- 康復(fù)治療師臨床工作指南·吞咽障礙康復(fù)治療技術(shù)
- 萬桂芳 張慶蘇
- 2082字
- 2020-09-09 12:21:29
第二章 吞咽的解剖、生理與病理
第一節(jié) 正常吞咽的解剖
吞咽（swallowing）是人類最復(fù)雜的行為之一，是食物經(jīng)咀嚼形成的食團(tuán)由口腔經(jīng)咽和食管入胃的過程。正常吞咽過程的口腔期、咽期和食管期的劃分與食團(tuán)在吞咽時(shí)所經(jīng)過的解剖部位有關(guān)。與吞咽有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)包括：①器官，如口腔、咽、喉和食管；②骨骼系統(tǒng)，如上頜骨、下頜骨、舌骨、喉軟骨；③肌肉系統(tǒng)，如咀嚼肌群、舌骨上肌群、舌骨下肌群、面部肌、舌肌和軟腭肌。
一、口腔
口腔（oral cavity）是吞咽器官的起始部分，由唇、上頜、下頜、牙、舌、口底、頰、硬腭、軟腭、腭垂、腭舌弓等組成（圖2-1）。口腔的這些結(jié)構(gòu)與相鄰部位借助肌肉、黏膜形成袋或側(cè)溝，如牙槽和上、下頜與唇部肌肉所組成的前溝，牙槽和上、下頜與頰部肌肉組織所形成的側(cè)溝。這些側(cè)溝對吞咽來說很有意義，可以在反復(fù)咀嚼時(shí)包納食物并起到暫時(shí)留存的作用，隨后在咀嚼形成食團(tuán)后基本清理干凈，但當(dāng)出現(xiàn)口顏面癱瘓時(shí)，這些食物就會容易滯留在側(cè)溝中而無法清除。
圖2-1 口腔
口腔部分，以下牙列和牙齦為界分為前外側(cè)的口腔前庭和后內(nèi)側(cè)的固有口腔兩部，口腔前庭是唇、頰與上、下牙弓和牙齦之間狹窄的間隙，固有口腔為上、下頜牙及牙齦后內(nèi)側(cè)部的空間。當(dāng)上、下頜牙列咬合時(shí)，口腔前庭可使最后一個(gè)磨牙后方的間隙與固有口腔相通。因此，當(dāng)牙關(guān)緊閉不能進(jìn)食時(shí)，可經(jīng)此間隙插入胃管，注入營養(yǎng)物質(zhì)等。
（一）骨骼
由上頜骨、腭骨及下頜骨圍成。頂為腭骨，前壁及外側(cè)壁由上下頜骨的牙槽突及牙齒圍成。
1.上頜骨（maxilla）
位于顏面的中央部，構(gòu)成鼻腔的側(cè)壁、口腔的頂及眶下壁的大部。
2.下頜骨（mandible）
上緣構(gòu)成牙槽弓，容納有下頜牙的牙槽。體外面的正中有凸向前的頦隆凸，為人類所特有，靠外側(cè)約正對第二前磨牙根的下方有頦孔。下頜支的上端有兩個(gè)向上的突起，前方的稱冠突，后方的稱髁突。髁突上端膨大為下頜頭，與顳骨下頜窩組成顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ關(guān)節(jié)），當(dāng)此關(guān)節(jié)受累時(shí)，張口困難，影響正常進(jìn)食。
3.腭骨（palatine bone）
位于上頜骨的后方，呈L形，構(gòu)成骨腭和鼻腔外側(cè)壁的后部（圖2-2）。
圖2-2 腭骨
（二）肌肉
與吞咽有關(guān)的面部及口腔內(nèi)肌肉有顳肌、頰肌、咬肌、口輪匝肌、翼內(nèi)外肌、腭肌、舌肌、舌骨肌等。食團(tuán)在舌面上和牙齒間咀嚼時(shí)，面部肌肉也起著重要的作用。部分肌肉的作用及神經(jīng)支配見表2-1。
1.咀嚼肌
吞咽功能首先需要口唇肌（口輪匝肌）的關(guān)閉與頰肌的張力，以使舌肌運(yùn)動(dòng)并移動(dòng)食物至腭咽弓。食團(tuán)的咀嚼涉及咀嚼肌（咬肌masseter、顳肌temporalis、翼內(nèi)肌medial pterygoid、翼外肌lateral pterygoid和頰肌buccinator），三叉神經(jīng)（Ⅴ）發(fā)出運(yùn)動(dòng)纖維支配這些肌肉（圖2-3、圖2-4）。頰肌收縮可防止食團(tuán)在齒齦頰槽溝內(nèi)集中，并送至磨牙下咀嚼。當(dāng)口腔咀嚼功能完成時(shí)，吞咽反射才能開始。此外，維持食團(tuán)在舌面上和牙齒間咀嚼時(shí)，面部肌肉起重要作用。如果口腔的解剖結(jié)構(gòu)受到破壞，口腔吞咽功能障礙就必然影響到吞咽功能的進(jìn)行，尤其是口輪匝肌（orbicularis oris）和唇周的環(huán)形肌保持口腔開閉功能，并認(rèn)為是吞咽系統(tǒng)的第一處括約肌。
表2-1 與吞咽有關(guān)的面部及口部肌肉解剖、功能及神經(jīng)支配
圖2-3 面部（咀嚼肌）肌肉（側(cè)面觀）
圖2-4 翼內(nèi)肌、翼外肌（側(cè)面觀）
2.腭肌
口腔的頂部由硬腭、軟腭及腭垂所構(gòu)成，位于腭舌弓的腭舌肌收縮時(shí)可將硬腭往下及往前拉，使軟腭下降與舌根接觸，可以阻擋正在咀嚼的食物掉進(jìn)咽。位于腭咽的腭咽肌、腭帆提肌及咽上縮肌的纖維所構(gòu)成的肌肉群（圖2-5），其收縮時(shí)可將硬腭往上拉及往回縮，腭舌肌收縮接近腭和舌后部，有效關(guān)閉口腔后部。吞咽系統(tǒng)中，腭肌是第二處括約肌。
圖2-5 腭肌（側(cè)面觀）
（三）舌
舌（tongue）分為上、下兩面。舌的上面又稱舌背，借V形的界溝可將舌分為前2/3的舌尖、舌體和后1/3的舌根。界溝的尖端有一小凹，稱舌盲孔，為胚胎時(shí)期甲狀舌管的遺跡。舌體的前端為舌尖。舌下面正中線上有一條縱行的黏膜皺襞，連于口腔底的前部，稱舌系帶。舌系帶根部的兩側(cè)各有一個(gè)小的圓形隆起，稱舌下阜，其上有小孔，為下頜下腺及舌下腺大管的開口。在舌下阜的兩側(cè)有向外側(cè)延續(xù)的舌下襞，舌下腺小管散在地開口于此。舌的主要功能是將食物攪拌形成食團(tuán)，并由舌前部輸送到舌根部。大多數(shù)食團(tuán)的位置和運(yùn)動(dòng)由舌肌來完成。除4對舌內(nèi)肌位于舌內(nèi)（上縱肌、下縱肌、橫肌和垂直肌）外，還有4對舌外肌（頦舌肌、舌骨舌肌、莖突舌肌和腭舌肌），與相關(guān)的頸部肌共同組成舌外肌群（圖2-6、圖2-7）。
圖2-6 舌內(nèi)肌
圖2-7 舌外肌
按吞咽功能狀況，以輪狀乳頭為界，舌可分為口腔部分和咽腔兩部分，舌的前2/3受舌神經(jīng)支配，在吞咽口腔期很活躍。舌的后1/3為咽腔部，也就是舌根，受舌咽神經(jīng)支配，在舌咽的咽期較為活躍。舌內(nèi)、外肌群起止點(diǎn)、功能和神經(jīng)支配見表2-2、表2-3。
表2-2 舌內(nèi)肌群
表2-3 舌外肌群
（四）腺體
吞咽活動(dòng)的準(zhǔn)備期除食團(tuán)的咀嚼外，尚包括食物與唾液的混合。食物食團(tuán)由口腔進(jìn)入食管前需要與唾液充分混合，唾液潤滑和稀釋食團(tuán)以利于吞咽，這些唾液來自口腔的腺體，口腔的腺體主要由腮腺（parotid gland）、下頜下腺（submandibular gland）和舌下腺（sublingual gland）3大唾液腺組成，它們分別位于臉頰溝和唇溝中（圖2-8），其解剖位置及功能見表2-4。除此之外，有許多小腺體在舌、唇、臉頰及口腔頂部的黏膜中。來自腦干內(nèi)上、下泌涎核的副交感神經(jīng)纖維調(diào)控唾液腺的分泌。
圖2-8 腮腺、下頜下腺、舌下腺（外側(cè)面）
表2-4 口腔三大腺體解剖位置及分泌物
二、咽
咽（pharynx）為消化與呼吸的必經(jīng)通道，與吞咽、呼吸、發(fā)聲關(guān)系密切相關(guān)。咽是肌性管道，上寬下窄，前后壁緊鄰，略呈扁的漏斗形，但其前壁敞開，自上而下向前通于鼻腔、口腔、喉腔，向下連于食管。所以，咽實(shí)際上幾乎沒有前壁，只有在喉口以下的喉后壁，可視為咽的前壁。咽上起顱底，下達(dá)第6頸椎下緣高度，成人咽長11.0～14.0cm。咽腔在靠近顱底處，寬可達(dá)3.5cm，而在與食管相接處，寬僅1.5cm。
（一）咽的分部和結(jié)構(gòu)
咽可分為鼻咽、口咽和喉咽三部分，與吞咽關(guān)系密切的是口咽和喉咽兩個(gè)部分。
1.鼻咽
鼻咽（nasopharynx）介于顱底與腭肌（第2頸椎體下緣高度）之間。腭肌后緣與咽后壁之間的通道稱鼻咽峽，是鼻咽與口咽的分界，鼻咽向前經(jīng)鼻后孔與鼻腔相通，鼻咽由頂、后壁及兩側(cè)壁圍成。
2.口咽
口咽（oropharynx）介于腭帆與會厭之間，相當(dāng)于第3～4頸椎高度。向前經(jīng)咽峽通口腔，向前下通喉腔，向上經(jīng)鼻咽峽通鼻腔。舌根的舌扁桃體面向口腔，可視為口腔的前壁。咽下兩側(cè)的腭舌弓、腭咽弓以及兩弓之間的腭扁桃體可視為側(cè)壁，腭舌弓為側(cè)壁的前緣。舌扁桃體和腭扁桃體都是淋巴組織，是經(jīng)口入咽的第一道免疫防御結(jié)構(gòu)，位于舌根與會厭之間的黏膜，形成三條矢狀位的皺襞，分別是舌會厭正中襞和兩側(cè)的舌會厭外側(cè)襞，三襞之間的凹陷稱為會厭谷（epiglottis vallecular spaces）。通常會厭谷的容積約8～10ml，在正常吞咽過程中，食物與水也可滯留于此。
3.喉咽
喉咽（laryngopharynx）位于喉的背側(cè)，介于會厭軟骨上緣與環(huán)狀軟骨下緣之間（圖2-9）。相當(dāng)于第4～6頸椎高度，上寬下窄，其下段是咽腔最窄處，寬約1.5cm。喉口由杓狀會厭襞圍成，前高后低，將喉嚨上段分隔為左右，喉口與咽側(cè)壁間呈凹窩狀下陷，稱梨狀隱窩（piriform fossa），俗稱梨狀竇（piriform sinuses），在吞咽時(shí)食物可滯留于此凹陷中（圖2-9）。在梨狀隱窩底，可見一條橫向的黏膜襞，稱喉神經(jīng)襞，是喉上神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支自外上向內(nèi)下入喉的途徑，臨床可用此處做神經(jīng)阻滯麻醉。在喉口前緣，會厭軟骨上緣兩側(cè)，還有一橫向皺襞，自會厭呈弧形繞至咽側(cè)壁，稱咽會厭壁，由莖突咽肌的部分纖維經(jīng)過黏膜的深面構(gòu)成，可視為口咽與喉咽的分界。
圖2-9 咽肌后面觀
（二）咽肌
咽是肌性器官，由斜行的咽縮肌和縱行的咽提肌構(gòu)成（圖2-7、圖2-9）。
1.咽縮肌群
由上、中、下三層咽縮肌組成，自上而下覆蓋，呈疊瓦狀。
（1）咽上縮肌（superior pharyngeal constrictor）：
肌纖維略呈水平，自上而下依次為蝶骨翼突內(nèi)板（后緣下1/3）、蝶突下頜縫（位于翼突與下頜小舌間的纖維索，也是向前行的頰肌的起點(diǎn)）、下頜舌骨線（后段）和舌根側(cè)緣（可視為舌橫肌的延續(xù)），肌纖維經(jīng)兩側(cè)向后，會合于咽縫。
（2）咽中縮肌（middle pharyngeal constrictor）：
起自舌骨小角、大角和莖突舌骨韌帶下部。肌纖維呈輻射狀，兩側(cè)肌會合于咽縫，全肌呈菱形。其上部肌纖維覆蓋咽上縮肌。
（3）咽下縮肌（inferior pharyngeal constrictor）：
起自甲狀軟骨的斜線和環(huán)狀軟骨外側(cè)面，肌纖維由兩側(cè)繞向背側(cè)，會合于咽縫。其上部肌纖維向內(nèi)上，覆蓋咽中縮肌的下部。在咽與食管交界處，有橫行肌纖維，兩端向前附著于環(huán)狀軟骨，稱環(huán)咽肌（cricopharyngeus）。咽下縮肌纖維向前連接甲狀軟骨的兩側(cè)，這些纖維與甲狀軟骨之間形成間隙，這些間隙就是梨狀隱窩，其末端止于環(huán)咽肌下方，這是咽底層的結(jié)構(gòu)。吞咽時(shí)食物由此通過。
傳統(tǒng)上認(rèn)為環(huán)咽肌是食管上括約肌（upper esophageal sphincter，UES）的主要肌肉成分，環(huán)咽肌插入左、右環(huán)狀軟骨板下側(cè)緣。因此，括約肌和喉部必須運(yùn)動(dòng)一致。此軸向活動(dòng)與脂肪組織平行的喉部組織裂隙輔助進(jìn)行，受同側(cè)咽叢及喉返神經(jīng)支配，也有學(xué)者將環(huán)咽肌纖維視為咽下縮肌的一部分。環(huán)咽肌起到括約肌作用，此肌肉在食管上方充當(dāng)雙向閥門作用，使食團(tuán)進(jìn)入食管，也可以使嘔吐物和氣體進(jìn)入咽。此肌纖維在休息狀態(tài)下呈收縮狀態(tài)，維持一定的緊張性收縮，以避免呼吸時(shí)空氣進(jìn)入食管。咽下縮肌遠(yuǎn)側(cè)部、環(huán)咽肌和食管近端肌肉共同構(gòu)成上食管括約肌，其為長3～5cm的環(huán)狀高壓帶，能抵擋食管內(nèi)11cm水柱的壓力，在造影時(shí)可清楚顯示，與腔內(nèi)測壓術(shù)的頸段食管高壓區(qū)相對應(yīng)，也是咽與食管的“樞紐”。環(huán)咽肌在吞咽前瞬間吸氣時(shí)的壓力最大。吸氣時(shí)，壓力的增加是為了確保空氣不能吸進(jìn)食管。在吞咽適當(dāng)時(shí)刻，環(huán)咽括約肌打開，持續(xù)約2s，讓食團(tuán)通過食管后，繼之以強(qiáng)力收縮，即刻關(guān)閉，防止食管內(nèi)食物反流到咽。
2.咽提肌群
為縱行肌束，貼近纖維膜，共計(jì)3束。
（1）莖突咽肌（stylopharyngeus）：
起自莖突根部，肌束扁而細(xì)長，下行于咽上縮肌和咽中縮肌之間，末梢分散于咽壁中，部分肌纖維與腭咽肌混合，止于甲狀軟骨板后緣。收縮時(shí)，提咽向上，縮短咽腔，同時(shí)將咽腔向外上提面而使咽腔擴(kuò)展。
（2）腭咽肌（palatopharyngeus）：
肌長而扁闊，位于腭舌弓內(nèi)。起自甲狀軟骨板后緣及咽纖維膜，肌纖維向內(nèi)上行，止于腭腱膜上、下面。此肌收縮，可縮小咽峽，同時(shí)牽軟腭向后，分割鼻咽和口咽，即所謂“腭咽閉合”（palato-pharyngeal closure），這對吞咽和發(fā)音都至關(guān)重要。
（3）咽鼓管咽肌（salpingopharyngeus）：
可視為腭咽肌的一部分，介于咽鼓管軟骨部與甲狀軟骨上角之間。收縮時(shí)，牽喉向上。
綜觀咽肌在吞咽時(shí)，咽縮肌自上而下依次收縮，迫使食團(tuán)向下運(yùn)行。咽提肌群收縮，上提咽、喉，在咽肌配合下，關(guān)閉喉口，腭帆后移，封閉鼻咽峽。從而使食團(tuán)自舌根與會厭之間，分別流經(jīng)喉口兩側(cè)進(jìn)入梨狀隱窩，而后匯合經(jīng)喉咽進(jìn)入食管。
三、喉
喉（larynx）位于頸前正中線，相當(dāng)于第3～6頸椎高度。在舌骨下方，上通咽喉，下接氣管，它是一個(gè)開放的腔道。喉不僅是呼吸通道，也是發(fā)音器官。它以軟骨為支架，并通過關(guān)節(jié)、韌帶、纖維膜、肌群以及黏膜，構(gòu)成一個(gè)比較復(fù)雜而且精巧的空氣通道器官（圖2-10）。
圖2-10 喉
喉的上界為會厭軟骨上緣，相當(dāng)于第3頸椎體上緣水平，下界為環(huán)狀軟骨下緣，會厭軟骨是會厭的基礎(chǔ)，借舌骨會厭韌帶與舌骨連接，會厭軟骨基部由韌帶與甲狀切跡連接；會厭與舌根之間形成楔形間隙為會厭谷。會厭谷和梨狀隱窩合稱為咽隱窩，食物在咽期吞咽起始前或之后可進(jìn)入或停留在此處。進(jìn)入喉部的入口為喉前庭（圖2-11）。此部位由會厭軟骨、杓狀會厭襞與杓狀軟骨圍成，其下端是假聲帶。吞咽食物時(shí)，喉會隨咽上抬且稍向前移。舌根向后方壓迫會厭向下封閉喉口，使食團(tuán)進(jìn)入咽。避免食物在吞咽時(shí)進(jìn)入呼吸道。
圖2-11 喉前庭
（一）喉軟骨 1.軟骨 （1）喉軟骨（laryngeal cartilages）：
構(gòu)成喉的支架。主要有9塊，其中3塊較大，不成對，即甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和會厭軟骨。其余6塊成對，即杓狀軟骨、小角軟骨和楔狀軟骨（圖2-12）。這6塊成對的軟骨，特別是杓狀軟骨，在吞咽時(shí)為防止誤吸發(fā)揮了重要作用。
（2）杓狀軟骨（arytenoid cartilages）：
口外側(cè)角呈鈍圓突出，稱肌突（muscular process），有環(huán)杓側(cè)肌、環(huán)杓后肌以及斜肌、杓橫肌、甲杓肌的外側(cè)部等附著。杓狀軟骨尖彎向后內(nèi)，頂端有小角軟骨相接。杓狀軟骨左、右各一個(gè)，位于環(huán)狀軟骨板上方中線兩側(cè)。由會厭壓肌、四方肌與楔形軟骨共同構(gòu)成杓狀會厭襞，此部位與會厭軟骨邊緣接觸，由側(cè)方、后方及下方包圍杓狀軟骨，杓狀會厭皺襞形成喉前庭的側(cè)壁。兩個(gè)杓狀軟骨位于環(huán)狀軟骨后方邊緣上。肌肉收縮拉動(dòng)杓狀軟骨，控制聲帶的運(yùn)動(dòng)。環(huán)杓后肌位于后環(huán)狀軟骨板的表面，連接杓狀軟骨的肌突，可控制杓狀軟骨與真聲帶的外展運(yùn)動(dòng)，協(xié)調(diào)呼吸。連接環(huán)狀軟骨的上緣以及同側(cè)杓狀軟骨的側(cè)環(huán)杓肌和連接兩個(gè)杓狀軟骨間的杓內(nèi)肌控制杓狀軟骨的閉合運(yùn)動(dòng)，以及關(guān)閉橫跨于呼吸道上方的聲帶。由于甲杓肌肌肉纖維收縮牽拉，使杓狀軟骨在吞咽時(shí)向前傾斜，以致呼吸道關(guān)閉。
圖2-12 喉的軟骨結(jié)構(gòu)
2.聲帶 （1）假聲帶：
即前庭襞，或稱室襞。位于真聲帶的上方，與真聲帶平行，杓狀會厭襞終止于假聲帶（圖2-13）。
圖2-13 吞咽時(shí)喉的變化
（2）真聲帶：
由聲帶肌和甲杓肌構(gòu)成，連接杓狀軟骨的聲帶突，側(cè)方連接甲狀軟骨板的內(nèi)表面，并往前連接甲狀切跡。當(dāng)真聲帶閉合時(shí)，將兩個(gè)突出于呼吸道的軟骨板并攏，以有效閉合喉部。因此，當(dāng)食物進(jìn)入氣管前，真聲帶是保護(hù)呼吸道的最后一道防線。會厭軟骨和杓狀會厭襞、杓狀軟骨、會厭軟骨基部和假聲帶，與真聲帶形成喉部的三層括約肌，從咽開始，使喉部完全關(guān)閉，防止吞咽時(shí)食團(tuán)或液體嗆入氣管（圖2-13）。
（3）喉室：
真聲帶和假聲帶都是由軟組織形成的隔板，由前往后凸出于喉的兩側(cè)；兩側(cè)真聲帶和假聲帶之間形成的空間為喉室。
（二）喉關(guān)節(jié)
喉關(guān)節(jié)主要有兩對關(guān)節(jié)，即環(huán)甲關(guān)節(jié)（一對）和環(huán)杓關(guān)節(jié)（一對）。
1.環(huán)甲關(guān)節(jié)
由甲狀軟骨下角內(nèi)側(cè)面的關(guān)節(jié)面與環(huán)狀軟骨相連接處外側(cè)的關(guān)節(jié)面構(gòu)成，是車軸關(guān)節(jié)，能夠產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。環(huán)甲肌收縮時(shí)，環(huán)狀軟骨的前部拉向上方與甲狀軟骨靠近，環(huán)狀軟骨的后部則帶動(dòng)杓狀軟骨一起向下移動(dòng)，從而使聲帶張力增加，配合聲門閉合。
2.環(huán)杓關(guān)節(jié)
由環(huán)狀軟骨板上部的關(guān)節(jié)面與杓狀軟骨底部的關(guān)節(jié)面構(gòu)成，是鞍形關(guān)節(jié)，能夠進(jìn)行搖擺運(yùn)動(dòng)和輕微的滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)。關(guān)節(jié)外展時(shí)，杓狀軟骨的運(yùn)動(dòng)使聲突向外上方翻轉(zhuǎn)；內(nèi)收時(shí)，使聲突向內(nèi)下方翻轉(zhuǎn)，開閉聲門。
（三）喉肌
喉肌可以分為兩組。一組是喉與周圍結(jié)構(gòu)相連的肌組織，如舌骨上、下肌群、咽下縮肌及莖突咽肌等，見前述；另一組是喉的固有肌群，起止于喉軟骨之間，用以調(diào)控喉的發(fā)音。固有肌群以甲狀軟骨板為界，又可分喉外肌和喉內(nèi)肌兩組，喉外肌只有一對，即環(huán)甲肌，其余都屬于喉內(nèi)肌（圖2-14）。
圖2-14 喉的肌肉
1.環(huán)甲肌（cricothyroid）
位于環(huán)狀軟骨弓與甲狀軟骨板的表面，呈三角形。肌纖維起自環(huán)狀軟骨弓的前外面，向后上走行，一部分止于甲狀軟骨板下緣的后部，稱直部；其余的部分止于甲狀軟骨下角的前緣，稱斜部。環(huán)甲肌多與咽下縮肌相連（75.8%）。此肌收縮，使甲狀軟骨前傾前移；若甲狀軟骨固定，則使環(huán)狀軟骨及其上方的杓狀軟骨后傾。兩種情況都是拉長聲帶，使之緊張。
2.環(huán)杓側(cè)肌（lateral cricoarytenoid）
呈不等邊三角形，肌纖維起自環(huán)狀軟骨弓上緣，斜向后上，止于杓狀軟骨肌突的前部。此肌收縮時(shí)，使杓狀軟骨內(nèi)旋，兩側(cè)聲帶靠攏且稍松弛。
3.環(huán)杓后肌（posterior cricoarytenoid）
呈三角形。起自環(huán)狀軟骨板背側(cè)的板凹，肌纖維斜向外上，止于杓狀軟骨肌突的后部。此肌收縮時(shí)，使杓狀軟骨外旋，從而聲門開大，聲帶緊張。
4.杓橫肌（transverse arytenoid）
肌纖維橫行。位于兩側(cè)杓狀軟骨背側(cè)面，附著于杓狀軟骨的外側(cè)緣和肌突。此肌收縮，使杓狀軟骨向中線靠攏，聲門裂軟骨間部（呼吸部）變窄，聲帶稍緊張。
5.杓斜肌與杓會厭肌
杓斜肌（oblique arytenoid）是一對肌束，位于杓橫肌的淺層，相互交叉呈X形，起于一側(cè)軟骨的肌突，止于對側(cè)軟骨尖。此肌延續(xù)入杓狀會厭襞內(nèi)，則稱杓會厭肌（aryepiglotticus）。兩肌收縮，不僅協(xié)助杓橫肌使聲門變窄，更主要的是使喉口縮小，甚至關(guān)閉。
6.甲杓肌（thyroarytenoid）
是介于甲狀軟骨前角與杓狀軟骨之間矢狀位肌纖維的總稱。甲杓肌較厚，可分內(nèi)側(cè)和外側(cè)兩部。內(nèi)側(cè)部有少數(shù)肌纖維位于前庭襞內(nèi)，稱前庭肌（vestibularis）或室肌（ventricularis）。收縮時(shí)，使兩襞縮短并靠近。另一部分肌束附著于杓狀軟骨向前，聲帶變松；外側(cè)部的肌纖維主要止于杓狀軟骨的橢圓凹，并有纖維與杓橫肌相續(xù)，收縮時(shí)，可使聲帶松弛，聲門裂軟骨間部靠攏，乃至關(guān)閉。另有部分肌纖維自甲狀軟骨背側(cè)斜后向上，止于會厭軟骨側(cè)緣和前面，稱甲狀會厭肌（thyroepiglotticus），收縮時(shí)，牽拉會厭軟骨向前下，使喉口及喉前庭擴(kuò)大。
綜觀喉肌，其主要作用是使聲帶運(yùn)動(dòng)，在吞咽時(shí)，協(xié)助聲帶關(guān)閉，避免食物誤吸入肺。
四、食管
食管是胃腸道上部一個(gè)富有伸縮性、近乎塌陷的肌性管道，長23～25cm。食管分為頸段、胸段和腹段。在頸段，食管位于氣管的后方，與氣管的膜性腔壁由疏松結(jié)締組織相連。因此，氣管的后壁也是食管的前壁（圖2-15）。當(dāng)食管異物較大時(shí)，推移氣管膜性腔壁可壓迫氣管，引起呼吸困難；氣管外傷時(shí)也常伴有食管損傷，可引起吞咽困難。
圖2-15 食管與氣管的關(guān)系
（一）食管的生理性狹窄
食管的三個(gè)生理性狹窄指人體食管的三個(gè)狹窄部位。食管的第一個(gè)狹窄位于食管的起端，即咽與食管的交界處，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨和第6頸椎體下緣，由環(huán)咽肌和環(huán)狀軟骨所圍成，距中切牙約15cm；食管的第二個(gè)狹窄在食管入口以下7cm處，位于左支氣管跨越食管的部位，相當(dāng)于胸骨角或第4～5胸椎之間的水平，由主動(dòng)脈弓從其左側(cè)穿過和左支氣管從食管前方越過而形成，該部位是食管內(nèi)異物易存留處，距中切牙約25cm；食管的第三個(gè)狹窄是食管通過膈肌的裂孔處，該裂孔由右向左呈向上斜位。在行食管鋇餐造影時(shí)，可見到食管的這三個(gè)壓跡。當(dāng)左心房出現(xiàn)病理性擴(kuò)大時(shí)，第三個(gè)壓跡更為顯著，距中切牙約40cm（圖2-16）。
圖2-16 食管的三個(gè)狹窄
（二）食管的肌層和括約肌
食管由兩層肌肉組成，內(nèi)層為環(huán)狀，外層為縱向，每層上1/3為橫紋肌，下1/3為平滑肌，中層為橫紋肌和平滑肌，通過節(jié)律性蠕動(dòng)，推擠食物入胃。食管上、下兩端各有一個(gè)括約肌，上端為食管上括約肌（upper esophageal sphincter，UES），與咽相連；下端為食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES），即賁門，連接于胃，可防止胃內(nèi)容物反流。
1.食管上括約肌
至少由3組橫紋肌組成，咽下縮肌遠(yuǎn)側(cè)部、環(huán)咽肌和食管近端肌肉。UES能使咽與食管分隔，在呼吸時(shí)防止氣體進(jìn)入消化道，通過防止物質(zhì)由食管反流進(jìn)入咽，保護(hù)呼吸道。
UES也稱為周圍食管段（peripheral esophagus segment），是涉及口咽期吞咽的第三處也是最后一處括約肌所在的位置。休息時(shí)，環(huán)咽肌收縮使其關(guān)閉，抑制緊張性收縮，使其松弛和括約肌開放，開始口咽期的吞咽并持續(xù)到環(huán)咽肌緊張性收縮，從而使食團(tuán)進(jìn)入食管。喉的升高（使環(huán)狀軟骨板離開咽后壁）和環(huán)咽松弛對正常的咽食管段的開放是必要的，有利于食團(tuán)通過。壓力研究顯示成功的吞咽依賴于舌的驅(qū)動(dòng)力和在周圍食管段產(chǎn)生的負(fù)壓，而不是括約肌蠕動(dòng)的壓力。
2.食管下括約肌
未吞咽時(shí)平滑肌緊張性收縮，在食管和胃的交界處壓力升高，形成LES。括約肌處升高的壓力可阻止胃內(nèi)容物反流入食管。吞咽時(shí)，LES的張力被抑制，LES松弛，食團(tuán)進(jìn)入胃。
在食管和胃之間，雖然在解剖上并不存在括約肌，但用測壓法可觀察到，在食管至胃賁門連接處以上，有一段長4～6cm的高壓區(qū)，其內(nèi)壓一般比胃高0.67～1.33kPa（5～10mmHg），因此是正常情況下阻止胃內(nèi)容物逆流入食管的屏障，起到了類似生理性括約肌的作用，通常將這一食管稱為食管-胃括約肌。當(dāng)食物經(jīng)過食管時(shí)，刺激食管壁上的機(jī)械感受器，可反射性地引起食管-胃括約肌舒張，食物便能進(jìn)入胃內(nèi)。食物入胃后引起的胃泌素釋放，則可加強(qiáng)該括約肌的收縮，這對于防止胃內(nèi)容物逆流入食管可能具有一定作用。
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