第三節 胸壁腫瘤
胸壁腫瘤（chest wall tumors）是指發生在胸廓的骨骼和胸壁的壁層胸膜、肌肉、血管、神經、骨膜等組織的腫瘤，不包括皮膚，皮下及乳腺的腫瘤。
胸壁腫瘤分原發性和繼發性兩類。原發性腫瘤又有良性，惡性之分。惡性腫瘤又分為原發性和轉移性兩類。轉移性包括遠隔器官惡性腫瘤的轉移和鄰近器官組織如肺、胸膜、縱隔、乳腺等惡性腫瘤直接侵犯胸壁。
胸壁腫瘤占全身原發性腫瘤的2%左右，其中惡性腫瘤占50%～80%。最常見的惡性腫瘤為惡性纖維組織細胞瘤、軟骨瘤、橫紋肌肉瘤、骨髓瘤。臨床癥狀取決于腫瘤的大小、部位、性質及與周圍組織的關系。常見的癥狀和體征為疼痛和局部腫塊。
診斷除癥狀和體征外，胸部X線片、CT斷層攝影及MRI可將腫瘤與血管區別，活檢是診斷的可靠方法，取足夠的組織材料是確診的關鍵。
手術切除是原發性胸壁腫瘤的重要方法，原發性惡性腫瘤應廣泛切除，切緣距腫瘤4cm者，5年生存率為50%；距腫瘤2cm者，5年的生存率為25%。胸骨腫瘤可部分切除或全部切除胸骨，胸壁的轉移病切除的價值尚有爭議，但發生壞死或潰瘍應為手術切除的指征，即改善生活的質量。
【適應證】
（1）胸壁原發良、惡性腫瘤者。
（2）有部分胸壁惡性腫瘤，如Ewing肉瘤惡性淋巴瘤等對化、放療較為敏感，可術前給予放療或化療后再手術治療。
（3）胸壁轉移瘤出現壞死、潰瘍，或為減輕疼痛癥狀，改善生活的質量可考慮手術治療。
【禁忌證】
胸壁轉移瘤范圍廣，原發性腫瘤未能控制。
【術前準備】
（1）常規心肺功能的檢查。
（2）對呼吸道有感染者應積極控制。
（3）腫瘤局部有感染或炎癥時，應使用抗生素。
（4）惡性腫瘤術前應根據病理類型決定放療或化療。
（5）預計需要做胸壁大塊切除者，術前必須做好重返胸壁的物質材料準備。
【麻醉與體位】
（1）胸壁軟組織的良性較小的腫瘤可用局麻。
（2）較大的腫瘤行氣管插管全身麻醉。
（3）根據腫瘤的部位采用仰臥或側臥位。
【手術步驟】
（1）胸壁腫瘤的切除，其切口根據腫瘤的范圍來確定。在腫瘤未侵及淺層肌肉和皮膚時，可沿腫瘤的長徑作切口（圖3-20）。如瘤體已累及皮膚，應作梭形切口，連同皮膚、肌肉近腫瘤3～4cm處一同切除（圖3-21）。
（2）良性腫瘤處的肌層沒有受到侵犯時，將正常的肌層向兩側游離開，顯露出腫瘤（圖3-22）。惡性腫瘤除將受累的肌層一并切除外，顯露腫瘤的范圍要大，包括腫瘤的上下正常肋骨（圖3-23）。
圖3-20 胸壁腫瘤沿腫瘤長徑切口
圖3-21 胸壁腫瘤梭形切口
圖3-22 將正常的肌層向兩側游離開，顯露腫瘤
圖3-23 顯露出腫瘤的范圍，包括腫瘤的上下正常肋骨
（3）多數良性腫瘤切除腫瘤組織或腫瘤侵犯的肋骨即可（圖3-24）。
（4）惡性腫瘤則需在腫瘤旁正常的肋間切開伸入手指，從胸腔內探查腫瘤的范圍，連同病變上下各一根肋骨，壁層胸膜，肋間組織及該區域引流淋巴結整塊切除，兩端切斷處應距腫瘤4cm以上（圖3-25、圖3-26）。如病變侵及肺表面，可適當切除部分肺組織。
胸骨腫瘤應全部或部分切除胸骨，游離未受累的胸肌至肋軟骨與肋骨交界處。胸骨完全切除時須顯露上至胸鎖關節、下達肋弓（圖3-27）。避免損傷胸膜（圖3-28）。
（5）如胸壁缺損不大，可依層縫合切口。如胸壁缺損大，須做胸壁重返。
【治療原則】
胸壁重返的治療原則如下：
（1）根據需要重建胸壁骨骼的連續性和穩定性，用有良好血運的組織閉合胸骨和肋骨切除的殘腔。
圖3-24 切除腫瘤
圖3-25 切除腫瘤的范圍
圖3-26 肋骨兩端切斷處應距腫瘤4cm以上
圖3-27 胸骨腫瘤應全部或部分切除胸骨，虛線示胸骨、肋軟骨切除的范圍
圖3-28 切除胸骨后的術野
A.胸骨切除后保留了胸廓內血管；B.切除的整胸骨示意圖
（2）有良好的支持力，能防止胸壁浮動和反常呼吸。
（3）能長期置于體內，不發生松動。
（4）能透過X線。
（5）修復材料為自體組織和人工合成制品兩類。
【術中注意要點】
（1）切除良性腫瘤的同時，應保存瘤體上方皮膚和周圍肌肉。
（2）對于軟骨瘤、骨軟骨瘤、硬纖維瘤則需要廣泛地局部切除。
（3）對于原發性惡性腫瘤廣泛切除是治療成功的關鍵。目前尚無統一意見。一般認為2cm的腫瘤切緣即可。但對于多數的惡性程度高的腫瘤均應行范圍更大的切除。各個方向的切除應包括至少4cm的正常組織。