常見(jiàn)的食管創(chuàng)傷（trauma to the esophagus）有食管黏膜損傷和食管穿孔。其中食管穿孔最為嚴(yán)重，死亡率高，早期診斷、早期治療是降低死亡率的關(guān)鍵。

在食管損傷中，食管黏膜損傷（injuries of esophageal mucosa）較為多見(jiàn)，其主要原因有：①進(jìn)食粗糙干硬的飲食；②食管各種診療措施，如胃、食管鏡檢查等；③大量飲酒致劇烈嘔吐，使胃內(nèi)容物反流入痙攣的食管，同時(shí)膈肌收縮使末端食管內(nèi)壓力增加引起胃和食管連接部黏膜撕裂，稱(chēng)為Mallory Weiss綜合征。有學(xué)者經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)胃內(nèi)壓力持續(xù)在19.95kPa（150mmHg）時(shí)，若同時(shí)阻塞食管，可引起食管-胃連接部黏膜破裂。Sugava等分析224例Mallory Weiss綜合征，83%的撕裂位于食管胃連接部的小彎側(cè)（圖2-26）。

輕微的食管黏膜損傷癥狀不明顯或較輕。癥狀明顯者主要表現(xiàn)為咽食物時(shí)胸骨后疼痛、燒灼感，進(jìn)刺激性食物時(shí)或熱食及干硬食物時(shí)更為敏感。輕微的損傷可自行愈合。有明顯癥狀者應(yīng)進(jìn)行流質(zhì)飲食，并服消炎、止痛、抗敏、收斂等藥物，適當(dāng)使用抗生素。

Mallory Weiss綜合征的治療方法主要是通過(guò)內(nèi)科的保守治療，根據(jù)出血的嚴(yán)重程度、患者的全身情況及有無(wú)嚴(yán)重伴發(fā)疾病等決定。

（1）出血快且量大。

（2）積極地保守治療如三腔二囊管壓迫止血等措施無(wú)效者。

（3）可疑食管破裂者。

（1）置放胃腸減壓管，便于觀察出血情況。

（2）有休克者應(yīng)積極有效地治療。

（3）應(yīng)用抗生素防治感染。

（1）氣管插管全身麻醉。

（2）賁門(mén)部裂傷者取平臥位。

（3）食管黏膜損傷者取右側(cè)臥位。

（1）賁門(mén)黏膜裂傷經(jīng)上腹部正中切口進(jìn)腹，在胃體上部切開(kāi)仔細(xì)探查賁門(mén)、胃底及食管-胃連接部，如發(fā)現(xiàn)賁門(mén)部黏膜裂口，可采用連續(xù)縫合止血，勿遺漏，以免術(shù)后出血（圖2-27）。如損傷廣泛，可行胃大部切除。

（2）食管下端黏膜撕裂者，胸后外側(cè)切口的顯露優(yōu)于上腹切口，將食管稍加游離，縱行全層切開(kāi)食管，仔細(xì)探查，找到黏膜裂口后，給予間斷縫合修復(fù)，縫合食管切口，并用周?chē)M織覆蓋（圖2-28）。

（1）胃腸減壓48～72小時(shí)。

（2）禁食5～7天后，逐漸進(jìn)流質(zhì)及半流飲食。

（3）保持胸腔閉式引流通暢。

（4）應(yīng)用抗生素防治感染。

食管穿孔較少見(jiàn)，但隨著診斷技術(shù)的不斷提高，大量開(kāi)展食管胃鏡檢查后食管擴(kuò)張治療，食管穿孔破裂的發(fā)生率較過(guò)去明顯增加，主要原因有：①損傷性食管穿孔，如刀、槍傷，胸部突然受壓的閉合性損傷可導(dǎo)致食管破裂；②醫(yī)源性食管穿孔，主要是食管內(nèi)鏡排查，多因操作不慎或食管有潛在病變導(dǎo)致穿孔，其發(fā)生率占食管穿孔的60%～70%；③吞食異物所致的穿孔，如雞、魚(yú)骨、義齒等；④腐蝕性食管穿孔，如強(qiáng)酸或強(qiáng)堿；⑤自發(fā)性食管穿孔，其原因目前尚不清楚，但多與大量飲酒及暴食后嘔吐，食管內(nèi)壓力突然增高擠壓有關(guān)。食管破損后，腐食性液進(jìn)入胸腔，引起縱隔及胸腔感染及張力性液氣胸（圖2-29），加重呼吸循環(huán)功能紊亂，如搶救不及時(shí)患者將很快死亡。

食管穿孔的早期診斷存在一定困難，在合并有嚴(yán)重復(fù)雜傷的情況下，其癥狀和體征往往被掩蓋，因此在食管受到損傷時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者頸胸部有皮下氣腫時(shí)，X線片將有助于診斷。

食管穿孔治療的成敗取決于穿孔部位、裂口大小以及治療時(shí)間是否得當(dāng)，如食管穿孔時(shí)間超過(guò)了24小時(shí)，其死亡率比早期治療高3倍。食管穿孔的治療原則是：①清除污染來(lái)源；②充分引流；③應(yīng)用抗生素；④維持水電解質(zhì)平衡；⑤靜脈營(yíng)養(yǎng)。

（1）頸部食管破損在24小時(shí)內(nèi)可一期縫合。

（2）胸內(nèi)食管破損由于污染重，局部食管的炎性水腫明顯，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)實(shí)施手術(shù)。

（1）禁食，放置胃腸減壓管，必要時(shí)經(jīng)鼻腔插管，囑傷員盡量吐出口腔分泌物及唾液，以免大量分泌液進(jìn)入縱隔或胸腔。

（2）應(yīng)用抗生素。

（3）輸血及輸液維持體液平衡。

（4）有液氣胸者術(shù)前應(yīng)放置胸腔閉式引流管。

氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，肩部墊高，頭偏向右側(cè)，暴露左側(cè)頸部。

（1）左側(cè)胸鎖乳突肌緣切口（圖2-30）。

（2）切斷肩胛舌骨肌及甲狀腺中靜脈。將甲狀腺及頸總動(dòng)脈鞘向兩側(cè)牽開(kāi)，游離食管，找到穿孔部位。必要時(shí)從鼻胃管注入少許美蘭，以幫助尋找破傷食管的部位。

（3）清潔沖洗食管破口處，修剪破口邊緣，使之整齊，用不可吸收縫線間斷縫合，將附近的部分胸鎖乳突肌或肩胛舌骨肌縫合覆蓋于修補(bǔ)的部位（圖2-31）。

（4）經(jīng)切口于食管修補(bǔ)附近放置引流條（圖2-32）。

（1）游離食管時(shí)注意保護(hù)喉返神經(jīng)。

（2）勿損傷頸動(dòng)、靜脈。

（1）鼻胃管減壓48小時(shí)后，經(jīng)該管注入流質(zhì)，3～5天后進(jìn)流質(zhì)及半流質(zhì)。

（2）對(duì)修補(bǔ)不滿意者可吞服造影劑檢查，確定破口愈合后，可進(jìn)食。

（3）切口引流條3～5天無(wú)滲液溢出可拔除。

（1）氣管插管全身靜脈麻醉。

（2）上胸段及中段食管穿孔破損多采用右胸后外側(cè)切口。

（3）下段食管穿孔采用左胸后外側(cè)切口。

（1）進(jìn)胸腔后吸凈積液并徹底沖洗胸腔。切開(kāi)穿孔部縱隔胸膜，清除污染組織及積物。找到食管破口，將食管裂口的肌層向上、向下延長(zhǎng)直至顯露出黏膜的破口。用4-0號(hào)線縫合食管全層，也可分層縫合黏膜及肌層，不宜過(guò)密，打結(jié)不宜過(guò)緊（圖2-33、圖2-34）。

（2）食管破口處修補(bǔ)后的裂口可用帶蒂胸膜片覆蓋或帶蒂的胸膜肋間肌瓣（圖2-35）或膈肌瓣覆蓋（圖2-36）。

（3）由于食管穿孔后，胸內(nèi)污染重，在關(guān)胸前進(jìn)行沖洗，可放置抗生素。下胸部放置胸腔閉式引流。

（1）持續(xù)鼻胃管引流，應(yīng)用有效的抗生素。

（2）禁食10天左右，食管造影證實(shí)修補(bǔ)處愈合，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)。

（3）根據(jù)閉式引流情況決定拔除引流管的時(shí)間。

瘺口小者可自行愈合；瘺口較大者，應(yīng)再放置閉式引流，待全身情況良好后擇期手術(shù)。

保持引流通暢，可治愈。

氣管插管全身麻醉，取仰臥位。

（1）經(jīng)上腹正中或旁正中切口（圖2-37）。

（2）切斷結(jié)扎胃膈腹膜的反折，并切斷上部幾支胃短動(dòng)脈使胃底游離。

（3）徹底沖洗吸出污染物，等找到食管的破口，邊緣稍加修剪整潔后，用不吸收的縫線間斷全層縫合修補(bǔ)。如破裂口在食管的前壁，可將胃底上提以胃漿膜層縫合覆蓋（圖2-38）。若撕裂在腹段食管的后壁，可用胃折疊術(shù)加強(qiáng)縫合（圖2-39～圖2-41）。

（4）在食管穿孔破口修補(bǔ)處置放軟性雙腔膠管引流，另切小口引出固定。

（1）手術(shù)切口的選擇要得當(dāng)，以利手術(shù)野的顯露，如頸段食管的損傷經(jīng)左側(cè)胸鎖乳突肌緣切口，食管中下段的損傷經(jīng)左胸后的外側(cè)切口；賁門(mén)段食管的損傷經(jīng)上腹正中切口。

（2）一般情況可采用可吸收縫線連續(xù)縫合修復(fù)，食管下段的損傷應(yīng)給予間斷縫合修復(fù)。應(yīng)注意勿遺漏小的撕裂傷，以免術(shù)后繼續(xù)出血。

（3）清除異物及污染要干凈，沖洗創(chuàng)面及胸腔，在低位置放引流物以利充分引流。

（1）胃腸減壓管減壓48～72小時(shí)，無(wú)特別情況可拔除。

（2）禁食5～7天后進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)。

（3）應(yīng)用有效的抗生素防治感染。