第七節 心臟損傷
心臟損傷（cardiac trauma）可分為非貫穿性和貫穿性損傷，前者多見于交通事故中的胸部擠壓傷或爆炸傷，后者多見于戰傷，銳器傷或醫源性損傷。
非貫穿性損傷最常見的原因來自于前方的暴力作用于前胸部，直接撞擊或使胸骨后移，將心臟擠壓于堅硬的脊柱上而造成的損傷，如汽車方向盤擠壓等。其次為減速損傷，如從高處墜落或汽車急剎車，因突然減速、扭轉而造成心臟損傷。貫通性心臟損傷多由于槍彈，尖刀等銳器傷造成。極少數為心臟造影或起搏器電極傷導致，即為醫源性損傷。
心臟貫穿傷60%～80%到醫院之前死亡，若到醫院未死亡者，搶救存活率可達80%左右。貫穿傷以右心室為多見，占50%，左心室占30%，右心房及左心房各占15%和5%。
心臟挫傷即非貫穿性損傷，輕者可無明顯癥狀，重者出現心絞痛并向肩部放射，同時伴有心悸、呼吸困難及休克等。
貫穿性的心臟損傷，由于心包填塞表現為全身冷汗、口唇發紺、呼吸急促、淺靜脈怒張、脈搏細速和奇脈、煩躁不安、血壓下降、心音遙遠等失血性休克癥狀，心臟很快出現停搏的跡象。心臟損傷時，以下兩種情況易導致漏診：①嚴重的胸部外傷時，易將注意力集中在多發性肋骨骨折，反常呼吸，血胸及氣胸等易于發現的損傷上，而忽略了最重要的心臟損傷；②與上述情況正好相反的是，胸部即胸壁彈性好的年輕傷員。
急性少量的出血即能造成嚴重的心室填塞，經X線片診斷價值不大，但可了解有無胸骨、肋骨骨折，胸透可了解心臟搏動情況。
一、心臟損傷的非手術治療
1.心臟非穿透損傷中的心肌挫傷，密切觀察，對癥處理，可與心內科協作。
2.慢性心包填塞，可行心包穿刺。操作時最好經左肋緣下，此方法僅在大量心包積液時采用，抽凈積血后，做B超檢查，做3～5次心包穿刺仍有心包積血，仍應考慮手術探查。
二、心臟損傷的修補術
【適應證】
（1）急性心包填塞伴有呼吸急促、脈搏細數、休克等表現者。
（2）心房及心室破裂者。
（3）心室間隔破裂者，應緊急準備在體外循環下進行修補。
【術前準備】
（1）如急診室無緊急手術條件，盡快送入手術室。
（2）建立2～3條靜脈通道，其中一條為高位大隱靜脈切開（大腿根部）置靜脈導管至右心房并能監測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。
（3）緊急氣管插管、供氧、備血等。
【麻醉與體位】
氣管插管全身麻醉（如神志不清的傷者，待清除心包填塞或控制出血后再給麻醉劑）。取仰臥位，左胸抬高15～30°。
【手術步驟】
（1）常采用左胸前外側切口，經第4肋間進胸，于隔神經前方縱行切開心包，擴大心包切口，清除凝血塊，顯露心臟破口，并用手指壓住在噴血的破口，根據情況進行修補。
（2）如心房破裂，用無創血管鉗或心耳鉗夾住破口，以3-0或4-0的縫線連續縫合。
（3）心室破裂者可以用以下三種方法修補。
1）術者用左手手指壓住破口，用2-0的無創縫線或7號絲線，在指尖的下方穿過全層心肌，手指下移，助手結扎縫線（圖2-25），再以同樣方法縫合結扎2～3針，直至將破口完全縫合。
圖2-25 間斷縫合心包壁破口
2）用手指壓住裂口，在裂口的兩側各縫1針牽引線，將牽引線交叉后，向相反方向拉緊，使心臟破口能對合止血，然后行間斷縫合裂口，最后將牽引線相互打結或抽出。
3）如心室的破口過大不能直接縫合者，先用手指壓迫固定裂口，迅速運用體外循環后再行修補。如采用的左前外側切口者，可在降主動脈或腹動脈插管供血，經右心室流出道或左肺動脈插入靜脈引流管，開始體外循環后用補片修補缺損的心室壁。
（4）清洗心包腔，在隔神經后方行心包開窗引流，或在心包內及心包外各放置橡皮引流管1根，另切口引出。腋中線第7、第8肋間置閉式胸腔引流。
【術中注意要點】
（1）心臟貫穿傷往往出血量大，并且出血很快，以射血為主，術者應沉著、冷靜、仔細操作，動作要敏捷、準確且不慌亂。
（2）沿心包裂口方向剪開心包，可找到心肌破口處，縫合止血。如裂口在冠狀動脈附近，應作冠狀動脈下褥式縫合，以避免結扎冠狀動脈影響心肌血運。心臟破口縫合滿意無出血后，沖洗心包腔在膈神經后下部將心包電凝后切一小口，必要時心包腔內放置橡皮引流管，以利充分引流，避免心包填塞癥狀再次出現。縫合心包切口不宜太密。
（3）如心肌破口過大，裂口處組織挫爛，不能較滿意的直接縫合者，先用手指壓迫住裂口，在有條件情況下，迅速建立體外循環后再行修補。
【術后處理】
（1）嚴密監測血流動力學指標。
（2）補充血容量及給予抗生素預防感染。
（3）保持引流管的通暢。