軟腭與咽肌癱瘓，引起吞咽障礙。鼻咽癌也可因轉移至近顱底的脊椎旁淋巴結，壓迫第Ⅸ、第Ⅹ對腦神經使軟腭與咽肌癱瘓。白喉并發軟腭癱瘓者較常見，常發生在咽白喉發病后數星期之內，系白喉引起的中毒性神經炎所導致，常伴有內外咽肌癱瘓。此外，引起軟腭癱瘓和運動失調的神經病變還有傳染性多發性神經炎、進行性延髓癱瘓、延髓性脊髓灰質炎等。
（2）咽肌類：
單側性咽肌癱瘓和運動失調無明顯的吞咽障礙癥狀，僅可見在做吞咽動作或咽反射動作時，咽后壁向健側收縮；雙側者則吞咽障礙很明顯。吞咽食物時常吸入至氣管，引起嗆咳，甚至窒息，常并發下呼吸道感染。此種情況，可因咽肌及其鄰近器官的病變，或為支配咽肌的腦神經（常是舌咽神經）或其中樞的病變引起。
咽部炎癥性腫脹和腫瘤壓迫可影響咽壁肌肉的運動，咽部鄰近器官的疾病例如慢性甲狀腺功能亢進癥可引起肌肉萎縮、軟弱和營養不良性肌強直，甲狀旁腺功能減退性缺鈣所引起的肌肉強直性痙攣，均可以有吞咽障礙。
咽肌運動主要由舌咽和迷走神經兩支腦神經支配，凡侵犯這兩對神經（主要是舌咽神經）的病變均可發生吞咽障礙。此兩對神經在不同部位受侵犯，便可出現以下相應的綜合征，均有吞咽障礙的癥狀：①腮腺后隙綜合征（Collet-Siceard綜合征），有第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ對腦神經同時受侵犯；②迷走、舌下與副神經綜合征（Hughlings-Jacksonz綜合征）；③頸靜脈孔綜合征（Vernet綜合征），第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ對腦神經同時受侵犯；④迷走與副神經綜合征（Schmidt）綜合征；⑤脊髓丘腦束疑核綜合征（Avellis綜合征），第Ⅹ、Ⅺ對腦神經同時受侵犯；⑥迷走與舌下神經綜合征（Tapia綜合征）。
中樞性病變，例如進行性延髓癱瘓，可引起吞咽障礙，常常伴有軟腭和聲帶的癱瘓。腦動脈硬化，例如腦膜中動脈和椎基底動脈環硬化，常可見吞咽障礙癥狀。
4.梗阻性吞咽障礙
（1）腫瘤：咽、喉、食管以及縱隔的良性和惡性腫瘤，無論是從腔內阻塞還是從腔外壓迫吞咽器官的通道，達到一定程度時，均可引起吞咽障礙。
（2）異物：較大的喉咽部異物，例如肉骨、義齒、干果等，可引起機械性梗阻。尖銳異物刺入食管壁，可引起食管痙攣，也可發生食管梗阻性吞咽障礙。
（3）頸椎骨質增生。
（4）食管狹窄及其他病變。
（三）食管吞咽障礙
食管吞咽障礙最常見的癥狀是胸骨后脹滿、梗阻和胸骨后灼痛。食物團塊通過正常食管的時間大約是5～15s，可根據吞咽食物后感覺到出現吞咽障礙的時間估計食管病變的部位。食管中段病變在吞咽后2～5s出現噎住感，部位在胸骨下。食管下段病變吞咽后5～15s出現噎住感，部位在劍突下。
1.食管機械性梗阻
以食管癌為代表的食管機械性梗阻，在疾病的早期，腫瘤較小，進固體食物有堵塞感，進液體食物無癥狀；在疾病的晚期，腫瘤較大時，進食液體亦有堵塞。
2.食管動力病變
癥狀主要是胸骨后灼痛感，無論進液體食物還是固體食物均可出現吞咽障礙。
3.反流性食管炎
較早期無狹窄形成時因進食和胃酸反流的刺激而發生間歇性的胸骨后燒灼感和疼痛；晚期形成狹窄，則出現持續性堵塞癥狀。
4.腐蝕性食管炎
因吞食強酸、強堿引起，有重度的吞咽障礙，早期以疼痛為主，以后產生狹窄，甚至完全梗阻。
5.巴瑞特（Barrett）食管
食管下段的鱗狀上皮被柱狀上皮覆蓋，分泌胃酸等物質，可導致潰瘍和癌。主要癥狀為胸骨下痛。
6.彌漫性食管痙攣
食管下2/3出現陣發性痙攣、持續性收縮，伴劇烈的胸骨后疼痛。冷的或熱的食物可誘發，呈間歇性發作。
7.賁門失弛緩癥
食管下段因神經肌肉功能障礙，不能舒張，食物存留于食管內，食管擴張。主要癥狀為胸骨后梗阻感和進食后向上嘔吐，間歇性或時輕時重。
8.Plummer-Vinson綜合征
表現為缺鐵性貧血、口角炎、舌異常及間歇性吞咽困難。
9.系統性進行性硬化癥
90%以上有食管病變。食管黏膜變薄，易發生潰瘍，肌層有萎縮及瘢痕組織形成主要癥狀為胸骨后疼痛或悶痛。
二、臨床表現的病理學依據
（一）腦卒中與吞咽功能障礙
大腦皮質、皮質下及腦干任何部位均可發生腦卒中。卒中部位不同，吞咽障礙的臨床表現也各異。吞咽障礙是否由腦卒中引起，應考慮兩個問題：①腦損傷定位；②損傷后引起的功能性后果。根據損傷定位理解感覺運動功能的受損，對于了解障礙的嚴重程度以及在單側還是在雙側病變基礎上的恢復潛力也具有重要意義。
1.皮質區定位 （1）運動區定位：
采用皮質損傷或皮質刺激技術進行的動物及人體實驗研究結果表明，雙側前額葉在吞咽中具有重要性，頂葉與進食感覺有關，額葉前外側和前中央皮質與吞咽動作有關。在患者進食時，在大腦功能水平上，首先要有進食的意思，隨之而來的是啟動吞咽動作，皮質運動區的損害導致吞咽啟動困難。臨床上常見有的患者口含食物，雖有吞咽的意思但無吞咽動作。
（2）感覺區定位：
對大腦半球感覺區定位的了解是理解吞咽障礙的重要前提。大量的臨床觀察結果顯示感覺功能的受損對吞咽障礙有直接影響。超過40%腦卒中吞咽障礙患者存在頂葉損害，如口腔、咽雖有食物殘留，但患者并沒有清除殘留物的打算，這些殘留的食物會引起誤吸。感覺障礙的患者還存在對食物的忽略表現。有食物忽略的患者不能意識到食物在消化道內傳送，可以觀察到這類患者口含食物卻沒有吞咽的意思。
2.皮質下功能定位
基底節是位于腦皮質下的一組細胞體，對運動質量有影響。基底節的功能包括調節肌張力和維持運動的穩定性。基底節功能受損后肌張力過高或過低，由此產生的吞咽障礙臨床表現為：①不自主運動所致口腔、口咽、食團控制差；②無效吞咽導致食物分別殘留于口腔、口咽和咽；③嚴重依賴他人喂食。
3.腦干功能定位
腦干被認為是吞咽中樞的所在地，其腹側神經核（指孤束核）被認為與吞咽時各部分（口、咽、食管）的協調運動相關，側重于協調吞咽與呼吸動作。這個部位損傷的患者，可能會出現與運動感覺障礙相關的嚴重吞咽障礙，如環咽肌障礙，進食時會出現嘔吐與反流、嚴重誤吸等。
（二）氣管切開與吞咽功能障礙
多年來各種研究一直認為氣管切開與誤吸有關。據統計43%～83%的氣管切開患者有吞咽障礙癥狀，通常表現為誤吸。臨床上有關氣管切開引發誤吸癥狀已有很多觀察記錄，許多頭頸部腫瘤摘除術后氣管切開的患者常規禁止經口進食。氣管切開后對呼吸道和吞咽功能生理性變化產生影響，如：①呼吸道阻力改變或消失，氣管切開導致呼吸道阻力下降，包括吸氣和呼氣兩個方面，氣管切開患者吸氣阻力下降，最終引起呼吸道直徑變窄和分泌物阻塞；②吞咽時無法形成聲門下壓，聲門下壓對吞咽功能至關重要，因為它的恢復至少對氣管切開伴隨吞咽功能障礙的結果有部分逆轉作用；③有效的咳嗽反射減弱；④嗅覺喪失；⑤發音功能喪失；⑥肌肉控制能力下降；⑦真聲帶關閉和協調能力減弱；⑧呼吸/吞咽循環的斷裂；⑨吞咽時喉抬升減弱。
（三）口咽術后與吞咽功能障礙
吞咽是口腔、口咽或下咽腫瘤患者一個常見問題，吞咽障礙可由腫瘤浸潤或阻塞和手術切除引起。頭頸部腫瘤患者實施根除術的基本原則是完全切除腫瘤直至正常組織邊緣。
1.口腔術后
口腔以唇為前界，軟硬腭交界處為后界，舌、口腔、磨牙三角、下頜和上頜的牙槽均在口腔范圍內。這些結構發生任何解剖或功能性問題都可能影響口腔期吞咽功能。
（1）口括約肌作用喪失的影響：
唇起到括約肌的作用，以防止食物從口腔溢出或流口水。口輪匝肌對于唇的閉合非常重要。這塊肌肉在口唇手術分離過程中被分開，在縫合時必須要很小心地將其靠攏在一起以便恢復其功能。頦神經損傷引起下唇感覺喪失使得唇的閉合作用喪失。由下頜緣神經損傷引起的下唇失去神經支配，通常表現為口括約肌作用喪失，導致食物外漏。另外，下唇失去運動控制，進行咀嚼時，唇會被牙齒咬傷。
（2）口底腫瘤清除術的影響：
口腔底部被認為是唾液和食物顆粒存放處，當它被手術切除后，由于缺乏牙齒咬合面的凹槽，舌前部就不能活動，將會大大損害食團的準備過程。當切除累及口底部腫瘤時，為了使患者保留正常吞咽，需要考慮兩個因素：①盡量保護從下頜三角發出后到支配舌的這段舌神經，以保留舌的感覺；②考慮重建。即使口底的小缺口，也應行一期縫合。
（3）舌前部缺損的影響：
舌的前部對于口腔期吞咽非常重要。如果舌前部存在較大缺損，就不能正確準備食團。由于缺乏準確控制能力，可能會表現為口咽期吞咽不能，這樣就沒有充分的喉保護，會導致誤吸。舌的前部改變也會導致食團向前推動異常。由于舌的活動差，食物和唾液將會從口腔溢出，如果口腔的括約作用已經發生變化，問題將更嚴重。
（4）硬腭和下頜骨切除后的影響：
硬腭腫瘤需行部分或完全上頜骨切除時會影響言語和吞咽功能，切除術會破壞口鼻分離機制，將導致食物漏進鼻子，出現模糊不清的過重鼻音。許多經過口腔腫瘤切除的患者需要拔除全部牙齒。沒有牙齒就沒有能力準備食團，并限制了患者能承受的食物種類。另外，下頜骨側面的切除也為牙齒再植和消化功能帶來一些復雜問題。患者因缺乏軟組織和咀嚼肌（咬肌和翼狀肌）不能咀嚼食物，引起吞咽障礙。盡管腭區軟組織能用皮瓣進行修復，但咬肌、顳肌和翼狀肌的咀嚼功能不能恢復。骨的缺損常常不做重建，使得患者術后沒有正常的牙齒或牙齒不能咬合。
2.口咽術后
口咽開始于軟腭，包括舌根、扁桃體和從軟腭到舌骨水平的咽后壁。外科手術后口咽的缺損能引起明顯的吞咽障礙，且對重建是個挑戰性問題。口咽癌癥切除術后的吞咽障礙表現為：①軟腭缺損，口咽吮吸功能喪失、腭咽的功能減退，軟腭切除后，患者通常出現鼻腔反流；②扁桃體缺損，使咽外側壁的活動范圍減小，從而改變口咽的推動力；③舌根缺損，喉的保護機制缺乏導致感覺喪失、喉上抬喪失。
3.下咽術后
在下咽部，梨狀隱窩的腫瘤最常見。大多數腫瘤全喉切除治療，累及咽后壁的下咽腫瘤切除對吞咽的影響表現為：①梨狀隱窩受損，導致咽的側壁瘢痕形成、喉上神經損傷和感覺喪失；②咽后壁受損，出現無活力、無感覺的皮瓣重建，瘢痕和誤吸。
（四）喉切除術后與吞咽功能障礙 1.全喉切除術后
全喉切除術后，氣管和食管被永久分隔。重建咽的技術因素（如手術縫合過程）和傷口的愈合情況可能影響吞咽。全喉切除后兩層閉合的黏膜和梨狀隱窩的肌肉以及舌根組成新造的咽。黏膜的閉合由第二層縫合加強，包括下方的括約肌和舌肌。當喉頭被切除后，環咽肌分離，不參與到加強的一層中，會使新造的咽變窄并且出現發緊感。梨狀隱窩切除會影響理想的縫合，因為咽下殘留的黏膜很小。如果殘留的黏膜寬度小于4cm，術后發生障礙的可能性很大。
2.喉部分切除術后 （1）氣管切開后氣管套管的影響：
傳統的喉手術中，氣管切開后氣管套管限制了氣管和喉的上抬，出現吞咽障礙。氣管套管使正常的聲門下壓力喪失，且缺乏有效的咳嗽。如果沒有正常的本體感覺（傳入-傳出反射），真聲帶的內收就會不足，并引起誤吸。
（2）胃食管反流的影響：
在治療部分喉切除患者時，胃食管反流應是一個重要考慮因素。胃的分泌物反流沖洗杓狀軟骨引起喉部明顯水腫，導致分泌物潴留、誤吸和吞咽障礙。環狀軟骨之上的喉切除術中，由于杓狀軟骨是重建的成分，故不推薦使用肌切除，并且即使是很小量的反流也會使喉功能和呼吸道保護功能受損。
（3）組織過多切除的影響：
標準的保守手術過程之外的過多切除也可能導致吞咽障礙經久不愈。杓狀軟骨、舌根或梨狀隱窩切除造成恢復時間成倍增加，舌根或梨狀隱窩的輪廓對引導喉周圍的食物和唾液進入食管非常重要。因此，切除和瘢痕形成引起結構發生改變，可能導致口咽的食物和唾液路徑改變后直接進入喉的入口，而且呼吸道保護能力下降，使患者難耐受。
（4）胃造口術的影響：
代償性的方法和改變食物性狀可以減輕這些問題的嚴重性。胃造口術對于嚴重的吞咽障礙患者有用，其作用表現在：①可減輕長期留置鼻胃管引起的不適；②減少了鼻胃管與黏膜的摩擦，所以沒有因置于杓狀區的鼻胃管引起的水腫或潰瘍；③減輕鼻胃管帶來的心理障礙。停留胃管的患者很少去公共場合，因為鼻胃管容易吸引別人的注意，而用于喂食的胃造瘺管不易覺察，能給患者帶來更大的信心去參加社會活動。
（董仁衛）