口腔準(zhǔn)備期（oral preparatory phase）是指攝入食物到完成咀嚼的階段，發(fā)生在口腔，主要是攝入食物、對食物進(jìn)行加工處理，這一時期可以隨意控制，在任何時候都可以停止。

在口腔準(zhǔn)備期，食物被放置在舌上，舌的活動能力及有力的咀嚼肌配合，通過咀嚼改變食物性狀，同時刺激唾液分泌。然后把通過“加工”后的食物放在適當(dāng)?shù)奈恢?，通過強(qiáng)有力運(yùn)動推入咽。這一時期，咽與喉處于靜止?fàn)顟B(tài)，呼吸道開放且鼻呼吸持續(xù)存在（圖2-17）。口腔準(zhǔn)備期和口腔期的持續(xù)時間不一致。假如口部的控制和協(xié)調(diào)能力差，將導(dǎo)致一部分食物在吞咽開始之前就過早滑入了咽，引起誤吸。

在口腔準(zhǔn)備期這一階段，口輪匝肌是吞咽系統(tǒng)維持口腔功能的第一道括約肌，唇會維持閉合狀態(tài)以防止食物由口漏出；頰肌收縮避免食物滯留于齒齦與面頰之間，起到了保持食團(tuán)在舌面上和牙齒之間以便咀嚼的作用。周圍的其他肌肉如顳肌、咬肌、翼內(nèi)肌、翼外肌負(fù)責(zé)下頜骨、唇及面頰的運(yùn)動。肌肉的收縮完成咀嚼、吞咽及其他可能的口運(yùn)動功能。上述肌群活動由三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌下神經(jīng)支配。

食物的移動及放置通過舌的活動控制，大多數(shù)食團(tuán)的位置和運(yùn)動由舌肌來完成。舌肌包括4對舌內(nèi)肌和4對舌外肌，其功能和神經(jīng)支配見本章第一節(jié)表2-2、表2-3。在吞咽活動中，舌內(nèi)肌主要完成食物的攪拌及輸送。在舌外肌群中，以頦舌肌較為重要，兩側(cè)頦舌肌同時收縮，舌向前下方，即伸舌；一側(cè)收縮使舌尖伸向?qū)?cè)。舌內(nèi)肌和頦舌肌的作用可改變食物的形狀，其余3塊舌外肌調(diào)節(jié)舌對于口腔和咽的位置。

舌面密集的機(jī)械刺激感受器決定了舌是感覺食團(tuán)大小的重要區(qū)域。舌前2/3的感覺由三叉神經(jīng)分支舌神經(jīng)傳入延髓的吞咽控制中樞，而舌后1/3的感覺由舌咽神經(jīng)傳入。在口腔準(zhǔn)備期，腭舌肌收縮使舌根部抬升接觸軟腭，使口腔后部關(guān)閉，以免食團(tuán)過早地脫離口腔到咽腔。

不同性狀食物在口腔準(zhǔn)備期有不同處理方法：①液體等不需在口腔內(nèi)進(jìn)一步處理加工的食物，原樣經(jīng)舌背進(jìn)入食團(tuán)形成階段；②蜂蜜等高黏度食物和粥、粉等半固體食物是通過舌和腭來擠壓推送；③固體食物則通過咀嚼運(yùn)動，舌部的協(xié)調(diào)，臉頰運(yùn)動引起的攪拌、粉碎、研磨、唾液混合等，被處理成可吞咽的食團(tuán)。

口腔期（oral phase）是指咀嚼形成食團(tuán)后運(yùn)送至咽的階段，主要是食團(tuán)的形成和運(yùn)送到咽的過程。

吞咽的口腔期一旦開始，舌尖被放置于上頜骨中央切牙后的牙槽嵴處，開始向舌上方運(yùn)動，舌與硬腭的接觸面擴(kuò)大至后方，把食團(tuán)擠壓向后送，幾乎與此同時，軟腭開始提升，舌后部下降，舌根稍稍前移，食團(tuán)被擠壓開始流入咽。軟腭隨之上升，與向內(nèi)前方突出的咽后壁相接。封鎖上咽與中咽的間隙，形成鼻咽腔閉鎖狀態(tài)?？谇黄谕瓿蓵r間一般少1～1.5s，隨著食團(tuán)黏稠度增加，時間隨之稍微延長。一旦食團(tuán)到達(dá)舌后部并通過咽弓，吞咽動作則變?yōu)榉瓷湫孕袨?，不再受意志的控制。在舌的?qū)動力（或稱為舌投入動作或推進(jìn)動作）作用下將食團(tuán)推入咽。

口腔期有關(guān)的代表肌肉包括三個解剖區(qū)域的肌群：舌骨提肌群、圍繞腭弓的肌群和關(guān)閉鼻咽的肌群。

在吞咽的口腔期，面部肌群（特別是唇肌、頰?。⑸嗉?、咽上縮肌、莖突舌肌、莖突舌骨肌、頦舌骨肌、下頜舌骨肌肌群放松，隨后是腭舌肌群和腭咽肌群收縮運(yùn)動，二腹肌也參與了舌骨和喉的抬升活動。

腭的抬升是由于腭提肌收縮的結(jié)果，腭提肌由迷走神經(jīng)的咽叢支配。由舌下神經(jīng)支配的舌骨舌肌和莖突舌肌控制舌后部的下降。舌前部快速地從上頜骨后的牙槽嵴向硬腭前部擠壓，把食團(tuán)移至舌面上。此時，口輪匝肌和頰肌收縮避免壓力向前、向口腔外及向兩側(cè)面分散。

軟腭的抬升使食團(tuán)通過腭弓。一旦軟腭抬升完全，與咽后壁接觸，則像閥門一樣關(guān)閉鼻咽，阻止食物進(jìn)入鼻咽。鼻咽側(cè)壁由咽上縮肌組成，也是關(guān)閉鼻咽的重要組織。迷走神經(jīng)運(yùn)動纖維的咽叢支配咽上縮肌及腭肌。接著，在進(jìn)入咽期前三叉神經(jīng)運(yùn)動支支配的下頜舌骨肌收縮，使舌骨輕度抬升。

吞入食團(tuán)的量隨著食物的黏稠度而改變。①稀流質(zhì)食物，可從1ml（唾液量）到17～20ml（用杯子喝水量）。②當(dāng)食團(tuán)黏性增加時，吞咽的最大量隨之下降。果凍平均可吞入5～7ml，較濃稠的馬鈴薯泥則為3～5ml，肉則平均為2ml。如果大量濃稠食物放在口中，經(jīng)舌攪拌后再細(xì)分，把細(xì)分出來的部分先形成要被吞咽的食團(tuán)，其他部分則放在口內(nèi)一側(cè)，等待稍后的吞咽。當(dāng)食物黏稠度增加時，需要較大的擠壓力和較多的肌肉參與活動。③降低食物的黏稠度能使食團(tuán)較容易通過咽，特別是通過食管上括約肌。

唾液對食物的濕潤和稀釋作用能夠調(diào)節(jié)食物的黏稠度使之適合吞咽，因此唾液對食物的混合作用是使食物能夠成功地從口腔進(jìn)入食管的重要保證。唾液包含兩種主要的蛋白質(zhì)成分，即消化淀粉酶和潤滑液。正常的唾液分泌每天約為1.0～1.5L。唾液的分泌由腦干的涎核控制，發(fā)出的神經(jīng)沖動經(jīng)副交感神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)纖維傳出支配腮腺、下頜下腺和舌下腺等唾液腺的分泌。

總而言之，正常的口腔期：①需要完好的雙唇肌肉力量，確保適當(dāng)?shù)拿荛]，阻止食物從口腔流出；②需要很好的舌運(yùn)動，將食團(tuán)往后推送；③需要完好的兩側(cè)頰肌運(yùn)動，以控制食物不殘留于兩側(cè)頰溝；④需要正常的腭肌確保順暢的呼吸。如果上述某一個功能結(jié)構(gòu)異常，將會產(chǎn)生不同程度的口腔期吞咽障礙。

咽期（pharyngeal stage）是指吞咽動作開始于食團(tuán)進(jìn)入咽，結(jié)束于環(huán)咽肌松弛，食團(tuán)進(jìn)入食管。咽期是吞咽的最關(guān)鍵時期，呼吸道必須閉合以防止食團(tuán)進(jìn)入呼吸系統(tǒng)。許多功能活動在此期以同步的方式極快地發(fā)生，食團(tuán)通過咽僅持續(xù)約0.8～1s，此期運(yùn)動由于是不受隨意控制的非自主性運(yùn)動，一旦啟動，則是不可逆的。如果沒有完好的喉保護(hù)機(jī)制，此期最容易發(fā)生誤吸。

舌根與下頜骨相交的任一點均可視為咽期的吞咽啟動點（initiation of swallow）。所有年齡層次的人，在口腔期舌推動食團(tuán)，食團(tuán)的頭部到達(dá)此點時，口腔期隨即結(jié)束，咽期吞咽即啟動。

口腔里要有食物、液體或是唾液，才能誘發(fā)咽期吞咽的啟動點產(chǎn)生吞咽，否則無法產(chǎn)生吞咽。如連續(xù)的干吞咽后，很難再繼續(xù)吞咽。正常的咽期吞咽需要主動吞咽意識與啟動咽期吞咽的參與，兩者缺一不可，若僅有一種機(jī)制存在，是無法產(chǎn)生正常經(jīng)口進(jìn)食過程中所出現(xiàn)的規(guī)律與即時的吞咽動作。只有啟動咽期吞咽，才可能產(chǎn)生咽期生理活動。如果只有咽部把食團(tuán)往后推送，而沒有啟動咽期吞咽，那么，食團(tuán)將會被舌推到咽，停留在會厭谷和梨狀隱窩：食物如果是液體，將會進(jìn)入開放的呼吸道；如果是濃稠食物，將會從會厭谷流出，到杓狀會厭襞，進(jìn)入梨狀隱窩，或進(jìn)入呼吸道，此時要靠咳嗽才能咳出食物。

咽期吞咽以吞咽的啟動為開始標(biāo)志。吞咽啟動后，將帶動一系列的生理活動，包括：

1.軟腭后縮上抬可完全閉鎖腭咽，阻止食物進(jìn)入鼻腔。正常吞咽者腭咽閉鎖和舌骨與喉的上抬前移幾乎是同時發(fā)生的。腭咽閉鎖可增加咽的壓力，若其他所有吞咽生理（特別是舌根和咽壁的移動與接觸）皆正常，即使沒有腭咽閉鎖，功能性的吞咽亦可完成。

2.舌骨和喉部上抬并且前移，這項活動有2個生理活動：①上抬可關(guān)閉呼吸道入口，正常人舌骨上抬約2cm；②前移可使食管上括約肌打開。喉部的上抬并且前移使會厭基部增厚協(xié)助喉前庭閉合，擴(kuò)大咽腔，在下咽產(chǎn)生真空，向下推進(jìn)食團(tuán)，使環(huán)咽肌松弛。

3.喉部閉合。喉部閉合始于聲帶，繼而延伸至喉前庭。閉合的產(chǎn)生由下到上，可將漏入喉部內(nèi)的食物由喉前庭推至咽，預(yù)防誤吸的發(fā)生（例如食物、液體等進(jìn)入呼吸道真聲帶上方）。當(dāng)呼吸道的前庭閉合時，杓狀軟骨會有向下、往前及內(nèi)縮的搖擺動作，促使喉部的通道縮小。同一時間，喉部將上抬并且往前伸，上抬會使會厭基部增厚，協(xié)助喉前庭的閉合。正常人單次吞咽，呼吸道閉合時間約0.3～0.6s，用杯子連續(xù)飲水，呼吸道閉合時間可超過5s。

4.舌根下降和后縮與前突的后咽壁接觸，閉鎖上咽腔，增加咽推動食團(tuán)的動力，防止食物重新進(jìn)入口中。

5.咽縮肌上下規(guī)律的收縮，使食物向下運(yùn)動?？刂剖硤F(tuán)前進(jìn)的三個因素包括：①“咽舌部”的推進(jìn)作用；②咽縮肌的擠壓作用，吞咽時咽縮肌呈最大強(qiáng)度收縮，這些肌肉收縮的速度和啟動時間比收縮的力量更為重要；③咽呈現(xiàn)負(fù)壓，與食團(tuán)中或其上方正壓相比，食管內(nèi)壓力應(yīng)更低，一旦上段食管括約肌開放，這將使食物直接進(jìn)入食管內(nèi)。

6.會厭反轉(zhuǎn)，覆蓋喉前庭，這樣可以：①保護(hù)呼吸道；②在會厭兩側(cè)形成“滑道“使食物向下滑落；③使食團(tuán)繞道進(jìn)入梨狀隱窩。有些人認(rèn)為，由舌產(chǎn)生的推進(jìn)力（也稱為舌驅(qū)動力）是其中的最重要因素，因其在上咽產(chǎn)生壓力。

7.環(huán)咽肌開放，使食團(tuán)進(jìn)入食管。環(huán)咽肌與下方的頸段食管環(huán)行肌共同構(gòu)成UES，是長度為3～5cm的高壓帶。環(huán)咽肌在咽的縮肌中是獨(dú)特的。生理狀態(tài)下，在其他咽縮肌休息放松時，環(huán)咽肌保持連續(xù)張力性收縮，其作用是關(guān)閉食管入口，防止食物由食管反流入咽，當(dāng)在咽期無食團(tuán)通過時，噯氣（打嗝）或嘔吐期間可呈正常生理性放松狀態(tài)。盡管目前對此過程不甚明了，但下列三個因素會影響環(huán)咽肌的開放：①受迷走神經(jīng)支配；②通過喉部的上抬以及前移牽拉肌肉使其開放；③咽縮肌收縮，形成咽縮窄壓力擠壓食團(tuán)，啟動環(huán)咽肌。

如果咽縮肌無力，咽推進(jìn)食團(tuán)的力量下降，食團(tuán)較難通過UES，如果咽肌不協(xié)調(diào)，當(dāng)UES在吞咽過程中處于緊張狀態(tài)而無法放松（失弛緩）時，將會發(fā)生吞咽的協(xié)同困難，食物容易反流。如果吞咽時喉部的上抬以及前移運(yùn)動不足或不能，將導(dǎo)致環(huán)咽肌開放不完全或完全不開放。如果支配環(huán)咽肌的迷走神經(jīng)功能障礙，也會嚴(yán)重影響環(huán)咽肌的開放。這幾種情況都可導(dǎo)致全部或部分食團(tuán)滯留在咽并且在吞咽后引起誤吸。

食管期（esophageal phase）是指食物通過食管進(jìn)入胃的過程。此期是食物通過時間最長的一個期，它起于喉部下降，環(huán)咽肌開放開始，食物經(jīng)賁門進(jìn)入胃內(nèi)結(jié)束，持續(xù)約6～10s。

這是由食管肌肉的順序收縮實現(xiàn)的。食管肌肉的順序收縮又稱蠕動（peristalsis），它是一種向前推進(jìn)的波形運(yùn)動。在食團(tuán)的下端為一舒張波，上端為一收縮波，加上重力作用，食團(tuán)就很自然地被推送前進(jìn)運(yùn)送到胃內(nèi)。食管的蠕動波在速度和強(qiáng)度上都有比較大的變化，一旦啟動，并不是“全和無”現(xiàn)象，它可以在到達(dá)食管下括約肌前消散。依賴于食物的特性，感覺反饋在調(diào)節(jié)蠕動波的速度和強(qiáng)度中起到了重要的作用。食管下段是一高壓力區(qū)，源自組成括約肌的平滑肌緊張性收縮。括約肌壓力的增加有助于防止食物從胃部反流入食管。吞咽時食管下括約肌放松，使食物能夠通過到達(dá)胃部。次級食管蠕動是指不伴隨吞咽的口咽期前的蠕動，食管擴(kuò)張對食管感受器的刺激出現(xiàn)反應(yīng)時才發(fā)生，在收縮強(qiáng)度和速度上有別于初級蠕動。食管的三級蠕動是指食管括約肌部分平滑肌蠕動，與外在的神經(jīng)支配無關(guān)。

吞咽的食管期需要食管肌肉的興奮和抑制的輸入。安靜時，食管呈電靜息狀態(tài)。在吞咽的口咽期，所有的食管神經(jīng)元活動被抑制，而食管收縮波在食管期通過抑制的輸入被提前。一旦食團(tuán)進(jìn)入食管，食團(tuán)的移動與食管的括約肌和橫紋肌有關(guān)。食管的橫紋肌由腦干的運(yùn)動細(xì)胞控制，而平滑肌收縮則由自主神經(jīng)系統(tǒng)控制，由迷走神經(jīng)運(yùn)動核發(fā)出的節(jié)前纖維支配。像口咽的肌肉一樣，食管肌肉運(yùn)動神經(jīng)元的抑制和興奮由與吞咽中樞相連的中間神經(jīng)元控制。目前對這些中間神經(jīng)元的定位知之甚少，它們起到調(diào)節(jié)食管和協(xié)調(diào)吞咽的口咽期與食管期活動的作用。