胸部手術(shù)切口有很多種，常用的有后外側(cè)切口、前外側(cè)切口和正中切口等，根據(jù)不同的手術(shù)及操作的難易程度來選擇便于手術(shù)操作的切口，其次要考慮選用組織損傷小的切口。目前，在普外科手術(shù)方面最常用的切口是后外側(cè)切口，也稱為標(biāo)準(zhǔn)剖胸切口，此切口術(shù)野大、顯露好，上至肺尖，下至膈肌，適用于心臟手術(shù)以外的各種手術(shù)。但此切口損傷肌肉多，還需要切除或切斷一根肋骨。對(duì)患者來說，此切口的創(chuàng)傷較大，故對(duì)于估計(jì)操作簡(jiǎn)單易做的手術(shù)，可選用小切口，特別是某些肺切除術(shù)，常采用腋下切口，損傷小、恢復(fù)快，有美容作用；對(duì)肺功能減退者手術(shù)的危險(xiǎn)性比較小；對(duì)多種胸外科手術(shù)可以提供足夠的暴露，愈合瘢痕較小比較美觀，但必須認(rèn)識(shí)到每一種手術(shù)切口都有優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，還沒有一種最好的切口。因此，應(yīng)當(dāng)先行局限性的開胸切口，以便在需要擴(kuò)大暴露時(shí)可以安全加以延長(zhǎng)。手術(shù)切口的設(shè)計(jì)要保證能理想接近需要處理的臟器，準(zhǔn)確確定肋間隙對(duì)于開胸手術(shù)是非常重要的。如果手術(shù)野顯露不滿意，任何醫(yī)生都會(huì)感到手術(shù)做起來很吃力。對(duì)于個(gè)體手術(shù)來講，足夠的暴露乃是成功的關(guān)鍵。

后外側(cè)切口是目前最常用的開胸探查切口，可以滿足胸外科絕大多數(shù)的暴露，也為大多數(shù)的臨床醫(yī)師選擇和使用，后外側(cè)切口原則上可以從第3到第10肋切口可進(jìn)胸，而實(shí)際上一般是從第5到第7肋間或肋床進(jìn)胸，一般定點(diǎn)切口位置為肩胛骨脊柱緣和脊突連線的中點(diǎn)，肩胛下角一橫指至腋前線，皮膚的切口呈新月形或S形（圖1-1），切開的第一層肌肉為斜方肌和背闊肌，第二層為菱形肌、后鋸肌和前鋸肌。分離肩胛下肌與胸壁之間的疏松組織，用牽開器將肩胛骨牽拉提起，于肩胛骨下用手自上而下捫數(shù)肋骨，此時(shí)可確定所要切開的肋間或肋床的位置。

進(jìn)入胸腔有四種方式。①肋間途徑，沿肋骨上緣用電刀切開肋間?。虎诠悄ご餐緩?，用電刀切開肋骨骨膜，將骨膜由肋骨上緣剝開，通過骨膜床進(jìn)入胸腔；③經(jīng)肋間途徑，與上不同的是要切除一至兩小段肋骨；④經(jīng)肋床途徑，切除一長(zhǎng)段肋骨進(jìn)胸（圖1-2）。

后外側(cè)切口適用于普胸外科的大多數(shù)手術(shù)，如肺葉切除、全肺切除、食管惡性腫瘤根治、縱隔和膈肌手術(shù)，尤其對(duì)于肺胸壁粘連的手術(shù)，分離粘連具有較大的優(yōu)勢(shì)。

肩背部用沙袋墊高30°～45°。前外側(cè)切口為乳腺下方弧形切口，前方由胸骨緣沿第4肋或第5肋間延伸至腋中線，斷離胸大肌和胸小肌。為達(dá)到更好地顯露，多數(shù)要沿前鋸肌纖維方向切開部分前鋸肌。女性需要把乳腺下部自胸大肌和胸小肌筋膜上游離下來，以暴露開胸的肋間。切開胸內(nèi)筋膜及壁層胸膜進(jìn)入胸腔（圖1-3、圖1-4）。

前外側(cè)切口的優(yōu)勢(shì)在于患者可采取仰臥位，對(duì)心肺功能影響較小，便于麻醉觀察和意外的處理；肺門距體表較近，利于肺門結(jié)構(gòu)的解剖和處理；切開胸壁的肌肉少，術(shù)后疼痛及運(yùn)動(dòng)受限較輕。該手術(shù)切口可用于右肺中葉切除，通過前外側(cè)切口常能完成整個(gè)食管的切除，尤其是中段食管癌經(jīng)腹和右前外側(cè)切口能滿足手術(shù)的顯露。另外，對(duì)于累及前縱隔的肺腫瘤來說，前外側(cè)切口也是較好的選擇。前外側(cè)切口的缺點(diǎn)主要是對(duì)后縱隔及下肺葉的顯露較差。

胸骨切口是將胸骨沿長(zhǎng)軸縱行切開，顯露縱隔的前半部而不必進(jìn)入胸腔的切口，是沿中線做稍彎向一側(cè)的弧形切口，上端從胸骨上緣以上3cm開始，下端達(dá)劍突與臍連線的中點(diǎn)（圖1-5）。切開胸大肌胸骨起點(diǎn)處胸大肌、胸膜和腹白線，切口下段要暴露腹膜外脂肪，切口上端可見到兩側(cè)胸鎖乳突肌在胸骨上的附著點(diǎn)。切開胸骨時(shí)應(yīng)該注意止血。電鋸是目前常用的安全工具，但注意的是切胸骨時(shí)應(yīng)停止正壓通氣，以減少切開胸膜腔的可能性，用電鋸時(shí)切開右側(cè)胸膜腔，術(shù)后右側(cè)胸膜腔放置引流管。

胸骨正中切口在普胸外科多用于前縱隔手術(shù)，尤其是前縱隔腫瘤和胸腺瘤。某些氣管腫瘤或氣管狹窄也需要利用該切口達(dá)到滿意的顯露而完成手術(shù)，行雙肺切除或同時(shí)進(jìn)行肺與心臟的手術(shù)也需要這個(gè)切口。另外，前上縱隔腫瘤或囊腫有時(shí)僅部分劈開胸骨就可摘除（圖1-6）。如為上段食管癌，胸內(nèi)甲狀腺腫瘤的手術(shù)，需要頸部和上縱隔的廣泛暴露時(shí)，可將頸部斜切口或領(lǐng)式切口與本切口聯(lián)合（圖1-7）。

Heitmitter RF（1996年）將不切斷肌肉的開胸切口分為三種：不切斷肌肉的前外側(cè)切口、垂直腋下切口和后外側(cè)切口，臨床上不切斷肌肉的前外側(cè)切口較后兩種切口更常用。因此，本章節(jié)只對(duì)不切斷肌肉的前外側(cè)切口加以介紹。

不切斷肌肉的前外側(cè)切口（圖1-8）是切開皮膚后提起上下皮瓣，顯露出背闊肌的內(nèi)緣并向外牽拉，劈開前鋸肌或向外牽拉，然后沿選擇好的肋間隙切開進(jìn)入胸腔（圖1-9）。常用兩個(gè)小肋骨牽拉器，以形成方形或長(zhǎng)方形的術(shù)野。關(guān)閉胸腔比較簡(jiǎn)單，像標(biāo)準(zhǔn)開胸切口一樣合攏肋骨，松開牽引肌肉，可用吸收線連續(xù)縫合前鋸肌前方的深層軟組織，最后縫合皮下組織和皮膚。

胸腹聯(lián)合切口是經(jīng)第5、6、7肋或第8肋間，從腋后線開始越過肋弓一直到腹正中線，即腹后線。選擇第幾肋間取決于胸內(nèi)操作的需要，通常以第6肋間獲得滿意的暴露，若術(shù)中需要做切口延長(zhǎng)亦較為方便。離斷背闊肌、前鋸肌及腹外斜肌筋膜，沿腹外斜肌、腹直肌前鞘、深肌纖維方向切開腹外斜肌，離斷腹內(nèi)斜肌和腹直肌后鞘，切斷肋間肌及胸膜。沿切口的前部、垂直肌纖維方向切斷腹內(nèi)斜肌，即顯露出下面的腹橫肌。沿切口方向切斷肋弓，并切除一小段肋弓以防止術(shù)后斷端摩擦。切開腹橫肌、腹直肌后鞘和腹膜打開腹腔。胸骨撐開器撐開肋骨暴露胸腔，顯露膈肌并切開。胸腹聯(lián)合切口使胸腔和腹腔變成一個(gè)腔，這樣可以更好地顯露下胸部和上腹部的臟器，左側(cè)胸腔聯(lián)合切口適用于下段食管癌全胃切除術(shù)等，尤其是賁門部腫瘤侵犯周邊臟器者。臨床上常用的是左側(cè)胸膜聯(lián)合切口（圖1-10）。

總之，無論采用什么切口，要想安全而又順利地完成手術(shù)，得到滿意的結(jié)果，都必須遵守一些基本的原則：①開胸切口必須提供足夠的顯露；②要盡可能保留胸壁的功能和外觀；③關(guān)胸時(shí)必須使切開的骨性胸壁緊密閉合；④縫合胸壁切口要嚴(yán)格分層進(jìn)行，所有切開的組織，不論重要與否，都要重新分層縫合；⑤由于麻醉和控制通氣技術(shù)的進(jìn)步，俯臥切口已廢用。